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TUNERCULO

SIS INFANTIL

Definicin
La tuberculosis (TBC) es una
enfermedad
infectocontagiosa producida
por
el
Mycobacterium
Tuberculosis, bacilo cido
alcohol
resistente
de
crecimiento lento.
En los nios generalmente es
resultado de una infeccin
recientemente adquirida.
Puede detectarse precozmente
como infeccin o en su
evolucin
a
enfermedad
activa.

Epidemiologia
Aunque se desconoce su magnitud, se calcula que la
tuberculosis infantil representa aproximadamente un 6% de
todos los nuevos casos y se concentra mayoritariamente
en pases con alta carga de morbilidad.
Entre los muchos factores que hacen difcil estimar la carga
de tuberculosis en la poblacin infantil, cabe citar los
siguientes:

-La dificultad de establecer un diagnstico definitivo;


-La presencia de enfermedad extrapulmonar (lo que hace
necesario consultar a un especialista);
-Su escasa prioridad en materia de salud pblica (la tuberculosis
infantil raramente es bacilfera);
-La inexistencia de vnculos entre los pediatras del sector privado

Etiopatogenia
El agente causal ms importante de la tuberculosis es el M.
tuberculosis, perteneciente al gnero Mycobacterium, del
cual hacen parte M. bovis, M. africanum y M. microti, entre
otros.
El Mycobacterium tuberculosis es:
-Un bacilo aerobio estricto, inmvil
-Resistente al fro y a la congelacin, y sensible a los rayos
ultravioleta;
-Posee una pared celular constituida por lpidos en un 20
al 60%, lo cual impide que se decolore con cido y alcohol,
y tie de color magenta con la tincin de Ziehl-Neelsen.
-Es de crecimiento lento (14 a 24 horas para su divisin) y
el medio de cultivo ms utilizado para su aislamiento es el de

ingestin
El bacilo se
puede adquirir
por diferentes
vas:

inoculacin o contaminacin

la ms frecuente, por inhalacin de las gotas de sali

Los nios se infectan por contacto directo con un adulto o


adolescente, generalmente de su familia cercana (padres, abuelos o
hermanos mayores) o de su entorno (escuela, guardera o cuidador), y se
convierten en centinelas de su comunidad, ya que, si se presenta un caso
entre ellos, indica transmisin reciente del bacilo por un adulto infectado
Los menores de 10 aos se
consideran no bacilferos, pues
carecen de suficiente fuerza para
toser, por lo que no pueden propagar
la enfermedad.

El menor en contacto
cercano con un caso
fuente puede inhalar
las
partculas
y
solamente las de menos
de
5
m
logran
penetrar
hasta
el
alvolo en donde:
macrfago
alveolar y la
clula
dendrtica
se
encargan
de
fagocitar
el
bacilo y:
Mycobacteriu
m

Macrfago alveolar

producir un aumento en la
respuesta
inflamatoria,
con
atraccin de otras clulas, como
monocitos,
linfocitos
y
Adems, hay produccin de
macrfagos
interleucina 12 (IL-12),
citocinas y quimiocinas.

Macrfago

Macrfag
o

Monocito

Monocito

Las clulas dendrticas son las encargadas de presentar el


antgeno a los linfocitos y, para ello, migran a los ganglios
linfticos regionales.
Los linfocitos CD4 son los encargados de desarrollar la
inmunidad especfica y producir citocinas, como IL-2, IFNg
(interfern gamma) y FNT a(factor de necrosis tumoral alfa), que
desencadenan la activacin del macrfago, una vez que se
le presenta el antgeno. El IFg se encarga de la activacin de
los macrfagos y, por lo tanto, de la proteccin contra la
tuberculosis.

Cuando los linfocitos CD4 se


encuentran disminuidos, como en la
infeccin por VIH, se aumenta la

clulas T CD8+

tambin juegan un papel en


la
activacin
del
macrfago, as como en la
produccin
del
granuloma, junto con el
IFNg y el FNTa.

desempean un papel junto con


las clulas asesinas naturales
(natural killer NK) y las clulas
gamma-delta (gd) en la
destruccin intracelular y
extracelular de la micobacteria

Sin embargo, en los nios menores


de un ao se encuentran
disminuidos.

