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Sepsis y shock septico en

Obsttrica
Dr. Manuel Adrin Acosta
Gineco-Obstetra

Estados de shock

Estados de Choque
El estado de choque es una urgencia mdica
caracterizada por una reduccin critica del
consumo de oxgeno celular como resultado
de una perfusin tisular inadecuada.
Los estados de choque ms frecuentes que
se ven en gestantes y purperas son el
choque hipovolmico (hemorragico) y el
choque sptico.

Estados de Choque
Ocurre cuando el sistema circulatorio se torna
incapaz de mantener una perfusin tisular
adecuada y de proveer de un minimo de O2.
Puede deberse a diversas causas, pero en
todos hay un colapso circulatorio que resulta
en una oxigenacin celular deficiente, y
finalmente un dao celular irreversible .
Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society
of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1991; 19:137 and 1992; 20:447

Estados de Choque
En el choque hipovolemico, el choque
cardiognico y el choque obstructivo, la
hipoperfusin es el resultado de una cada
del gasto cardiaco.
En el choque de sptico el gasto cardiaco
usualmente se mantiene elevado y la mala
oxigenacin no solo depende de la cada de
la presin arterial.
Task Force of the American College of Critical Care Medicine
Society of Critical Care ( Crit Care Med. 1999;27:639-660)

Estados de Choque
Segn la causa principal
Choque Hipovolmico
Choque Sptico
Choque Anafilctico
Choque Cardiognico
Segn el mecanismo fisiopatolgico
Choque Obstructivo
Choque Distributivo

Choque Hipovolmico
Se denomina choque hipovolmico a
la condicin mdica o quirrgica en la
cual una rpida prdida de fluidos
resulta en una falla orgnica mltiple
debida a una perfusin inadecuada.
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas
Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

Choque Hipovolmico
Principios Generales
Es un estado de colapso circulatorio debido a la
disminucin real y efectiva del volumen I.V.
Se asocia a un llenado diastlico insuficiente,
volumen sistlico bajo, cada del gasto cardiaco
y de la presin de perfusin de los rganos
vitales.
Puede deberse a la prdida de sangre, plasma u
otro lquido que afecte el espacio intravascular.

Choque Hipovolmico
Principios Generales
Las causas ms frecuentes son las hemorragias
masivas, internas o externas.
Pero el Choque hipovolmico tambin puede
resultar, de una prdida significativa de otros
lquidos diferentes a la sangre.
Entre los estados de choque, es el de mejor
pronstico, si se maneja en forma oportuna y
adecuada.
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas
Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

Choque Hemorrgico
Es una de las causas mas importantes de
muertes maternas.
Si no es corregido rpidamente conduce
hipotensin arterial, hipoperfusin tisular
hipoxia celular y muerte.
Es adems responsable de numerosas
complicaciones por isqumia.

Choque Hemorrgico
La mujer gestante experimenta cambios
fisiolgicos importantes que la preparan
para enfrentar una hemorragia.
El volumen sanguneo aumenta en 1 a 2
litros, el gasto cardiaco sube un 40-45 %,
las arterias uterinas se hacen muy
sensibles a las catecolaminas.

Choque Hemorrgico
Aunque los rganos vitales reciben un
flujo sanguneo aumentado, algunos son
muy propensos a injurias por isqumia
como: Los riones, los pulmones y la
glandula pituitaria.
El 75% de las gestantes que hacen falla
renal aguda, esta se debe a hemorragia.

Choque Hemorrgico
El embarazo ectpico roto es la causa
principal de choque hemorragico en USA.
La atona uterina y el desprendimiento
prematuro de placenta son las principales
causas en nuestro medio.
La probabilidad de choque hemorragico
es mayor en las pacientes con HIE.

Choque Hemorrgico - Causas


Antes del Parto.
Embarazo
ectpico roto.
Desprendimiento
de placenta.
Placenta previa.
Rotura uterina.

Despus del Parto.


Atona uterina.
Trauma de canal
genital.
Retensin de
restos
placentarios.
Coagulopatas.

