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Evaluación Económica de la

inclusión del VIH-SIDA en la


Seguridad Social

Jefrey Lizardo, Consultor


Presentado para la Coalición ONG-SIDA
OBJETIVOS
• Actualizar a Agosto del 2004 el costo de
tratamiento de las personas con VIH-SIDA .

• Presentar nuevos escenarios de personas a


tratar para el período 2005-2010 a partir de los
nuevos datos de la encuesta ENDESA’2002.

• Actualizar el análisis de las implicaciones de la


inclusión del tratamiento de las personas con
VIH-SIDA en el costo total del Plan Básico de
Salud.
Metodología
Se construye a partir de los informes
elaborados previamente por el autor y
Tirsis Quezada para la Coalición.
• Revisión de la literatura sobre la
experiencia internacional.
• Datos Encuesta Demográfica y de Salud
(ENDESA’2002).
• Consultas a expertos.
El VIH en la República Dominicana
La cobertura de ARVs es muy baja
América Latina: Cobertura ARVs a Diciembre 2004

Uruguay 100%
Panama 100%
Cuba 100%
Chile 100%
Argentina 90%
Brasil 86%
México 74%
Costa Rica 68%
Barbados 64%
Venezuela 51%
Colombia 47%
Belize 39%
Ecuador 34%
El Salv ador 32%
Guatemala 30%
Honduras 30%
Guy ana 28%
Suriname 25%
Boliv ia 19%
Peru 18%
Jamaica 18%
Trinidad y Tobago 16%
Haiti 8%
República Dominicana 7%
Nicaragua 4%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%Fuente:


100%WHO
(2004): 3 by 5
Progress Report
El VIH-SIDA visto desde la nueva
seguridad social
Elementos a favor y en contra de la inclusión del VIH-SIDA en la Seguridad Social según la Ley 87-01
Artículos Ley 87-01 A favor En contra

Todas las personas sin distinción, tendrán derecho a una La garantía de la atención
protección suficiente que les garantice el disfrute integral de las personas
de la vida y el ejercicio adecuado de sus facultades con VIH-SIDA
y de su capacidad productiva (art. 3)

La Seguridad Social se desarrolla en forma progresiva y La protección social de toda la Posibilidad de que las metas se pospongan
constante con el objeto de amparar a toda la población está permanentemente.
población, mediante la prestación de servicios de garantizada aunque sea de
calidad, oportunos y satisfactorios (art. 3) manera gradual.

El principio de equilibrio financiero está basado en la El tratamiento integral a las Los costos son más evidentes y visibles que
correspondencia entre las prestaciones garantizadas personas con VIH-SIDA los beneficios. Se puede posponer
y el monto del financiamiento, a fin de asegurar la es menos costoso que los permanentemente el tratamiento
sostenibilidad del Sistema Dominicano de beneficios que ello integral bajo el argumento de altos
Seguridad Social (art. 3) implica. costos y la necesidad de equilibrio
financiero.
Artículos Ley 87-01 A favor En contra

El SFS tiene como finalidad la protección integral de la La garantía a los grupos sociales Tiene que velar por el equilibrio financiero
salud física y mental del afiliado y su familia, su cobertura más vulnerables como las mediante la racionalización del costo de las
es universal, sin exclusión por edad, sexo, condición personas con VIH-SIDA. prestaciones. El tratamiento VIH-SIDA puede
social, laboral o territorial y debe garantizar el acceso desbordar los costos si solo se analiza por el
regular de los grupos sociales más vulnerables (art. 118) lado de los costos del tratamiento y no se toma
en cuenta el costo del tratamiento de las
enfermedades oportunistas

El Sistema Dominicano de Seguridad Social garantizará, La protección social de toda la Posibilidad de que las metas se pospongan
en forma gradual y progresiva, a toda la población población está garantizada permanentemente.
dominicana un plan básico de salud de carácter integral aunque sea de manera gradual.
(art. 129)