Despus de la fagocitosis del bacilo, se pueden presentar cuatro


situaciones.
Primera

Segunda

cuando
el
foco
se
genera
el
neumnico
granuloma,
(neumonitis)
se
caracterizado por
disemina por los
la presencia de
vasos
linfticos
clulas
(linfangitis) hasta
inflamatorias
los
ganglios
(monocitos,
regionales
macrfagos, clulas
(adenomegalias) y
gigantes
y
producen
el
neutrfilos)
que
complejo
encapsulan
al
primario
bacilo y lo llevan
el bacilo se disemina sin control por
a la forma silente
el sistema inmunitario y produce
(forma latente).
siembras en diferentes rganos
(meninges, pulmn, rin y hueso).

puede
haber
destruccin
del
bacilo
por
reconocimiento del
sistema inmunitario,
que usualmente no
se presenta en la
poblacin
peditrica

Cuarta

Tercera

Despus de una infeccin primaria por M. tuberculosis, el


riesgo de que progrese a enfermedad depende de la edad
y del compromiso del sistema inmunitario.
El nio
menor de
un ao

tiene el 40% de posibilidades de diseminar la


enfermedad
10 al 20% de desarrollar tuberculosis
menngea

5% de probabilidades de diseminarla
Mayor de cinco aos
0,5% de desarrollar tuberculosis menngea.
Estas diferencias reflejan la incapacidad del
sistema inmunitario de desarrollar una
respuesta protectora, puesto que:
nmero de macrfagos alveolares es limitado,
durante los
y sus funciones de fagocitosis y reclutamiento
primeros aos
celular son deficientes.
de vida
Las clulas dendrticas se encuentran
hasta los dos aos
disminuidas en la circulacin sangunea
de edad
y su capacidad de presentacin
antignica es reducida

Por el contrario
CD4 estn aumentados en los nios,
pero no confieren la misma proteccin
que en los adultos
La liberacin del IFNg y de otras citocinas,
como el FNTa, est relacionada con la
edad y es ms baja en los nios menores
de cinco aos.
Por esta razn, los nios hacen
progresin rpida de la
enfermedad, con diseminacin
linftica o hematgena y con
siembras extrapulmonares ms
frecuentes que en los adultos.

Examen clnico
Los
pacientes
infectado
s no
enfermos
La
mayora
de los
nios
enfermos

no presentan alteraciones
clnicas (examen fsico y
laboratorio normal).
presentan TBC de localizacin pulmonar con
sntomas respiratorios que dependen de la
extensin
lesional
o
pueden
hallarse
asintomticos y el diagnstico se sospecha
por la nocin epidemiolgica de contacto
con adulto bacilfero y se confirma mediante
exmenes complementarios

Algunos pueden presentarse con signos de hiperergia que


obligan a pensar en TBC como el eritema nudoso o la
queratoconjuntivitis flictenular.

Lactantes y nios pequeos


tienen
mayor
probabilidad
de
presentar sntomas, estos pueden
ser generales como: inapetencia,
descenso o falta de progreso de
peso,
decaimiento,
astenia,
o
sndrome febril de cualquier tipo
o
respiratorios,
como:
tos,
sibilancias,
neumona
uni
o
multifocal
sin
respuesta
al
tratamiento antibitico.
Puede
acompaarse
de
compromiso pleural, atelectasia
o dificultad respiratoria por
compresin bronquial de los ganglios
mediastinales. Otros casos se
pueden presentar directamente con
signos
de
localizacin
extrapulmonar
como
adenitis
perifrica o meningoencefalitis.

Nios ms grandes y adolescent


pueden
presentar
formas
primarias como la descripta
o
TBC
pulmonar
extraprimaria, similar a la
del adulto, con el clsico
sndrome de impregnacin
bacilar: tos, astenia, anorexia,
sudoracin nocturna, prdida
de
peso
y
fiebre;
con
semiologa
de
bronconeumona
o
cavitacin
pulmonar,
en
ocasiones acompaada de
hemptisis.
Suelen tener baciloscopas de
esputo
positivas.
Sin
embargo algunos pacientes
llegan a la consulta con escasa
sintomatologa, como tos

rocedimientos diagnsticos
El diagnstico se efectuar teniendo en cuenta los siguientes criterios,
siendo responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento
de salud.

