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Modificacin y mantencin del contrato

Certificacin Gerencia de Clientes

Modificacin y
mantencin del
contrato

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Certificacin Gerencia de Clientes

Causas de modificacin del contrato


En CruzBlanca, consideramos causas de modificacin del contrato a cualquier movimiento posterior a
la suscripcin que afecte a los beneficiarios, tarifas y/o situacin laboral o previsional de nuestros
clientes. Son 3 las causas de modificacin de contrato.

Causas
Cambio de situacin
laboral

Cambio de tarifas

Cambio de beneficiarios

Las modificaciones del contrato se registran a travs del Formulario nico


de Notificacin.

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El procedimiento de modificacin o de mantencin de contratos contempla
todo movimiento posterior a la suscripcin, que se efecta a travs de un FUN y
que afecta a los cambios de beneficiarios, tarifas y/o situacin laboral o
previsional del contratante.
Financiamiento del Plan Salud: puede ser financiado, dependiendo del tipo de
cotizante, de la siguiente forma:
1. Cotizante Dependiente
- Cotizacin legal: 7% de su Renta Imponible, con tope de 73,2 UF (ao 2015).
- Aporte adicional, si lo desea.
Dado lo anterior, el tope de la cotizacin del 7% de la remuneracin o renta
imponible destinada a financiar las prestaciones de salud, es de 5,124 UF.
2. Cotizante Pensionado
- Cotizacin legal: 7% de su Pensin sin tope para IPS y CAPREDENA.
- Con tope de 67.4 UF para AFP
- Aporte adicional, si lo desea.
3. Cotizante Independiente
- El 7% del trabajador independiente corresponde a la renta que declar en la
AFP.
- Su plan puede ser igual a este 7%, o superior (pagando un adicional) si lo
desea.
4. Cotizante
Voluntario:
su cotizacin corresponder al precio del plan pactado
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La Isapre debe ofrecer un nuevo Plan si ste es requerido por el afiliado y se


fundamenta en la cesanta o en una variacin permanente de la cotizacin
legal, o de la composicin del grupo familiar del cotizante, situaciones que
debern acreditarse ante la Institucin.
Cualquier solicitud de cambio de Plan con aumento de cotizacin que no
est fundamentada en una variacin de la renta imponible acreditada, debe
ser derivada a Evaluacin de Riesgo para su anlisis.
Slo puede ser tramitado por Ventas o Servicio hasta el
descuento legal correspondiente (7% de la renta
imponible) para clientes dependientes, independientes y
pensionados.
Para clientes Voluntarios el aumento de la cotizacin pactada debe ser
derivada a Evaluacin de Riesgo.
Factores de Riesgo: desde 01-04-2013 la modificacin del factor de riesgo
por tramo de edad, slo se efectuar cuando exista un cambio de plan.

o Suscripcin de contrato (Venta)


o Incorporacin de carga
o Cambio de plan salud
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TIPOS DE FUN
TIPO DE MODIFICACION

FORMA DE OPERAR

Fun tipo 1 : Suscripcin de Contrato

Venta nueva

Fun tipo 2 : Trmino de Contrato por parte de la Isapre

Solo Masivo

Fun tipo 3 : Situaciones Especiales


Fun tipo 4 : Eliminar y/o adicionar un empleador,
cambio de situacin laboral
Fun tipo 5 : Cambio de fecha para contabilizar los
perodos anuales
Fun tipo 6 : Variacin del precio por cambio del tramo
de edad

En Fun Mantencin y Masivo


(planes compensados para
homologar anualidades)

Contratos compensados
Congelado por la SIS

Fun tipo 7 : Ingreso o eliminacin de cargas

En Fun Mantencin y masivo

Fun tipo 8 : Modificacin de la Cotizacin pactada

En Fun Mantencin y masivo


(adecuaciones)

Fun tipo 9 : Cambio de Plan

En Fun Mantencin y masivo


(adecuaciones y
regularizaciones)

