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SINDROME DE

INTESTINO CORTO
I.M. Fernando Segundo Irigoin Astopilco

El intestino delgado (ID) tiene una longitud de


120 cm durante el 2do. trimestre de la gestacin.
Se duplica en el ltimo trimestre hasta alcanzar
250 cm en un RNT, con un rea de superficie
mucosa de 950 cm2.
A la edad adulta alcanza una longitud de 6 a 8 m
con una SM de 7.500 cm2.

Longitud del Intestino

RNAT 250 cm ID
RNPT 160 240 cm ID
Adulto 600 cm ID
Longitud de ID es el
mejor predictor de
independencia de NPT

SNDROME DE INTESTINO
CORTO

El SIC se refiere a la suma de alteraciones


funcionales que resultan de una reduccin crtica
en la longitud del intestino, y que en ausencia de
un tratamiento adecuado se manifiestan con
diarrea crnica, deshidratacin, desnutricin,
deficiencia de nutrientes y electrlitos, as como
falla para crecer.

Usualmente, compromiso ocurre con ms del


50% de prdida.
Se asocia a ms complicaciones cuando quedan
slo 100 cm de ID o bien, cuando se ha resecado
ms del 80,0% del mismo en ausencia de vlvula
ileocecal y colon.

FALLA INTESTINAL

Enteropata que puede ser primaria o congnita


(atresias intestinales, trastornos de motilidad y
mucosa), y secundaria a una reseccin intestinal,
como en pacientes con SIC, asociado a una
disminucin anatmica y funcional del ID para la
digestin y absorcin de nutrimentos, as como
para mantener un adecuado crecimiento,
desarrollo y balance hidroelectroltico, y con uso
obligado de nutricin parenteral por ms de 8
semanas.

ETIOLOGA

Grado de afeccin
depende de:
1.
2.
3.

4.

Longitud de la reseccin
Sitio de la reseccin
Integridad y adaptacin del intestino
remanente
Efectos secundarios de la reseccin en
otros rganos

Longitud de reseccin
NIOS

Con <10cm ID
remanente transplante
intestinal es inevitable
Con VIC: mnimo 15cm
Sin VIC: mnimo 40cm
>50cm ID remanente
mejor pronstico
A nivel individual,
correlacin pobre entre
longitud de intestino
delgado y recuperacin
funcional

ADULTOS
25% del ID: reviste
poca importancia
50% del ID: provoca
malabsorcin
moderada
75% del ID: provoca
malabsorcin severa,
con considerables
problemas
nutricionales

Sitio de reseccin

Yeyuno: Principal sitio de digestin y absorcin.


Su reseccin implica malabsorcin > CHO

Ileon: Absorbe vitamina B12 y cidos biliares.


Tiene mayor capacidad de adaptarse que el
yeyuno (4v)

VIC: Regula el trnsito intestinal y previene reflujo


bacteriano a ID

Colon residual: Auxilia en la absorcin de sodio,


agua y CHO. AGCC producidos por fermentacin
bacteriana. Las yeyunostomas proximales
carecen de esta ventaja

Adaptacin intestinal

Alteracin estructural y funcional del intestino


para compensar prdida de funcin intestinal
causada por injuria o reseccin
Atrofia enteral por inanicin es desproporcionada
al peso (3v)
Factores:
Secrecin pancretico-biliar
Factores nutritivos

Alimento estimula saliva y secrecin duodenal, ricas en EGF


Glutamina (receptores)

Factores no nutritivos
IGF-1
EGF
GLP-2

Reseccin

Adaptacin intestinal
Estado nutricional, VO/VP, adecuacin

24 a 48h

Estructural: > Area

> Dimetro intestinal


> Longitud intestinal
> Replicacin enterocitos
(apoptosis vs proliferacin)

> Alargamiento
vellosidades
>
>
Absorcin
Profundidad de criptas

Funcional:

> Permeabilidad intestinal


Upregulation de
transportadores
Prolongacin del trnsito

Migracin enterocitos en las vellosidades

Epitelio
velloso
(2500
clulas)
Epitelio
criptas(25
0 clulas)

2 a 3 das

1400 clulas

Zona de maduracin
Zona proliferativa
Clulas stem

Efectos secundarios de la
reseccin sobre otros rganos

Hipersecrecin gstrica:
Transitoria, a pesar de los niveles persistentes y
elevados de gastrina en plasma.
Comienza 24 h post reseccin.