Criterio Epidemiolgico:

En todo paciente peditrico en el que se investigue Tuberculosis se debe


determinar la presencia del antecedente epidemiolgico; es decir
determinar la presencia de contactos con TBP FP, sobre todo en
los 2 aos previos.
El contacto intradomiciliario, que convive con el nio en estudio
es fundamental.
Tambin debe considerarse al contacto extradomiciliario (visitas
frecuentes al domicilio, centro laboral, centro de estudios,
vecinos) que tengan contacto habitual con el nio en estudio.
Determinada la presencia del contacto tambin debera sealarse la
condicin del mismo (en tratamiento, fracaso, abandono,
fallecido, curado) o si es portador de TB MDR.

Criterio Clnico:
En el nio la tos prolongada no es el nico sntoma de
enfermedad tuberculosa, presentando muchas veces
sntomas inespecficos como: disminucin de apetito,
prdida de peso, fiebre, decaimiento y sudoracin
nocturna.
Debido al alto riesgo que conlleva una infeccin
menngea, se deber interrogar sobre irritabilidad,
somnolencia y cambio de conducta.
Siendo el compromiso ganglionar, una manifestacin
frecuente en nios, no deber olvidarse la bsqueda
de adenopatas.
Adems se considerar a las diarreas y distensin
abdominal inexplicable, hematuria y deformidades en la
columna vertebral como signos de probable
tuberculosis.

riterio Inmunolgico:
Derivado Protenico Purificado (PPD)
Es
una
sustancia
biolgica que permite
detectar
infeccin
tuberculosa, y debe ser
conservado
en
envase
oscuro a la temperatura de
+2 a +8C.
Luego se deber inyectar
0,10 ml de PPD por va
intradrmica,
produciendo una ppula
cutnea de 5 6 mm de
dimetro.
El
resultado
deber
informarse en mm. Una
induracin mayor de 10
mm. obliga a buscar
enfermedad tuberculosa

La aplicacin del PPD se realiza en un


rea de la piel en la unin de los
tercios medio y superior de la
cara
dorsal
del
antebrazo
izquierdo. La dosis exacta que
deber administrarse es de 0,10 ml
La lectura del PPD se deber
realizar despus de 48 72 horas
de aplicado. Al producirse la
reaccin se observar un rea de
enrojecimiento (eritema) y un
rea de induracin (ppula) de la
piel. Luego se procede a medir el
dimetro
de la induracin.
El mdico tratante
interpretar el
resultado, de acuerdo a las
caractersticas clnicas,
epidemiolgicas y nutricionales
del nio.

Criterio Radiolgico:
La radiografa permite evidenciar la presencia, extensin y
localizacin de la lesin pulmonar en un paciente con
sospecha de tuberculosis

El criterio radiolgico es importante en los casos de TB


miliar y complejo primario.
Las formas clnicas de tuberculosis extra-pulmonar
pueden cursar con radiografa de trax normal.
Papel de la TAC de
Trax
Se reporta mejor sensibilidad para detectar adenopata
Puede ser muy sensible
-Importancia clnica no es clara
No se recomienda como rutina para nios/adolescentes con
Rx Trax normal
Potencialmente til en pacientes con RxT sospechosa,
especialmente si estn sintomticos

Lactante 23 meses Nio de


5 aos

Consolidacin lobar superior incluida


lngula

Afectacin parenquimatosa hiliar


izquierda.

Nia 6 aos

Consolidacin lobar superior izquierda

Criterio Bacteriolgico:
La tuberculosis en los nios generalmente es
paucibacilar y la positividad de la baciloscopa es
infrecuente, an as se deben hacer todos los esfuerzos
necesarios, evitando los procedimientos invasivos, para
obtener las muestras que permitan realizar la bsqueda del
Mycobacterium tuberculosis,a travs de la baciloscopa y
cultivo.
Ante la sospecha de tuberculosis congnita (madre con
tuberculosis miliar durante el parto) enviar el lquido
amnitico, placenta y aspirado gstrico obtenido
-3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana,
inmediatamente despus del nacimiento al laboratorio
en das distintos.
para baciloscopa directa y cultivo, adems una muestra
de detectar
placenta
al Servicio
de Patologa.
Para
al bacilo
en las tinciones
se estima que son necesarios 5000
a 10000 bacilos/ml

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan 3 esputos (95%


forma cavitarias)

OLECTA DE ESPECIMEN
ul es la mejor prueba en nios?
Para nios pequeos (< 5 aos)
-Aspirado gstrico*
-Tomar la muestra con un tubo NG antes de levantarse y antes
de comer
Para nios mas grandes
productiva
-Expectoracin inducida*

que

no

tienen

una

tos

Para nios mayores y adolescentes con tos productiva


-Expectoracin espontanea
Cultivo de liquido pleural, LCR, orina, otros fluidos
corporales y biopsia de especimenes