Choque Hipovolmico
Fisiopatologa

El cuerpo humano responde a la hemorragia


aguda activando cuatro sistemas fisiolgicos
El sistema hematolgico
El sistema cardiovascular
El sistema renal y
El sistema neuroendocrino

Choque Hipovolmico
Fisiopatologa
Sistema Hematologico:

Responde activando la cascada de la coagulacin y


contrayendo los vasos sanguineos (liberacin local
de Tromboxano A2).
Las plaquetas son activadas y forman un coagulo
inestable en el lugar de sangrado.
Los vasos daados exponen colgeno el cual a su
vez activa la coagulacin, produce depositos de
fibrina y genera un coagulo estable.

Choque Hipovolmico
Fisiopatologa
Sistema Cardiovascular:

El sistema cardiovascular responde inicialmente con


taquicardia, aumento de la contractilidad miocardica
y vasoconstriccin perifrica.
Esto ocurre por liberacin de Noradrenalina y por
disminucin del tono vagal. (Baroreceptores).
Tambin hay una redistribucin del flujo sanguineo
hacia el cerebro, el corazn y los riones, alejandolo
de la piel, los msculos y el aparato digestivo.

Choque Hipovolmico
Fisiopatologa
Sistema Renal :

El sistema renal responde estimulando la secrecin


de renina, esta convierte el angiotensinogeno en
angiotensina I, que a su vez pasa a Angiotensina II.
La Angiotensina II produce constriccin de los
msculos lisos arteriolares y estimulacin la
secrecin de Aldosterona; la cual a su vez produce
reabsorcin activa de sodio y retencin de agua.

Choque Hipovolmico
Fisiopatologa
Sistema Neuroendocrino.

Este sistema responde produciendo un aumento de


la HAD circulante, debido a la cada de la Presin
arterial (baroreceptores) y la disminucin en la
concetracin de Sodio (Osmoreceptores).
La HAD indirectamente conduce a un aumento en
la resorcin de agua y sal por los tubulis distales,
los tubos colectores y el asa de Henle.

Choque Hipovolmico
Evaluacin de la Prdida

Las clases de hemorragias han sido definidas


en base al clculo del porcentaje de volumen
de sangre perdido.
Sin embargo la distincin entre estas clases
puede ser artificial un paciente
hipovolmico, con sangrado activo.

Choque Hipovolmico
Evaluacin de la Prdida

Hemorragia Clase I (Prdida del 0-15%).


Slo se manifiesta por taquicardia mnima.
Usualmente no hay cambios en la Presin
Arterial, amplitud del pulso ni en la
temperatura cutanea.
Un llenado capilar es normal.

Choque Hipovolmico
Evaluacin de la Prdida

Hemorragia Clase II (Prdida del 15-30%).


Hay taquicardia de mas de 100 / minuto
taquipnea, disminucin de la presin del
pulso, frialdad distal y leve ansiedad.
La disminucin de la presin del pulso es
resultado de los niveles de catecolaminas ,
que causan aumento de la RVS y una
elevacin en la presin diastlica.

Choque Hipovolmico
Evaluacin de la Prdida

Hemorragia Clase III (Prdida del 30-40%).


Hay taquicardia de mas de 120 / minuto
taquipnea, oliguria, disminucin de la PA
sistlica y confusin o agitacin.
Se observa frialdad distal, llenado capilar
lento y el paciente se queja de sed marcada.

Choque Hipovolmico
Evaluacin de la Prdida

Hemorragia Clase IV ( Prdida > 40%).


Hay marcada taquicardia, disminucin de
la presin sistlica y pulso filiforme.
El estado de conciencia est deprimido y
la piel plida y fra.
Ventilacin superficial y puede conducir
en pocos minutos a la muerte si no se
instala tratamiento inmediato y agresivo.

