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VASOPRESORES

E INOTRPICOS
OSCAR DAVID MALDONADO
BADRN
M.D

INTRODUCCIN

INOTRPICOS
DOPAMINA
DOBUTAMINA
NOREPINEFRINA

SIMPATICOMIMTIC
OS

EPINEFRINA
LEVOSIMENDAN
MILRINONE

SENSIBILIZADOR
DEL CA+
INHIBIDOR DE LA
FDIII

Clasificacin de Feldman:

Dobutamina:

Catecolamina sinttica.
Introducida en 1975.

DOBUTAMINA
ESTIMULACIN B1

ESTIMULACIN B2

INOTROPISMO +

VASODILATACIN

POSTCARGA

RVS

Aumenta el Gasto Cardaco y disminuye la Tensin


Arterial Media as como la Resistencia Vascular
Sistmica.

Dobutamina:

Efecto inotrpico importante.


Cronotrpico moderado.
Vida media: 2 minutos.
Mayor efecto B1 que B2.
Efecto dosis dependiente.
Dosis de 2-15 ug/kg/min.

Dobutamina:

Efectos Adversos:

Aumenta el consumo de O2 miocrdico.


Riesgo de arritmia y muerte sbita.
> 15 ug/kg/min hay hipotensin marcada.
> 72 horas se observa efecto down regulation.
No utilizar en casos de estenosis
(especialmente artica).
No utilizar en antecedentes de arritmias (ppal.
Ventriculares) y muerte sbita.

Dobutamina:

Indicaciones:
Bajo gasto cardaco (FC descompensada).
Shock cardiognico.
Valoracin de la severidad y naturaleza de

la estenosis artica:
Si aumenta el volumen latido con el
gradiente artico tenemos una estenosis
significativa.
Si aumenta el volumen latido y el gradiente
artico no, tenemos un defecto mioptico.

Dobutamina:

Ampolla de 250 mg/5 ml.


Preparacin:
1 ampolla en 250 ml de SSN 0,9%

(concentracin de 1.000 ug/ml).

Dopamina:

-3,4 Dihidroxifeniletilamina.
Dosis:
0,5-2 ug/kg/min: Efecto Dopa.
2-5 ug/kg/min: Efecto Beta.
5-10 ug/kg/min: Efecto Alfa.

3-10 ug/kg/min: Aumento del gasto


cardaco.
> 10 ug/kg/min: Aumento de la TA y TAM.
Clculo con el peso ideal.

Dopamina:

Inotrpico +/Cronotrpico +.
Menor inotropismo que la dobutamina.
DA1: Inotropismo, cronotropismo,
vasoconstriccin.
DA2: Inhibe liberacin de adrenalina
postsinptica
Efectos:
Aumenta la postcarga.
Aumenta la frecuencia cardaca.
Aumenta la TA, TAM y presin en cua.

Dopamina:

Indicaciones:
Shock cardiognico.
Shock sptico.
Mejorar el gasto cardaco +

vasoconstriccin perifrica.

Dopamina:

Efectos adversos:
No administrar en pacientes con fallo de

bomba por IAM: Produccin miocrdica de


lactato.
Alto consumo de oxgeno.
Demora el vaciamiento gstrico: Neumona
nosocomial.
Administrar por va central por riesgo de
necrosis de extremidades.
Pierde efecto a las 48 horas.

Dopamina:

Ampolla de 200 mg/5 ml.


Preparacin:
2 ampollas en 250 ml de SSN 0,9%

(concentracin de 1.600 ug/ml).

Norepinefrina:

Efecto ms vasopresor que inotrpico.


Dosis de 0,1-2 ug/kg/min.
Aumenta la TA y moderadamente el
gasto cardaco y frecuencia cardaca
solo en concentraciones elevadas.
Menor consumo de 02 que la
epinefrina (menor inotropismo y
cronotropismo)

Norepinefrina:

Indicaciones:
Shock sptico. Es el vasopresor de

eleccin.
Shock cardiognico.
Cuando los dems vasopresores e
inotrpicos no han funcionado.