El plan básico de salud incluye la atención y tratamientos La atención integral de las Bajo los argumentos de gradualidad y costos,
complejos por referimiento desde la atención primaria, personas con VIH-SIDA está el tratamiento puede ser excluido.
asistencia ambulatoria por médicos especialistas, incluida en el PBS que establece
hospitalización, medicamentos y asistencia quirúrgica la ley
según el listado de prestaciones que determine el CNSS
(art. 129)

El Consejo Nacional de Seguridad Social aprobará un Posibilidad de presión para Bajo los argumentos de gradualidad y costos,
catálogo detallado con los servicios que cubre el plan visibilizar los costos y el tratamiento puede ser excluido.
básico de salud (párrafo II, art. 129) beneficios del tratamiento
integral de las personas con
VIH-SIDA
Artículos Ley 87-01 A favor En contra

Se establece un salario cotizable máximo equivalente a 10 Posibilidad de aumentar el Representa un freno de recursos para la
salarios mínimos nacionales. El Consejo Nacional de salario cotizable para el seguridad social, evitando así la inclusión del
Seguridad Social ordenará los estudios necesarios para tratamiento de enfermedades tratamiento de enfermedades complejas.
ajustar en los casos que fuere necesario el límite del salario complejas como el VIH-SIDA
cotizable a las realidades socioeconómicas y para
contribuir al equilibrio financiero del sistema. (art.143)

Las ARSs deberán contar con un seguro de garantía contra Reconocimiento necesidad de Esto podría ser un factor de exclusión de las
contingencias extraordinarias de salud (art. 150) tratar las enfermedades más personas con VIH-SIDA por parte de las ARS.
complejas.

El pago per cápita para los servicios de salud será revisado Importante porque da espacio Puede convertirse en un factor de exclusión.
anualmente en forma ordinaria y semestralmente en casos permanente para visibilizar los
extraordinarios. El Consejo podrá establecer tarifas costos – beneficios del
diferenciadas en función del riesgo individual de los tratamiento integral de las
beneficiarios. (art. 169) personas con VIH-SIDA.
El Seguro Familiar de Salud tres años
después: el caso del VIH-SIDA
• Se mantiene estancado el proceso de implementación de la seguridad
social en salud, en particular, en el régimen contributivo.
• Se ha pospuesto 7 veces y ahora no se tiene fecha, pero las
autoridades están trabajando para que se implemente a partir de
finales del año 2005 (Octubre).
• En el subsidiado ha comenzado en papeles, con pocos resultados
hasta ahora.
• El costo del PBS no ha sido consensuado y algunos reglamentos sin
aprobar.
• La crisis económica ha empeorado la situación por el incremento de los
precios y la devaluación.
• La SISALRIL está proponiendo el recorte del PBS para excluir las
atenciones de 3er nivel en el régimen contributivo por lo que alejaría
aún más las posibilidades de incluir el tratamiento del VIH-SIDA
• Sin embargo, las autoridades a través del DIGECITSS han iniciado la
entrega de ARVs a unos 800 pacientes, con el apoyo de COPRESIDA
y donaciones recibidas de Gobiernos como el de Brasil.
En el período Enero-Octubre del 2005
se presenta una gran oportunidad
para los actores involucrados en el
tema del VIH-SIDA para visibilizar las
ventajas de la inclusión del VIH-SIDA
en el PBS y buscar alternativas
viables tomando en cuenta la
gradualidad y el equilibrio financiero
que establece la ley.
¿Todavía es justificable la inclusión
del VIH en la Seguridad Social?
Ventajas

Más
Reducción
Reducción recursos
Impulso de la Abarata-
neta del internacio-
esfuerzos morbilidad miento de
gasto nales
prevención y la los ARVs
en salud disponibles
mortalidad
para ARVs