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Causas de Modificaciones
1.- Por Isapre:
Adecuacin
Trmino de compensados
Cierre de Colectivo/grupal
2.- Por cotizante:

Cambio de tarifa
Cambio en el numero de cargas
Cambio de plan
Cambio de tipo de beneficiario
Apertura de cuenta de excedente
Incorporacin de Beneficios adicionales

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Formulario nico de Notificacin (FUN)


Es un documento contractual que recoge la informacin del cotizante, de las cargas, del Plan de Salud
y de la cotizacin a pagar; y que es utilizado para actualizar la informacin del afiliado y el contrato
cuando exista algn cambio.

Existen diversos tipos de FUN, cada uno con un nmero que lo identifica y le
asigna su funcin.

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Usos de FUN tipo 2


El FUN tipo 2 corresponde al trmino de Contrato de Salud por parte de la Isapre. Existen tres razones
asociadas a este movimiento: No pago de cotizaciones (Depto. de Cobranzas), por Contralora
(Patologas no declaradas) y por Auditora (Falsificacin de boletas).
FUN 2 por no pago de
cotizaciones

FUN 2 por contralora

FUN 2 por auditora

El Departamento de
Normalizacin se encarga de
enviar listado de los
cotizantes que no han
cancelado sus cotizaciones
al Departamento de
Contratos, con la finalidad de
emitir el FUN
correspondiente.

El Departamento de
Contralora Mdica es quien
enva el listado de los
cotizantes a los cuales se les
ha emitido FUN 2 por no
declarar patologas medicas,
e intentar hacer valer
beneficios de forma
indebida. Estas acciones
facultan a la Isapre a
expulsar a aquellos
cotizantes que cumplan
dicha condicin.

El Departamento de
Auditora detecta casos de
fraudes, tales como
falsificacin de boletas, los
cuales facultan a la Isapre a
desahuciar a aquellos
cotizantes que cometan
dicha negligencia. Estos
casos se informan al
Departamento de Contratos,
donde se procede a emitir
FUN 2 correspondiente.

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Lnea de tiempo FUN tipo 2

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Usos de FUN tipo 4


Este formulario se utiliza para los casos de cambio de empleador o situacin laboral, como pueden
ser: La adicin o la eliminacin de un empleador (o sustitucin por cambio de razn social) o al
cambiar de situacin laboral (dependiente, independiente, voluntario o pensionado).

Para llevar a cabo esta modificacin se debe


hacer un FUN por cada empleador, eliminado o
ingresado, y cuidar que cada uno de ellos
registre claramente el RUT. la tazn social de la
empresa. La direccin e indicar siempre e\ "Tipo
de afiliado"
Los afiliados deben informar a la Isapre a la que
pertenezca sobre cualquier cambio relacionado
con su trabajo y sus imposiciones de salud.

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Usos de FUN tipo 7


En casos de cambio de tarifas por incorporacin o eliminacin de cargas, se debe utilizar el FUN tipo
7. Aplica tanto para casos de cargas legales como mdicas.

Debido a que toda incorporacin o eliminacin de


carga va acompaada de un cambio en la tarifa
pactada, la notificacin 7 siempre debe ir
acompaada de una notificacin tipo 8.

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Usos de FUN tipo 8


En casos de cambio de tarifas del Plan de Salud se debe utilizar el FUN tipo 8. ste FUN
acompaa a cualquier otra notificacin que implique un ajuste en el monto que cotizan nuestros
afiliados, como puede ser aadir beneficiarios, cambiar de Plan, etc.

En caso de cambios de renta, se deben anexar


las liquidaciones de sueldo, tanto en caso de
aumentos o disminuciones del mismo.
En caso de cambio de las rentas en los contratos
matrimoniales, se debe tener cuidado con el
clculo de excedente, si sobrepasa el 10% de la
cotizacin legal, ofrecer un plan con mayores
beneficios.