Criterios de Stegen y
Toledo
CRITERIO

VALOR

Hallazgo del Bacilo de


Koch

Granuloma especfico

PPD positivo

Antecedentes
TB

contacto

Cuadro clnico sugestivo

sugestiva
Si Radiografa
la sumatoria de
los puntajes obtenidos por los2criterios es:
Hasta 2 puntos: No es TB.
De 3 a 4 puntos: Dx posible, amerita mejor evaluacin
De 5 a 6 puntos: Dx factible, iniciar Tx.
De 7 a ms puntos: Dx de certeza, iniciar Tx.
Sirven de gua para el diagnstico de la tuberculosis infantil,
debiendo tener en cuenta que en los nios muy pequeos es difcil

ETODOS DE CULTIVO CONVENCIONALES


(LENTOS)
Lowenstein Jensen y Ogawa
Deteccin (24 das)
Susceptibilidad a drogas (60-90 das)
Barato pero lento haciendo que el paciente propague la
enfermedad

agnsticos diferenciales
El diagnstico diferencial de TBC pulmonar en el nio
se
debe
efectuar
con
otras
afecciones
neumonolgicas que tienen similitud radiolgica y/o
clnica con la enfermedad: neumonas producidas por
bacterias
o
virus
(Neumococo,
Estafilococo,
Adenovirus,etc.), abscesos pulmonares, pleuresas
serofibrinosas o supuradas producidas por otros
agentes,
micosis
pulmonares
(especialmente
histoplasmosis), malformaciones congnitas (quiste
broncognico, secuestro pulmonar), enfermedades
tumorales mediastnicas (Linfoma de Hodgkin,
linfosarcoma), Fibrosis qustica, Sndrome de Leffler,
grandes
bronquiectasias,
Sarcoidosis,
Mycobacteriosis atpicas.

rmas clnicas de presentacin


Un nio puede llegar a la consulta sano, aparentemente sano o enfermo,
con antecedente de contacto con un enfermo de TBC o sospechoso de
serlo. En otros casos se desconoce la fuente contagiante pero el nio
presenta sintomatologa que sugiere un posible origen TBC.
Infectado (no enfermo): tambin llamada primoinfeccin tuberculosa,
presenta PPD positiva viraje tuberculnico ndulo precoz (aparicin del
ndulo antes de cumplirse 2 semanas de la vacunacin con BCG en un
nio no vacunado previamente). No presenta anormalidades clnicas, ni
radiolgicas.
TBC primaria oculta: PPD positiva, asintomtico, radiografa de trax
con imgenes del complejo primario bipolar decapitado (forma
ganglionar mediastinal). Puede observarse eritrosedimentacin
discretamente acelerada, pero los dems exmenes complementarios son
normales.
TBC primaria manifiesta: PPD positiva, radiografa de trax patolgica,
con sntomas clnicos y alteraciones humorales compatibles con TBC.
TBC primaria grave: son formas progresivas y extensas,
bronconeumnicas o cavitadas (formas tisigenas), formas diseminadas
hematgenas (miliar) con compromiso extrapulmonar (TBC
osteoarticular, menngea, ganglionar perifrica, etc.). La PPD puede ser
positiva o negativa.

Esquemas teraputicos:
Infectado (Primoinfeccin tuberculosa): 6 H : Isoniacida 6 meses.
Forma oculta: 6 HR : Isoniacida + Rifampicina 6 meses.
Forma manifiesta: 2 HRZ / 4 HR : Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida
2 meses.
Continuar con Isoniacida + Rifampicina 4 a 7 meses. Total 6 meses.
Forma grave: 2 HRZE / 7 10 HR : Isoniacida + Rifampicina +
Pirazinamida + Etambutol Estreptomicina 2 meses. Continuar con
Isoniacida + Rifampicina 7 a 10 meses. Total 9 a 12 meses (Se deben
completar 12 meses de tratamiento en la TBC menngea, miliar y en la
TBC asociada al HIV).
Retratamientos: Duracin mnima 12 meses. Comenzar con el mismo
esquema que recibi antes si hubo abandono brusco o recada de
tratamiento abreviado, hasta tener sensibilidad mycobacteriana actual. Si
se sospecha resistencia bacteriana solicitar cultivos y antibiograma e