Impacto
positivo
en la
productividad
y el PIB
A.- Prevención y tratamiento

• Reconocimiento de que tratamiento


integral de la enfermedad impulsa
actividades de prevención.
• El tratamiento con antirretrovirales
produce externalidades positivas en los
sistemas nacionales de salud.
“Una prevención efectiva requiere mucho más
que recursos suficientes para ofrecer
información y servicios. También requiere de
un ambiente que incentive a la gente
internalizar los comportamientos riesgosos y
adoptar un verdadero cambio de
comportamiento. Esto permitirá que la gente
utilice efectivamente los servicios de prueba
diagnóstica y consejería sin miedo al estigma
o a la discriminación”[1]
[1]
Salomon, J., Hogan, D., Stover, J., Stanecki, K., Walker, N., Ghys, P., Schwartlander, B. (2005). Integrating HIV Prevention and Treatment:
From Slogans to Impact. PLOS Medicine. Vol. 2, No. 1. (http://medicine.plosjournal.org)
[2]
IBIDEM
“Asíconcluye un reciente estudio realizado para
Subsahara Africa[2] en la que los autores demuestran
con un modelo de simulación que la prevalencia de la
enfermedad y la mortalidad disminuyen
sustancialmente con prevención y tratamiento de la
enfermedad.

Los autores argumentan que “la gente tiene pocas


excusas para hacerse la prueba de VIH cuando un
resultado positivo trae consecuencias negativas,
mientras que el tratamiento universal provee un
mejor incentivo para que la gente aprenda acerca
de su estatus”
[1]
Salomon, J., Hogan, D., Stover, J., Stanecki, K., Walker, N., Ghys, P., Schwartlander, B. (2005). Integrating HIV Prevention and Treatment:
From Slogans to Impact. PLOS Medicine. Vol. 2, No. 1. (http://medicine.plosjournal.org)
[2]
IBIDEM
B.- Tratamiento e impacto en la
morbilidad y mortalidad

• La morbilidad (enfermedades
oportunistas) asociadas al VIH-SIDA es
alta.
• Las enfermedades transmisibles y las
muertes asociadas a las mismas
aumentan en el grupo de edad de 15-49
años, en particular, por el VIH-SIDA y la
tuberculosis.
Las posibilidades de desarrollo
de enfermedades oportunistas:
% pacientes que desarrollan
Enfermedades Oportunistas enfermedad
1) Tuberculosis 40%
2) Diarrea Crónica* 60%
3) Toxoplamosis Cerebral* 20%
4) Pneumonía 20%
5) Síndrome de Desgaste 15%
6) CMV 10%
7) Candidiasis* 100%
9) Otros trastornos neurológicos 5%
Fuente: Consultas a Expertos (Lizardo y Quezada, 2002)
Las enfermedades transmisibles representan la
segunda causa de muerte en los adultos
REPUBLICA DOMINICANA
Cambios en la mortalidad proporcional en 15-49 años, 1986-2000
Todas las demas
100%
enfermedades

17.37 14.31
90% 23.27 Ciertas afecciones
25.33 26.46
8.15 originadas en el
80% 10.19 periodo perinatal
% acumulado de muertes

70% 9.43 9.18 11.32 Neoplasias


9.75
15.55 (Tumores)
60% 19.66 17.41 22.11
19.61
50% Enfermedades del
20.69
13.39 11.80 sistema circulatorio
40% 10.49
30% Enfermedades
44.13 Transmisibles
20% 36.28 36.21
34.26 33.69
10% Causas externas
0%
1986 1990 1994 1998 2000

año
Peña, 2004
El VIH-SIDA está entre las primeras
causas de muerte en los hombres
Mortalidad por principales causas, Lista 667 OPS, Republica Dominicana, 1999