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Usos de FUN tipo 9


La notificacin tipo 9 corresponde a un cambio de Plan. Generalmente este cambio se da por un
ajuste de la renta de nuestro afiliado e implica un cambio en el monto a cotizar. Por lo tanto, este tipo
de notificaciones siempre se genera junto al FUN 8.
Cuando nuestro afiliado desea cambiar de Plan, es
importante ofrecer opciones slo hasta el 7% legal.
Si desea pagar un Plan por sobre este monto, se
debe solicitar autorizacin a Evaluacin de Riesgo.

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Proceso de adecuacin del Plan


Se refiere al proceso legal de ajustes de precios de las coberturas del Plan de Salud, y que debe ser
notificado a nuestros afiliados a travs de una carta certificada con el porcentaje de alza del
precio base de su Plan. Esta carta la enviamos al ltimo domicilio del afiliado que tengamos en el
registro.
La carta de adecuacin debemos entregarla 3 meses antes del vencimiento del perodo anual
de afiliacin de nuestro cliente.

Diciembre

Enero

Febrero

Marzo

Mes
Anualidad
31 de diciembre: Envo de carta

En la carta de adecuacin debemos ofrecer Planes de Salud alternativos, en


caso de que el afiliado no est de acuerdo con el ajuste propuesto.

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Aceptacin de la adecuacin del Plan


Una vez que nuestro cliente recibe la carta de adecuacin, deber decidir si acepta las nuevas
condiciones del Plan de Salud, y para ello dispone hasta el ltimo da del mes en que se cumple la
anualidad de su contrato. De acuerdo a la ley, la aceptacin del cotizante podr ser expresa o tcita.
Aceptacin expresa

Aceptacin tcita

Se da cuando nuestro cotizante manifiesta


formalmente su intencin de aceptar: el Plan
"adecuado" (con nuevas tarifas), alguno de
los Planes alternativos ofrecidos, u otro Plan
de los que comercialicemos en CruzBlanca;
suscribiendo todos los instrumentos
contractuales que corresponda.

sta se da cuando nuestro cotizante no se


manifiesta respecto de la oferta que le
formulamos en CruzBlanca en el plazo
previsto por la ley, y legalmente da por
entendido que acepta el Plan "adecuado"
(con nuevas tarifas).

Si el cotizante no acepta la adecuacin o los Planes alternativos, se deber


poner trmino al contrato a travs una carta de desafiliacin.

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Emisin del FUN (aceptacin tcita)


Cuando la aceptacin de nuestro cliente es tcita, la adecuacin debe formalizarse a travs de la
emisin del FUN de Adecuacin tipo 8, para luego remitirlo por carta certificada al cotizante, antes de
la entrada en vigencia de los beneficios del Plan adecuado.

Nota:
Para trabajadores dependientes y/o pensionados,
la copia del FUN correspondiente deber ser
notificada al empleador y/o entidad encargada
del pago de la pensin, antes del da diez del
mes siguiente a aqul en que se cumple el perodo
anual, requiriendo su firma en el ejemplar de la
Isapre, en seal de recepcin. (Fuente de
Informacin: Circular N 116)

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Cargas Legales y Mdicas

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Cargas Legales
Se considera carga legal a toda persona causante de beneficio de asignacin familiar, siendo ste un
subsidio estatal para las cargas legales de los trabajadores dependientes, pensionados y algunos
trabajadores independientes. Esta condicin se acredita por una Caja de Compensacin.

Cargas Legales

Cnyuge mujer, y cnyuge hombre invlido (Acreditando que


no est percibiendo ingresos y que no est cotizando en una
Isapre o en Fonasa)

Hijos biolgicos y adoptados, hasta los 18 aos. Hasta los 24


aos si certifican estar estudiando (solteros).

Hijos no matrimoniales (con constancia de reconocimiento del


padre o madre)

Hijastros, nietos y bisnietos (en ausencia de padre y madre);


madre viuda; padres mayores de 65 aos o invlidos.