Norepinefrina:

Efectos adversos:
Necrosis de sitio de ingreso.
Vasoconstriccin severa con

empeoramiento de la perfusin.
Alergia a los sulfatos que componen el
frmaco.
Se inactiva en pH alcalino.
Disminuye el flujo renal, esplcnico y
heptico.

Norepinefrina:

Ampolla de 4 mg/4ml.
Preparacin:
1 ampolla en 250 ml de SSN 0,9%

(concentracin de 16 ug/ml).
4 ampollas en 250 ml de SSN 0,9%
(concentracin de 64 ug/ml).

Epinefrina:

Aumenta el gasto cardaco, TA, TAM y FC por


estmulo simptico.
Mayor efecto alfa 2.
Efecto inotrpico/cronotrpico.
< 0,01 ug/kg/min: Efecto inodilatador. EFECTO
DALE
> 0,2 ug/kg/min: Inoconstrictor.

Epinefrina:
Efectos adversos:
Necrosis de sitio de ingreso.
Vasoconstriccin severa con
empeoramiento de la perfusin.
Alergia a los sulfatos que componen el
frmaco.
Se inactiva en pH alcalino.
Ms termognica que la norepinefrina:
Mayor consumo de O2.

Epinefrina:

Ampolla de 1 mg/ml.
Preparacin:
4 ampollas en 250 ml de SSN 0,9%

(concentracin de 16 ug/ml).

Levosimendn:

Unin al dominio N-terminal de la troponina


estabilizndola y sensibilizndola al Ca+.
Cierra los Katp.
Concentraciones altas acta como inhibidor
de la FDIII.
Aumenta el flujo coronario.
Vida media de 1 hora.
Metabolito OR-1896 vida media de 80
horas.

Levosimendn:

No presenta hipotensin.
No hay aumento del consumo de O2.
Aumenta el GC y disminuye presiones
capilares pulmonares y RSV.
Dosis:
Carga: 12-24 ug/kg/ en 10.
Mantenimiento: 0,1 ug/kg/min en 24 horas.

Levosimendn:

Indicaciones:
Fallo de bomba.
Falla cardaca crnica agudamente

descompensada.

Contraindicaciones:
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia renal.
Obstruccin mecnica del llenado

ventricular.

Levosimendn:

Efectos adversos:

Extrasstoles.
Arritmias.
Taquicardia.
Hipokalemia.

Levosimendn:

Ampolla de 12,5 mg/5 ml.


Preparacin:
1 ampolla en 500 ml de SSN 0,9%

(concentracin de 25 ug/ml).
2 ampollas en 500 ml de SSN 0,9%
(concentracin de 50 ug/ml).

Mechanism of action of levosimendan. Calcium binding to the N-terminal


module of troponin C (e.g. during systole) exposes a hydrophobic binding
pocket for levosimendan. The binding of levosimendan to troponin C helps
stabilize the binding of calcium to troponin C, thereby prolonging calcium
binding for a short period of time. In the absence of calcium (e.g. during
diastole), the levosimendan binding pocket is not exposed thereby
preventing the binding of levosimendan.

Milrinone:
Inhibidor de la Fosfodiesterasa III.
Aumento del AMPc y GMPc.
Disminuye:

PVC.
Presin artica media.
Presin en cua.
Presin capilar pulmonar.

Aumenta:
GC.
FC.
Volumen latido.

Milrinone:

Mejora la funcin diastlica,


vasodilatacin coronaria, funcin
ventricular.
No hay incremento del consumo de O2.
Inhibe la agregacin plaquetaria y
sntesis de citoquinas proinflamatorias.
Dosis:
Carga: 50ug/kg en 10.
Mantenimiento: 0,25-1 ug/kg/min.

Milrinone:

Vida media de 30-60.


No se recomienda por ms de 48
horas.
Indicaciones:
Falla de bomba post-ciruga cardaca.
Post-operatorio de reemplazo valvulares

mitrales o articos.