Formas asociadas al HIV: En los pacientes coinfectados con HIV se


debe prolongar los esquemas de tratamiento a 12 meses. En los
pacientes tratados con frmacos antirretrovirales inhibidores de
las proteasas la Rifampicina generalmente se contraindica debido
a su interaccin, ya que el uso de ambos provoca un aumento de
los niveles de Rifampicina con riesgo de toxicidad y una
disminucin de los niveles de inhibidores de proteasas,
disminuyendo su eficacia.

as antituberculosas de primera lnea:


Isoniacida (H): 5 a 10 mg / kg / da. Va oral, una sola toma diaria.
Dosis mxima 300 mg.
Forma de presentacin: comprimidos de 100 y de 300 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: hepticos y neurolgicos.
Rifampicina (R): 10 mg / kg / da. Va oral, una sola toma en ayunas.
Dosis mxima 600 mg.
Forma de presentacin: jarabe 100 mg. en 5ml. y cpsulas de 300 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: hepticos, gastrointestinales y
alrgicos.
Pirazinamida (Z): 25 a 30 mg / kg /da. Va oral, una sola toma diaria.
Dosis mxima 1500 mg.
Forma de presentacin: comprimidos de 250 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: hepticos, alrgicos e hiperuricemia.
Etambutol (E): 20 a 25 mg / kg /da. Va oral, una sola toma diaria.
Dosis mxima 1200 mg.
Forma de presentacin: comprimidos de 400 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: oculares.
Estreptomicina (S): 15 a 20 mg / kg /da. Va intramuscular, una sola
aplicacin diaria el primer mes y en das alternos el segundo. Dosis

Tratamiento Directamente Observado


Significa que el enfermo toma los medicamentos bajo la observacin
de otra persona, el "supervisor del tratamiento", que debe haber
recibido capacitacin adecuada para administrar los frmacos y
detectar signos de intolerancia para la inmediata derivacin al
mdico. Su finalidad es controlar posibles deserciones para evitar
abandonos o la toma irregular de medicamentos que produzcan
resistencia a las drogas antituberculosas. Este procedimiento asegura
que el enfermo tome los medicamentos prescriptos en las dosis e
intervalos indicados. Es importante que el DOTS sea aceptado por el
paciente y que est de acuerdo con el lugar en que lo recibir y con el
supervisor asignado, ya que el tratamiento se prolonga por varios
meses. Tambin es importante que el personal de salud en general y
el supervisor en particular estimule la adherencia al tratamiento del
paciente mediante buen trato y explicaciones sencillas.

Quimioproteccin antituberculosa
Es la administracin de medicamentos antituberculosos con el objeto
de evitar la infeccin tuberculosa del organismo (quimioprofilaxis
primaria) o el desarrollo de la enfermedad a expensas de una infeccin
hasta entonces latente (quimioprofilaxis secundaria).
Quimioprofilaxis primaria: se debe realizar a todo nio en contacto
con enfermo TBC bacilfero o con baciloscopa desconocida, con prueba
tuberculnica negativa, asintomtico y cuya radiografa de trax es
normal.
Se emplea Isoniacida, la dosis es de 5 a 10 mg./ kg./ da, mximo 300
mg. y se debe realizar el estudio de foco a todos los convivientes: PPD,
Rx trax y baciloscopas de esputo a los sintomticos respiratorios.
(Sintomtico respiratorio es aquel que presenta tos y expectoracin
por ms de 15 das).
Se efectuar control mensual clnico, y se repetir el estudio
tuberculnico y radiolgico al segundo o tercer mes para cerciorarse
que el nio no se hallaba en el perodo prealrgico (Bsqueda de la
virada tuberculnica) .
De continuar negativo, la Isoniacida se puede suspender si el enfermo
TBC contagiante tiene baciloscopas negativas y habiendo completado
el estudio de foco familiar.

Quimioprofilaxis secundaria: Es el tratamiento del Infectado para


evitar la progresin a enfermedad. Se realiza con Isoniacida, dosis 5
a 10 mg./ kg./ da, mximo 300 mg., durante 6 meses. En
coinfectados con HIV 12 meses.
Asociaciones morbosas: Todo caso que presente condiciones
subyacentes que aumenten el riesgo de desarrollar TBC (falla renal
crnica, diabetes mellitus, desnutridos, inmunocomprometidos,
enfermedades reumticas, neoplsicas, tratamientos sistmicos con
corticoides a dosis inmunosupresoras, otros tratamientos con
inmunosupresin, etc.) debe ser sometido a pruebas para
diagnstico y eventual tratamiento de la infeccin o enfermedad
tuberculosa. Se debe evaluar la posibilidad de medio epidemiolgico
para TBC en los contactos de estos pacientes para indicar la
quimioproteccin adecuada.