Menores al cuidado por resolucin judicial, siempre que estn


acreditados por la caja de compensacin o alguna resolucin

Los hijos pueden ser cargas legales hasta los 24 aos, al acreditar su
situacin de escolaridad, exceptuando educacin preuniversitaria.

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Incorporacin de Cargas Legales


De acuerdo con la Ley, toda carga legal debe ser incorporada obligatoriamente al Contrato de Salud,
desde el momento que tiene derecho a percibir asignacin familiar por ella, no siendo restriccin de
ningn tipo la edad o su estado de salud.

En CruzBlanca tenemos la obligacin de aceptar


a las Cargas Legales, an cuando sta declare
algn tipo de patologa. En este caso slo podr
aplicar, como mximo, un plazo de 18 meses de
carencia contados desde el primer da del mes
siguiente al de la Suscripcin, durante los cuales
la cobertura ser de un 25% de los topes de plan.
(A contar del mes subsiguiente de la suscripcin)
Por ejemplo, si la suscripcin fue en 03/2014 , los
18 meses se contabilizan del 1 de Abril 2014,
donde Septiembre/2015 sera el mes 18 y por
tanto a contar Octubre 2015 cliente ya no estara
restringido.

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Carga Legal con omisin en la suscripcin


Ser determinante la fecha de reconocimiento de la carga por parte de la entidad respectiva, siendo
motivo de desahucio de contrato el no haberla inscrito desde la fecha en la que comienza a percibir este
beneficio. En el caso de clientes voluntarios, en certificado de matrimonio o libreta de familia.

Fun tipo 2
Por ejemplo, si un contratante suscribe un
Plan de Salud y no incorpora en ese
momento a su carga legal debido a que
tiene una patologa preexistente, y luego de
un tiempo trata de incorporarla, la Isapre
estar facultada para desahuciar dicho
contrato por omisin de informacin
relevante por parte del contratante. Para ello
se utilizara el FUN tipo 2, para "Trmino de
contrato con la Isapre por omisin de
informacin relevante".

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Cargas Mdicas
Son todas aquellas personas, con o sin relacin de parentesco con el contratante, y que l desea
incorporar a su Contrato de Salud. En el caso de la contratante mujer, su cnyuge siempre tendr la
calidad de carga mdica. En casos especiales se debe solicitar una documentacin particular.

Ejemplo 1

Si se incorporan hijos de
la carga, menores de 25
aos, presentar los
Certificados de
Nacimiento
correspondientes.

Ejemplo 2

Ejemplo 3

Si se incorpora a padres,
menores de 59 aos,
entonces se debe
presentar el Certificado
de Nacimiento del
Cotizante.

Si se desea incorporar
nietos del contratante,
menores de 25 aos, se
deben presentar los
certificados de
nacimiento que permitan
demostrar dicha
relacin, los nietos no
tienen vigencia
inmediata.

Todos los casos especiales debern ser evaluados por el Departamento


Evaluacin de Riesgo, a travs de la Declaracin de Salud correspondiente.

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Ingreso de una Carga Mdica


Antes de ingresar una carga mdica, es necesario validar dicha condicin. Luego, el cliente debe llenar
la Declaracin de Salud, que pasar a un proceso de evaluacin de riesgo, donde podremos aceptar o
rechazar el ingreso de las cargas. Son 3 los documentos a solicitar para validar las cargas mdicas.

Copia de cdula de la
carga mdica.

Certificado de
nacimiento (menores de
18 aos)

Certificado Fonasa que


indique que la carga
mdica no es cotizante
(mayores de 18 aos)

Si el cotizante incorpora beneficiarios y desea cambiar de Plan con una


cotizacin superior al descuento legal, debe ser derivado a Evaluacin de Riesgo.

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Retiro de Carga Legal y Carga Mdica


Para retirar las cargas legales y mdicas es fundamental acreditar previamente que stas perdieron o
cambiaron dicha condicin. Es importante considerar y cuidar este punto, en especial cuando se
producen casos de separaciones matrimoniales.