Milrinone:

Contraindicaciones:
Estenosis artica severa.
Estenosis subartica hipertrfica.
Infarto agudo de miocardio.

Efectos adversos:
Ajustar dosis en pacientes renales.
Arritmias ventriculares.

Milrinone:

Ampolla de 10 mg/10 ml.


Preparacin:
1 ampolla en 50 ml de SSN 0,9%

(concentracin de 200 ug/ml).


2 ampollas en 100 ml de SSN 0,9%
(concentracin de 200 ug/ml).

VASOPRESORES
DOPAMINA
NOREPINEFRINA
VASOPRESINA
ETIILEFRINA

Etilefrina:

Agonista alfa 2, beta1, beta 2.


Efecto inotrpico/cronotrpico positivo.
Mayor efecto vasopresor que
inotrpico.
Aumenta la TA, TAM, GC y acorta el
tiempo de circulacin sangunea.
Dosis:
10 mg/hora en infusin continua.

Etilefrina:

Indicaciones:
Shock.
Alternativa a la epinefrina y norepinefrina.

Contraindicaciones:

Hipertensin arterial.
Tirotoxicosis.
Hiperplasia prosttica benigna.
Glaucoma de ngulo estrecho.

Etilefrina:

Efectos adversos:
Taquicardia.
Arritmias.
Excitabilidad.

Etilefrina:

Ampolla de 10 mg/ml.
Preparacin:
1 ampolla en 500 ml de SSN 0,9%

(concentracin de 20 ug/ml).

Vasopresina:

Sintetizada en las neuronas magnocelulares de


los ncleos supra-ptico y paraventricular del
hipotlamo.
Almacenamiento en la neurohipfisis.
Concentracin en plasma: 2 pg/ml.
Vida media de 10-35.
Se libera solo el 10-20% de lo almacenado segn
cambio baromtricos y osmolares.

Vasopresina:

Cambios en osmolaridad desde el 2% y


baromtricos desde el 10%.
Altas concentraciones en fases iniciales de shock
(300 pg/ml). A la hora (< 30 pg/ml).
Catecolaminas, acidosis, hipoxia y endotoxinas
estimulan la liberacin.
xido ntrico (NO) inhibe su liberacin.

Vasopresina:

Receptores asociados a protena G:


V1: Vasculatura sistmica, esplcnica, renal y

coronaria. Plaquetas, tbulo colector, tallo


cerebral (efecto vasopresor principal).
V2: Tbulo colector (efecto antidiurtico).
V3: Hipsifis anterior (regula liberacin de
ACTH).
OTRs: Clulas endoteliales, vasculares,
miometriales y mamarias (efectos
vasodilatador mediado por NO).

Vasopresina:
VASOPRESINA

V1 (PROTEINA G)

MIOSINA ATPasa

FOSFOLIPASA C

CONTRACCI
N

CANALES CAatp
ENTRADA DE CALCIO
R. SARCOPLSMICO
> ENTRADA DE
CALCIO

Vasopresina:

Debatido: Receptores V2 en clulas


endoteliales producen vasodilatacin.
Por medio de PCR se han encontrado
V2 en pulmn, hgado, corazn y bazo.

NO y shock:

Shock: > expresin de la iNOS.


NO:
Inhibe la fosforilacin de la miosina.
Activacin de los canales de Katp.
iNOS: Apptosis de neuronas de los

ncleos supra-pticos y paraventriculares.


Disfuncin autonmica.

Vasopresina:

Inhibe:
RNAm de la iNOS (no cambia la produccin

de NO pero si la expresin de iNOS).


Guanilato ciclasa.
Los Katp por medio de la expresin de la
calcineurina fosfatasa (mediada por el
calcio con calmodulina).
Miosina ATPasa.
B-arrestina.

Vasopresina:

Receptores V1, V2, V3 no son


afectados por la endotoxina.
Estimula la liberacin de TXA2
(activacin de la fosfolipasa A2) y
Endotelina 1.

Vasopresina:

Indicaciones:
Manejo del shock refractario a la

administracin de catecolaminas.