Quimioprevencin en casos de TBC resistente a medicamentos:


Si se debe efectuar la quimioprofilaxis a un paciente expuesto a una
fuente infectante con bacilos resistentes a una o dos de las drogas de
primera lnea (Isoniacida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida o
Estreptomicina), se podr emplear alguno de los medicamentos a los
que sea sensible observando la vigilancia permanente de los efectos
adversos a los mismos.
En aquellos pacientes infectados a partir de casos con resistencia
mltiple a drogas antituberculosas (que incluyan Isoniacida y
Rifampicina ms Etambutol, Pirazinamida y/o Estreptomicina), la
perspectiva de un tratamiento quimiprofilctico deber contemplarse
en forma individual debido a la necesidad de utilizar drogas de mayor
toxicidad y de difcil obtencin.
Estos tratamientos de formas de TBC resistente deben prolongarse y
adecuarse a cada paciente segn las drogas antituberculosas que se
deba utilizar, al estado inmunolgico del nio y a la proximidad de la
fuente contagiante. En estos casos es indispensable aislar al nio del
enfermo bacilfero.
Los pacientes expuestos a enfermos bacilferos con resistencia mltiple
debern ser remitidos a centros de referencia con apropiado
equipamiento para aislamiento microbiolgico, suministro de
medicamentos especficos, monitoreo de efectos adversos de las

Tratamiento post alta


Los pacientes que requirieron internacin continan el
tratamiento en forma ambulatoria. Se deber realizar la conexin
con la Unidad de Atencin Primaria ms cercana al domicilio del
paciente para la realizacin del tratamiento supervisado
directamente observado (DOTS) en todos los casos que esto sea
posible. Sumando el apoyo psicopatolgico, los controles de las
interconsultas realizadas, el monitoreo clnico de los efectos
adversos y la asistencia social que requiera cada caso en
particular.

Factores de mal pronstico


Edad: hay dos momentos peligrosos en la vida de un nio para padecer TBC
pulmonar: la primera infancia y la adolescencia. En el primer caso el riesgo
se vincula a que ocurre la primoinfeccin con su natural tendencia a la
caseificacin y a la siembra linfohemtica (miliar, menngea). En la
adolescencia el peligro est dado por la facilidad con que se producen
lesiones excavadas (cavernas).
Estado nutricional: la desnutricin a cualquier edad constituye un factor
desfavorable.
Vacunacin BCG: la falta de esta vacuna facilita el desarrollo de formas ms
graves y diseminadas como TBC miliar y TBC menngea, pero la presecia de
cicatrz de BCG no descarta estos diagnsticos.
Enfermedades asociadas: aquellas que ejercen un efecto negativo
transitorio o definitivo sobre los mecanismos de defensa, en especial los
inmunolgicos, influyen desfavorablemente el pronstico.
Fuente de contagio: es un factor desfavorable el contacto ntimo,
permanente y prolongado con enfermos bacilferos.
Sensibilidad del Mycobacterium TBC: la presencia de resistencia
mycobacteriana a medicamentos en el foco contagiante o en el nio
empeora el pronstico.

Seguimiento
Clnico: control mensual, con curva de peso, examen fsico
completo, control oftalmolgico si recibe Etambutol, e
interrogar sobre posibles efectos adversos o signos de
intolerancia a los medicamentos. Valorar el cumplimiento del
tratamiento en el paciente, grupo familiar y foco de contagio.
Luego de finalizado el tratamiento realizar el control a los 3, 6
y a los 12 meses.
Radiolgico: al inicio, al segundo mes y al fin del tratamiento.
Bacteriolgico: al inicio. Si fue positivo se repetir a los 15 das
y al mes. Si negativiz se har nuevo control al finalizar el
tratamiento, si contina positivo luego del 2 mes evaluar
incumplimiento de las indicaciones, esquema antituberculoso
inadecuado para la forma clnica, o resistencia
mycobacteriana a las drogas empleadas.
Laboratorio: hemograma, eritrosedimentacin y hepatograma
al inicio, a los dos meses y al finalizar el tratamiento. Si hay
signos clnicos de intolerancia a medicamentos solicitar el
laboratorio o control correspondiente.