Tasas por 100,000 hombres

Enfermedades isquemicas del corazon 40.5

Enfermedades cerebrovasculares 33.1

Accidentes de transporte terrestre 29.7


Eventos de intencion no determinada 18.7

Enfermedad por VIH (SIDA) 16.5

Tumor Maligno de la prostata 13.9

Agresiones (homicidios) 13.7


HOMBRES
Diabetes mellitus 13.0

Enfermedad hipertensiva 12.6

Cirrosis y ciertas otras enf. cronicas del higado 12.1

Resto de las enfermedades 10.8


Infecciones respiratorias agudas 10.8

Insuficiencia cardiaca 9.9

Trastornos respiratorios espec. del periodo perinatal 8.9

Resto de enfermedades del sistema respiratorio 7.5

Peña, 2004
El éxito de la terapia ARVs es reconocida a
nivel internacional

Fuente: WHO (2004): 3 by 5


Progress Report
Fuente: WHO (2004): 3 by 5
Progress Report
C.- Efectos en el gasto neto en
salud
• El gasto adicional por el tratamiento de las
enfermedades oportunistas al sistema de salud
es alto (podría alcanzar el 10-15% del gasto total
en atención a las personas).
• Esto sin contar el costo indirecto por la pérdida
de años de vidas productivas en la:
– Productividad nacional y por consiguiente en el
PIB.
– Pérdida de recursos por parte del Estado
(menos ingresos por pago de impuestos)
Las pérdidas estimadas son mayores que el
costo del tratamiento de los pacientes con VIH+

Costo total tratamiento enfermedades oportunistas vs


tratamiento enfermedad con ARVs (Precios 2002)

RD$45,000.00 RD$42,362.77
RD$39,970.00
RD$40,000.00

RD$35,000.00

RD$30,000.00
RD$25,977.81
RD$25,000.00

RD$20,000.00
RD$16,384.96
RD$15,000.00

RD$10,000.00

RD$5,000.00

RD$0.00
Costo total promedio x paciente Costos indirectos Total Pérdidas por ausencia de Costo total tratamiento (precios
no tratado en enfermedades tratamiento mercado)
oportunistas

Lizardo y Quezada, 2004


Los beneficios del tratamiento,
además, de crear sinergia con las
actividades de prevención,
disminuyen los gastos de salud
asociados a las enfermedades
oportunistas y reducen
significativamente el impacto en
la sociedad en su conjunto.
D.- Proceso de abaratamiento de
los precios de los ARVs
• Negociaciones regionales con grandes
farmacéuticas para reducir precios (Caso
CARICOM).
• Empuje internacional de los
medicamentos genéricos y mayor control
de calidad de parte de la OMS.
• Reconocimiento OMC de necesidad de
genéricos en caso de epidemias.
Sin embargo, el proceso de movilización nacional es
nulo con poco efecto en el costo de los medicamentos y
las pruebas diagnósticas. Los precios en dólares siguen
aumentando en el mercado local.
Costo AVRs y análisis laboratorio 2002 y 2004 (en US$)

160.0
145.1
136.4
140.0

120.0
102.5
94.2
100.0 85.4 84.8
79.7 2002
80.0 70.2 68.3
68.3 2004
60.0

40.0

20.0

0.0
*Dunox *Indinavir *Stavudine *CD4 (unitario) *Carga viral
(mensual) (mensual) (mensual) (unitario)
D-CAFTA y VIH-SIDA
• Representa un ADPIC PLUS PLUS.
• Alarga la vigencia de las patentes.
• Reconocimiento de las patentes a partir de la comercialización
en el país.
• Esto indudablemente afectará las posibilidades de producción
e importación de medicamentos genéricos para el tratamiento
del VIH-SIDA en el país.