En el caso de cargas mdicas, no se requiere nada en especial para eliminar


la carga, salvo el consentimiento del contratante y firmar el FUN 78.

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Incorporacin de Nonato
Es posible incorporar nios antes de nacer, siempre que la madre est entre el sptimo y octavo mes
de embarazo (en caso de que trabaje en una entidad privada). Los padres debern presentar el
Certificado Mdico y hacer el llenado del FUN respectivo (FUN 7)

Si la madre trabaja en una entidad


publica y no lo incorpora en el mes
7 deber pagar un retroactivo
equivalente a un mes (valor del
bebe), al igual que el padre si se
pasa un mes de igual manera
deber cancelar retroactivo.

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Incorporacin de Nonatos en Contrato del Padre al Sptimo Mes


Independiente si es soltero o su cnyuge est afiliada a otra Isapre. La normativa es clara en este punto:
La Isapre deber incorporar al recin nacido, si esto es requerido por el padre o la madre cotizante. Dicha
incorporacin producir todos sus efectos respecto de este beneficiario a contar de la fecha de su
nacimiento, para lo cual debe ser inscrito en la Isapre antes de cumplir un mes de vida (mes siete para
tener beneficios al mes nueve) o en un plazo posterior si las partes lo acordaren, lo que deber quedar
consignado.
No es condicin que la madre sea beneficiara del plan de salud del padre o que ella sea cotizante de la
misma Isapre, si ste quiere incorporar a su hijo que est por nacer.
Ser necesario que se acredite el embarazo de la madre con un certificado mdico. En cuanto a la
calidad de padre del que est por nacer, se estima que es suficiente como reconocimiento de esa calidad
la circunstancia de que el futuro padre suscriba el FUN respectivo, en el que solicite la incorporacin del
que est por nacer, caso en el cual deber cotizar por la nueva carga en los trminos sealados
precedentemente.
IMPORTANTE: Es nuestra misin asesorar al padre que inscribe o un nonato en sucursales, por lo que se
debe revisar el plan que tiene al momento de inscribirlo, validar si tiene cobertura peditrica y reforzar cules
son los prestadores asociados, para no recibir reclamos a futuro respecto a no cobertura en casos que la
madre se atienda en un prestador que no es parte de la red asociada al plan. Es importante considerar esta
informacin ante dudas y solicitudes de nuestros afiliados.

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Flujo inscripcin Recin Nacido


Para incorporar a un recin nacido, basta con realizar la inscripcin entre el sptimo mes de
embarazo y el primer mes de vida.

Sptimo mes

Vigencia: mes
subsiguiente
1. Hacer FUN
2. Certificado Mdico

Octavo mes

Vigencia: mes siguiente


1. Hacer FUN
2. Certificado Mdico
3. Pago retroactivo si
corresponde

Mes de nacimiento

Pasado el primer
mes de vida

Inscrito antes de cumplir


un mes de vida, no
deber llenar
Declaracin de Salud, y
los beneficios se
obtendrn desde el
nacimiento.

Si la inscripcin se
realiza despus del
primer mes y antes de
los 90 das, deber
llenar Declaracin de
Salud y los beneficios se
otorgarn desde la
incorporacin

1.
2.
3.

Hacer FUN
Certificado de
Nacimiento
Pago retroactivo si
corresponde.

1.
2.
3.

Hacer FUN
Certificado Caja de
Compensacin
Pago Retroactivo si
corresponde

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Ingreso Recin Nacido antes de los 30 das.


En estos casos, se activan inmediatamente tanto los beneficios como aquellas coberturas producto
del parto. En el caso de un Recin nacido que se inscribe dentro de los 30 primeros das desde su
nacimiento no se requiere Declaracin de Salud.

El pago retroactivo se debe cancelar por caja antes de grabar el FUN.

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Ingreso Recin Nacido despus de los 30 das.