Contraindicaciones:
Afecciones vasculares.
Epilepsia.
Migraa.

Vasopresina:

Dosis:
0,02-0,1 UI/minuto.

Presentacin:
Ampolla de 20 UI/1 ml.

Preparacin:
1 ampolla en 100 cc de SSN 0,9%

(concentracin de 0,2 UI/ml).

Criterios de inclusin:
FE < 30%.
Ausencia de hipovolemia (presin en cua >

15 mmHg).
TAS < 90 mmHg. TAM < 60 mmHg. Cada de la
TAM > 30 mmHg a pesar de dopamina a 20
ug/kg/min.
Diuresis < 0,5 ml/kg/h.
Niveles de lactato > 2 mmol/L.
Signos de hipoperfusin.
No signos de isquemia miocrdica o 2 medidas
de troponina negativa en intervalos de 6
horas.

Criterios de exclusin:
Shock cardiognico secundario a: IAM,

arrtimias. Shock sptico. Embolismo


pulmonar.
Falla ventricular derecha pura.

26 meses de estudio.
85 pacientes con shock cardiognico.
Se excluyeron 55 pacientes:

35 por IAM.
4 por arritmia sostenida.
4 por shock sptico.
3 por envenenamiento.
3 por falla ventricular derecha pura.
6 por indicacin inmediata de asistencia
mecnica (baln de contrapulsacin artica).

Conclusiones:
Epinefrina se asoci con mayor presentacin

de arritmias.
Oliguria revirti en 10 pacientes con epinefrina
y en 13 pacientes con dobutaminanorepinefrina.
Lactato arterial aument en el grupo de
epinefrina y disminuy en dobuta-norepi.
Relacin lactato/piruvato aument en grupo de
norepinefrina y baj en dobuta-norepi.
Necesidades de insulina aumentaron en
epinefrina y disminuyeron en dobuta-norepi.

Conclusiones:
La brecha de PCO2 aument en el grupo de

epinefrina y disminuy en el grupo de


dobutamina-norepinefrina (los valores
normalizaron a las 24 horas).
La diuresis fue mayor en el grupo de
norepinefrina-dobutamina.
Niveles de creatinina normalizaron por igual
en ambos regmenes.
Mejora hemodinmica en ambos grupos con
mayor perfil de seguridad metablica y
cardiovascular con dobutamina-norepinefrina.

OPTIME-CHF (Outcomes of a
prospective trial of intravenous milrinone for
the exacerbation of chronic heart failure):

Mortalidad a los 60 das: 10.3% para milrinone y


8.9% para placebo.
Rehospitalizacin a los 60 das: 35% para
milrinone y 35,3% para placebo.
Milrinone disminuye ms las presiones de
llenado, TA, TAM y presin capilar pulmonar que
la dobutamina.
Dobutamina mayor arritmognica y taquicrdica.
M ortalidad de 10% con dobutamina y 7,8% con
milrinone.
Mayor costo con milrinone.

LIDO (Levosimendan
infusion or dobutamine):

End points:
Aumento del 30% o ms en el GC.
Disminucin de 25% o ms en la presin

de cua.

Resultados:
Levosimendn alcanz los end points ms

rpido (24 horas).


Mejora de la mortalidad a los 180 das.

498 estudios identificados.


Se descartaron 487.
11 estudios (5 observacionales, 6
intervencionales).
Observacionales:
No hay diferencia en el riesgo relativo de

muerte entre los dos.


Un estudio responsable de la
heterogeneicidad, al eliminarse se
encontr mayor mortalidad con dopamina.
No se presentaron arritmias en ninguno.

Intervencionales:
Mayor riesgo relativo de muerte en el

grupo de la dopamina.
Se reportaron eventos arrtmicos en dos de
estos estudios.
Mayor riesgo de arritmias en grupo de
dopamina.

Omecantiv Mecarbil:

CK 1827452.
Activador de la miosina:
Acta sobre la ATP-fosfatasa.

No aumenta el consumo de O2 y no es

arritmognico.
Fase Iia de ensayos clnicos.