Clculos biliares.
Absorcin de oxalato por colon:

Clculos renales. cidos grasos no absorbidos


precipitan calcio. Orina cida por prdida de
bases GI

Cuadro Clnico
Desnutricin
Progresiva
caquexia
Deshidratacin
Hipovolemia

Diarrea
severa

Disturbios
Electrolticos
Acidosis
Falla Renal

Esteatorrea
Dficit
vitaminas y
minerales
Ca, Mg, Zn
Malabsorcin

Estados
1.

2.

3.

Prdida de fluidos y electrolitos,


dependencia total de NPT.
Hipergastrinemia transitoria
Luego de 1 a 3m diarrea disminuye por
adaptacin intestinal progresiva y se
puede iniciar oferta oral y aumentar
gradualmente, mientras se disminuye la
NPT
Adaptacin intestinal alcanza plenitud
(meses a aos)

astroenterologa e hepatologa en Pediatra. Targa C et al. 2003

Abordaje diagnstico del


SIC

Qu le quitaron (segmentos intestinal resecado)


y por tanto, en qu condiciones y/o estado qued,
y cul fue el procedimiento quirrgico?
Cunto le quitaron?
Por qu le quitaron?
A quin se lo quitaron?

Nutricin Enteral en SIC


Reseccin distal afecta menos absorcin
CHO
Factores que sugieren malabsorcin de
CHO y contraindican dieta:

Aumento de volumen de heces 50%


Prdida de heces > 40-50ml/kg/d
Sustancias reductoras positivas en heces
En presencia de colon intacto, pH fecal<5.5

Nutricin Enteral en SIC


Evitar CHO simples y lactosa (dietas
habituales)
En pacientes con colon residual (fermentacin
bacteriana a cidos graso de cadena corta,
potente estimulador de absorcin de agua,
sodio y uso como fuente de energa):

CHO complejos
Fibra soluble (fermenta a H+, metano, AGCC)

Antibiticos alteran flora colnica y por tanto


disminuyen AGCC

Nutricin Enteral en SIC


Protenas
Beneficio dietario de forma predigerida no
contundente porque no se afecta en SIC
Uso de SRO que contienen sodio, ayuda a
cotransporte de aminocidos y glucosa
En yeyunostomas SRO concentrado se absorbe
mejor (permeabilidad pasiva), Na ptimo 90
-100mmol/L
No necesario SRO concentrado en pacientes
con colon en continuidad

Nutricin Enteral en SIC


Grasas
Formacin de micelas alterada por
reseccin ileal
Colestiramina CI con reseccin ileal >100cm
Inicialmente, menor cantidad de grasa en la
dieta puede ser beneficioso, por
malabsorcin
Estudios en animales sin embargo,
muestran efectos trficos de cidos grasos
libres y LCFA 18-20C (>que CHO, protenas
o TCM) post reseccin

Nutricin parenteral:

Fundamental en la 1era etapa de adaptacin


intestinal, donde hay hipermotilidad intestinal y
malabsorcin de macronutrimentos, lquidos y
electrlitos que deben aportarse por va
parenteral.
Segn evolucin del paciente, se valora la
alimentacin de tipo mixto (enteral y perenteral).
NPT se asocia a complicaciones hepticas
importantes: hepatopata secundaria a NPT y
colestasis, donde se han realizado modificaciones
en la preparacin de los lpidos de la NTP para
disminuir las mismas.

Hidrolizados
extensos
de
protenas
y
elementales:
Ayudan con la adaptacin.
No contienen lactosa.
Tienen triglicridos de cadena media, con una
porcin de cidos grasos de cadena larga que
contribuyen a la adaptacin intestinal.
Estn compuestos por pptidos y oligopptidos
mejor absorbidos, por difusin facilitada y no
estimulan la secrecin pancretica.