El país tendrá que iniciar una campaña intensa de


movilización social para que el acuerdo impida el
acceso de medicamentos genéricos de bajo costo y
de calidad para el tratamiento de enfermedades que
peligran la salud colectiva como el VIH-SIDA y otras
enfermedades.
Para el caso dominicano, la reducción
de los precios de los ARVs es vital para
la sostenibilidad de un programa
integral de atención a las personas con
VIH y SIDA. Pero esto será posible
solamente con un proceso permanente
de movilización nacional e
internacional con el necesario apoyo
político.
E.- Más recursos internacionales
para ARVs
• Esfuerzo internacional de más recursos a
través del Fondo Global.
• Interés de los organismos multilaterales
en financiar la compra de ARVs.
• Reconocimiento externalidades positivas y
reducción morbilidad y mortalidad del
tratamiento con ARVs.
Parecería ser que el país ha sido exitoso
en la movilización de recursos
internacionales para el VIH-SIDA, no
tanto de recursos nacionales; sin
embargo, el gran desafío es que esos
recursos lleguen efectivamente a los
pacientes como parte de una estrategia
integral de atención.
Nuevos escenarios de costos:
Proyección de número de casos
Nuevos escenarios de costos:
Casos a tratar
Se presentan tres escenarios de número de personas con VIH+ a tratar. La
propuesta es alcanzar al 50% de los casos con VIH+ al 2010, tomando como
ejemplo la experiencia Brasileña con su política de universalización del
tratamiento.
Nuevos escenarios de costos:
Casos a tratar

Cuadro 5: Por
Costo estimado del tratamiento percápita
anual a Octubre 2004

Cost
Costo estimado del tratamiento percápita anual a
Octubre 2004: distribución porcentual por componente

Distribu
Costo estimado del tratamiento percápita
anual a Octubre 2004: diferentes escenarios
de reducción de costos
Estimación de costo de tratamiento
bajo el escenario 2
En el año 2005 se tratan el 5% de las personas con VIH+ y se
alcanza el 50% en el año 2010
El Plan Básico de Salud y el VIH-
SIDA
• No se incluyen medicamentos, laboratorio
ni consejería.
• Incluye atenciones de alto costo que
implican un alto gasto en salud.
• Ultima versión tiene un costo de
RD$4,514.65 percápita anual
Ultima versión del PBS

1 Prevención y Pr
2 Atención ambul
Atenciones de alto costo incluidas
en el PBS

Costo de atención
Impacto del VIH-SIDA en el costo
del Plan Básico de Salud

1 Prevención y Promo
El impacto de la inclusión del tratamiento del
VIH-SIDA en el PBS no es alto

Impacto

10.0%
El impacto de la inclusión del VIH-SIDA en el
PBS no es tan alto como se cree, aunque
sistemáticamente, en la medida en que se
incluyan más personas infectadas para el
tratamiento integral, el costo iría aumentando.
Pero, al igual que la experiencia Brasileña, se
puede ir desmontando los costos en la
medida en que los precios de los
antirretrovirales disminuyan. Las razones
económicas para la no inclusión del VIH-SIDA
en el plan básico de salud son débiles.
Cuatro ejes esenciales de la estrategia de los
actores que trabajan con VIH-SIDA

• Primer eje: Inclusión del tema del VIH-SIDA


en la seguridad social y mayor presencia en
los organismos CNSS.
– Tema ha sido excluido tácitamente de la
Seguridad Social y dejado a COPRESIDA. Por lo
tanto, hay que rescatar el tema y ubicarlo de
nuevo en la seguridad social.
– Mejor conocimiento de los actores de la
Coalición de cómo funciona la Seguridad Social
para definir estrategia de incidencia.
Cont.
• Segundo eje: Mayor visibilización de los
costos del no tratamiento del VIH-SIDA
entre los actores más influyentes de la
seguridad social y en la sociedad en su
conjunto.
• Tercer eje: Mayor movilización en torno a
la reducción de los costos de los
medicamentos antirretrovirales.
• Cuarto eje: La búsqueda de alternativas
viables para la inclusión del VIH-SIDA en
la seguridad social.
Una alternativa es que el Estado vaya
asumiendo con financiamiento público el costo
del tratamiento de las personas con VIH-SIDA
•COPRESIDA como instancia de movilización de recursos internacionales
provea los fondos del tratamiento y de manera gradual irlo asumiendo el
Estado.
PRESUPUESTO
AÑOS COPRESIDA NACIONAL
2004 800 0
2005 2,000 879
2006 4,500 3,764
2007 8,000 5,915
2008 10,000 9,845
2009 12,500 13,562
2010 15,000 17,577