Si la incorporacin de la carga se realiza despus de cumplido un mes de vida y antes de los 90 das
posteriores a su nacimiento, se le otorgarn los beneficios desde el mes de incorporacin, teniendo
para esto que pagar el retroactivo correspondiente. Son 4 los pasos a seguir para este tipo de
ingreso.

Entregar certificado
de carga legal por
Caja de
Compensacin

Cotizante llena la
Declaracin de
Salud a puo y
letra, para luego
ingresar al sistema
computacional

El pago retroactivo
se debe cancelar por
caja antes de
grabar el FUN

Una vez aprobada la


Declaracin de
Salud, completar
FUN incorporando
carga

De no solicitar los beneficios inmediatos, la carga entrar con beneficios al


mes subsiguiente de la firma del FUN.

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Ingreso de hijos en trmite de adopcin.


Para la inscripcin de los hijos adoptados o en proceso de adopcin se realiza el mismo
procedimiento que el de una carga legal. La familia debe realizar dicho trmite con el certificado que
emite el Juzgado de Menores y certificado de nacimiento.

Si se hace la incorporacin dentro de los 90 das de


vida, se le darn beneficios desde el mes de su
incorporacin en CruzBlanca, debiendo llenar
Declaracin de Salud despus de haber cumplido
un mes de vida. Se considera fecha de nacimiento
la indicada en el certificado de nacimiento emitido
por el registro civil.
Si la inscripcin se hace sobre los 90 das de vida,
se deber llenar declaracin de salud y los
beneficios aplicarn al mes subsiguiente.

El financiamiento ser con la remuneracin devengada en el mes anterior a


aqul en que se produzca la inscripcin.

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Planes Compensados
Son Planes Compensados aquellos que contienen dos cotizantes, los cuales pueden contribuir
conjuntamente en el pago de las cotizaciones, para optar a un mejor Plan de Salud. Cuando
ofrezcamos estos Planes, es importante que tengamos en consideracin las Casusticas del Plan
Compensado.
Casusticas del Plan Compensado
La suma total cotizacin a pagar y la suma
total cotizacin pactada de ambos contratos
deben ser iguales.
Se deben igualar la anualidad de la
mantencin, a la anualidad de la venta. Para ello
en la mantencin se debe indicar notificacin 5.
En el caso de compensados con redistribucin
de cotizaciones, ambos contratantes deben firmar
su propio FUN (tipo 8) y se debe validar que
ambos contratos se encuentren en la misma
anualidad.

(*) = TB: Tarifa Base. FR: Factor de riesgo total del grupo familiar.
BA: Beneficios Adicionales. GES: Garantas Explcitas de Salud

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CONTRATOS COMPENSADOS
El plan compensado se caracteriza por contener dos cotizantes, los cuales pueden
contribuir conjuntamente en el pago de las cotizaciones, as pudiendo optar a un mejor
plan de salud.
1) Las cargas deben incorporarse en el contrato de quien las tenga reconocidas.

Total cotizacin pactada=(Tarifa Base X


Factor de riesgo + GES + Adicionales)
2) El 7 % de la renta imponible de cada uno de ellos y traducidos en UF.
3) No es necesario que ambos contratantes opten por el mismo plan de salud.
4) FUN 5: se debe igualar la anualidad de la mantencin, para ello en la mantencin al
compensar 2 contratos Cbclic entregar por defecto la notificacin 5.
5) El % de la compensacin lo determina el cliente.

TARIFICACION
) Cada contrato se debe tarificar por separado, es decir, se realiza el clculo de factor
riesgo del grupo familiar y se multiplica por la tarifa base, con lo cual al valor obtenido
se le debe sumar: costo GES del grupo familiar de manera independiente, obteniendo
el TOTAL COTIZACIN PACTADA.
) Sumar los montos del campo Total Cotizacin Pactada de ambos contratos, y el total
obtenido se divide de acuerdo a cada 7% o lo acordado por las partes. ESTE ES EL
VALOR QUE SE LLEVA AL FUN AL CAMPO COTIZACIN TOTAL A PAGAR.
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GRACIAS POR TU ATENCION

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