Agentes que controlan la hipersecrecin de


acidez gstrica:
Antagonistas de receptores de histamina tipo 2:
Pico de concentracin en suero en 30 minutos.
Taquifilaxia despus de 6 semanas de tratamiento.
No disminuyen el escape nocturno de cido
clorhdrico.
Se puede utilizar a dosis de 3-10 mg/Kg/d de forma
oral o intravenosa en 2 o 3 dosis, dependiendo de
la va.

Inhibidores de bomba de protones:


Se unen de manera covalente e irreversible su
metabolito activo (sulfonamida cclica) a la bomba
de protones H+K+ ATP asa, inhibiendo las 3 vas
de produccin de cido (histamina, gastrina y
acetilcolina) durante 24 horas.
No desarrolla taquifilaxia.
Disminuye el volumen intragstrico
Dosis:1-2 mg/Kg/d cada 24 horas, por va oral o
intravenosa.

Agentes que actan sobre la motilidad


gastrointestinal:
Loperamida, interfiere con la peristalsis mediante
la accin directa sobre los msculos circulares
intestinales reduciendo
Tambin acta reduciendo la secrecin de fluidos y
de electrlitos, aumentando la absorcin de agua.
Aumenta la consistencia de las heces y reduce el
volumen fecal.
En pacientes que presentan dilatacin intestinal y
aumento del trnsito intestinal podran ser factor
de riesgo para la presencia de proliferacin
bacteriana.

Control de la proliferacin bacteriana:


Metronidazol:
Dosis: 30 mg/Kg/d va oral, durante 10 a 14 das
y se puede alternar con TMXpara disminuir
resistencias bacterianas.
Trimetoprim con sulfametoxazol:
10 mg/kg/d cada 24 horas.
Pancreolipasa
Cuya dosis depender el grado de malabsorcin
que revele la qumica en heces, por lo que puede
variar de 1.000 a 10.000 UI/Kg/da sin sobrepasar
sta ltima, ya que su uso se ha asociado a
estenosis colnica.

cido ursodesoxiclico (AUDC):


Sal biliar terciaria, que est presenta en 1,0% a 5,0% de
las sales biliares del ser humano.
El AUDC acta en el hgado, la bilis y el intestino.
Disminuye
el dao citotxico en el enterocito y
hepatocito estimulando el flujo biliar.
Fenobarbital:
Indicado en casos de hepatopata y/o colestasis
secundaria a uso de NPT.
Potencia la inhibicin sinptica por interaccin con el
complejo receptor GABA-canal de cloro.
En pacientes con sndrome colestsico a dosis de 3-5
mg/Kg/d, favorece la movilizacin del rbol biliar, relaja
el esfnter de Oddi y as la excrecin de bilirrubinas y la
eliminacin de stas tambin por orina, estimula la
enzima glucoroniltransferasa.

Octeotride

Anlogo de somatostatina
Disminuye flujo fecal en SIC

Cimetidina intravenoso

Disminuye la secrecin de jugo gstrico


Disminuye las prdidas de agua, sodio, potasio
por la yeyunostoma

Colestiramina

Resina que se liga al cido biliar

VITAMINAS

MANEJO QUIRGICO
Conservadora:
Si viabilidad del intestino
est en duda, se puede
realizar una segunda
ciruga en 24 horas.
Intestino aparentemente
viable es manejado
conservadoramente y es
revalorado en un segundo
tiempo quirrgico, donde
slo la(s) porcin(es)
francamente necrticas son
resecadas.

Alargamiento
intestinal (LILT):
En pacientes con
segmentos
intestinales
dilatados
Requiere:
Dimetro>3cm
ID>40cm
ID dilatado >20cm

Enteroplasta
transversa seriada
Nios con SIC
refractario
Duplicacin de la
longitud intestinal
por reduccin a la
mitad de una
circunferencia

GRACIAS