Choque Hipovolmico
Evaluacin
La HC es vital para determinar las posibles
causa y con ello dirigir mejor el manejo.
Deben buscarse los signos de hipovolemia
tales como debilidad, mareos, taquicardia,
taquipnea, frialdad distal, hipotensin
ortosttica, confusin.
Si el paciente esta conciente puede referir si
siente sed, que es un indicador preciso de
hipovolemia.

Choque Hipovolmico
Evaluacin
Las mediciones seriadas y la evaluacin
continua de los signos vitales son de la
mayor importancia.
La evaluacin clnica integral es mucho
mas importante que los dispositivos
electrnicos.
Debe valorarse la perfusin de rganos
blanco.

Choque Hipovolmico
Evaluacin
En la paciente gestante en la que se sospecha
hipovolemia se debe buscar informacin
sobre sangrado vaginal, ltima menstruacin
y signos de preeclampsia.
En las salas de urgencia a toda mujer en edad
reproductiva se le debe solicitar una prueba
de embarazo, sin importar si ella cree o no
estar gestando.

Choque Hipovolmico
Evaluacin
En la evaluacin del estado hemodinmico
la clnica es la parte fundamental, y su
importancia supera a cualquier medicin
electrnica o invasiva.
Es muy importante el registro de los signos
vitales y la evaluacin repetida e integral de
la paciente.

Choque Hipovolmico
Evaluacin
La interpretacin de las medicines fisiologicas
1. Evaluar conjuntos de parametros, los
puntos o patrones hemodinmicos
2. Dar mas valor a las tendencias que a los
valores absolutos y
3. Guiarse siempre por los hallazgos del
examen fsico y la apreciacin integral
del paciente

Patrn o punto hemodinmico

PVC = 0
PA =
120/80
FC =
72 / min
FR =
18 / min
Diuresis= 50 ml / hora

Estabilidad

PVC = 0
PA =
80/50
FC =
120 / min
FR =
24 / min
Diuresis= 15 ml / hora

Hipovolemia

Tendencia del patrn hemodinmico

08.00 140/90 74
08.20 110/80 105
08.45 95/75 115
08.55 90/70 120
09.10 85/60 128

Hipovolemia

08.00
08.20
08.45
08.55
09.10

85/60
85/60
95/75
88/60
85/50

Estabilidad

74
72
71
68
72

Choque Hipovolmico
Aspectos Clnicos
Las variables hemodinmicas y la signos clnicos.
Perfusin cerebral
Estado de Conciencia.
Perfusin Renal
Diuresis horaria.
Volumen sistlico
Amplitud del pulso.
Resistencia vascular S. Temperatura de la piel.
Precarga
Llenado venoso.

Vigilancia Hemodinmica
Con demasiada frecuencia los mdicos revisan
los nmeros de los registros de sus pacientes
sin haber puesto sus ojos, ni sus manos en los
enfermos.
To Swan or not to Swan that is the Question?. The Internet
Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 1998 Vol2 N 1

Choque Hipovolmico
Temperatura de la piel
y aspecto.
Amplitud y frecuencia
del pulso.
Estado de conciencia.
Diuresis horaria.
Compliance vascular.

Mediciones seriadas
de la PA, FC y FR.
Variaciones de la
PVC, frente a la carga
de fluidos.
Saturacin de Oxgeno
en el Pulsoximetro.
Gasometra arterial.

Choque Hipovolmico
Manejo Inicial
Siempre se debe empezar por evaluar la va
area y asegurar una buena ventilacin.
Debe abrirse por lo menos dos vas venosas
perifericas de buen calibre.
En general no es conveniente, ni util el uso
de lineas venosas centrales al inicio.
La solucin de eleccin inicial es el cloruro
de sodio, excepto las clases III y IV de la
clasificacin de hemorragias.

Choque Hipovolmico
Manejo Inicial
Despues de asegurar la ventilacin y las
lineas venosas adecuadas, deben buscarse
signos de choque hipovolmico.
Evaluar los signos vitales, la temperatura
cutanea, el estado de conciencia y el flujo
urinario.
No debe confiarse en la Presin Arterial
como el principal indicador del estado de
choque.

Manejo Del Choque Hipovolmico


Una saturacin de O2
adecuada es un
indicador confiable de
la ausencia de
congestin pulmonar.
La pulsoximetria
puede utilizarse como
guia para la reposicin
agresiva de fluidos.

Vietas Para Recordar


Son ms importantes las variaciones de
los parmetros que sus valores absolutos.
Las mediciones de la presin arterial con
manguito, pueden sub-valorar la PA.
Taquicardia inexplicable debe sugerir
hipovolemia, sobretodo post Ciruga.

SEPSIS Y GESTACIN
Epidemiologa

La incidencia de bacteremia en una


poblacin obsttrica es de 7.5 casos por
cada 1000 ingresos hospitalarios, y la
sepsis ocurre en 1 a 5 de cada 20 mujeres
con bacteremia.
Blanco J.D., Gibbs R.S., Castaeda Y.S. Bacteremia in
obstetrics: clinical course. Obstet. Gynecol. 1981. 58: 621.

SEPSIS Y GESTACIN
Epidemiologa

La sepsis sigue siendo la segunda causa de


muerte en gestantes en los Estados Unidos
Varner M.W. Maternal mortality en Iowa from 1952 to 1986.
Surg. Gynecol. Obstet. 1989. 168: 553

Es responsable del 7.6% de las muertes


maternas en los Estados Unidos.
Simpson K.R. Sepsis during pregnancy. J. Obstet. Gynecol.
Neonatal Nurs. 1995. Jul-Aug; 24(6): 550

SEPSIS Y GESTACIN
Epidemiologa

En el Per las infecciones puerperales


(19.4%) y el Aborto sptico (16.3%) son
la la 3ra y la 4ta causa de muerte materna
en los hospitales.
Tavara L., et al. Estado actual de la mortalidad materna en los
hospitales del Per. Ginecol. Obstet. 1999. 45:

SEPSIS Y GESTACIN
Epidemiologa

El 70% de las muertes de madres


gestantes, debidas a infecciones,
son evitables.
Varner M.W. Maternal mortality in Iowa from 1952 to 1986.
Surg. Gynecol. Obstet. 1989. 168: 553.

SEPSIS Y GESTACIN
Epidemiologa

El 5 a 10% de las gestantes con pielonefritis


anteparto, ruptura prolongada de membranas,
aborto incompleto, coroanmionitis, endometritis
post parto y tromboflebitis plvica pueden
desarrollar bacteremia.
Bryan C.S., Reyndds K.L.,Moore L.E. Bacteremia in Obstetric
and Gynecol. Obstet.Gynecol. 1984. 61: 155.

SEPSIS Y GESTACIN
Epidemiologa

Las gestantes con mayor riesgo potencial son las


pacientes desnutridas, las no controladas y las
que padecen enfermedades crnicas como la
diabetes y la tuberculosis.
Adems las sometidas a instrumentacin o
manipulacin de la va genito-urinaria con fines
teraputicos o por maniobras abortivas.
Lee W., Clark S.L., Cotton D.B., et al. Septic shock during
pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. 159: 410.

Spsis y Gestacin
Metas Teraputicas
Antibioticoterapia efectiva contra Gram (-) y
Anaerobios.
Estabilizacin hemodinmica y respiratoria.
Drenaje de Colecciones y remocin de tejidos
necrticos.
Medidas de soporte para las disfunciones
asociadas.
Soporte Nutricional y metablico.
J. Morales C.

Spsis y Gestacin
Metas Teraputicas
La estabilizacin hemodinmica requiere de
gran cantidad de fludos sobretodo si son
cristaloides. 5 a 6 litros en las primeras horas.
Debe recordarse el estado de hipervolemia
relativa que ocurre en el tercer trimestre.
Con frecuencia se requiere un uso precoz de
inotrpicos.
J. Morales C.

El diagnostico
oportuno de la
Instituto
Sepsis y el Shock
Especializado
Sptico,
permite
disminuir la
Materno

Perinatal
materna y aleja
dao
irreversible.