SEPSIS Y

CHOQUE
SPTICO

DEFINICIONES
SIRS
sndrome
de
respuesta
inflamatoria sistmica.
Sepsis se define como la presencia
(posible o documentada) de una
infeccin junto con manifestaciones
sistmicas de infeccin.
Sepsis grave se define como sepsis
sumada a disfuncin orgnica inducida
por sepsis o hipoperfusin tisular.
El choque septicmico se define como
hipotensin inducida por sepsis que

SIRS

Dos o ms de las siguientes condiciones o

criterios
deben
estar
presentes
para
el
diagnstico de SIRS o sepsis:

Etiologa
Los hemocultivos muestran bacterias u hongos en 20%
a 40% de los casos de septicemia grave y en 40 a 70%
de los pacientes en estado de choque sptico.
Las bacterias gramnegativas y grampositivas
constituyen 70% de las cepas aisladas y el resto
corresponde a hongos o una mezcla de
microorganismos.
las bacterias gramnegativas que que causan sepsis son,
fundamentalmente Escherichia Coli, seguidos por
Klebsiella y Pseudomonas.
Las bacterias grampositivas que causan principalmente
sepsis son, los estafilococos coagulasa negativo,
neumococo y Staphylococcus aureus meticilin-sensible.
El 83% de los casos son de origen comunitario, y el foco
pulmonar es el mas frecuente, seguido del urinarioginecolgico.

PATOGENIA
FACTORES
Caracteristicas propias del
invasor

Salmonella typhi, Brucella spp, Neisseria

meningitidis = Bacteriemia.
E. Coli por su naturaleza proteica o polisacarida
en su membrana externa. S. Aureus acido
teicoico. S. epidermidis slime (sust. Viscosa); se
fijan a las superficies mucosas.
Las exotoxinas TSST-1, Enterotoxina B y C1 de
S. Aureus, P. pyogenes q produce exotoxina
piogena A y B = Shock Toxico

Tamao del inoculo

bacteriano
Colecciones purulentas sin
drenaje
Manipulacion de una zona
septica o instumentacion
intracirculatoria

Protesis vasculares, marcapasos,

cateteres intravenosos, sonda urinaria

Factores de suceptibilidad
del paciente

Ancianos con cirrosis hepatica,

inmunodeprimidos, hemopatias graves,
portadores de cateteres urinarios e

Fisiopatologa

espuesta antiinflamatoria

La sepsis
es una respuesta inflamatoria,
sistmica
e incontrolada del organismo a la
infeccin.
Los
mismos
estmulos
que
la
desencadenan provocan la liberacin de mediadores
antiinflamatorios:IL-10, IL-8, IL-11, IL-1, IL-6 y TGF-
Antagonistas de los recept. de IL-1 (IL-1ra)
Recept. solubles para IL-1, TNF: R-I y R-II,

La respuesta antiinflamatoria comienza algo

despus que la respuesta inflamatoria pero dura
mucho ms en el tiempo.
Dejar al organismo en una situacin de
vulnerabilidad ante nuevas infecciones.
Adems puede haber una estimulacin de la
apoptosis que incrementar an ms la situacin
de inmunodepresin.
En el sndrome de disfuncin multiorgnica SDMO,
hay
niveles
de
citocinas
antiinflamatorias

Prdida de la homeostasis en la sepsis

tes
n
la lisis
u
a g r i n
o
tic Fib
n
A

* Mediadores inflamatorios
* Lesin endotelial
* Expresin del factor
tisular
* Produccin de Trombina

i
l ac i n
u
ag mac
o
C fla
In

Homeostasis

* Reduccin de:
Proteina C, Proteina
S,
Antitrombina III y
TFPI
* Aumento de la PAI1
* Incremento TAFIa
* Agotamiento t-PA

Consecuencias de la lesin endotelial

Ruptura endotelial:
Permeabilidad

Prdida de lquidos IV

Vasodilatacin descontrolada:
Resistencias vasculares

Hipotensin

Hipercoagulabilidad ms hipofibrinlisis:
Microtrombosis

No perfusin tisular

HIPOXIA TISULAR
SvO2 y ACIDOSIS LCTICA

SDMO
Existe una relacin directa entre el
desarrollo del SDMO y la mortalidad.

Los mecanismos del SDMO en la sepsis:

Alteraciones de la macrocirculacin
Alteraciones de la microcirculacin
Incapacidad de los tejidos para utilizar el O 2, por
disfuncin mitocondrial:
Bloqueo en el ciclo de Krebs
Consumo de sustratos de la fosforilacin
oxidativa
Inhibicin enzimtica
Dao de membranas secundario al
estrs oxidativo

Manifestaciones
clnicas y cuadro
clnico
<Diagnstico>

Cuadro de creciente agravacin, es

progresivo desde la bacteriemia hasta el
SMDO.

I. Signos y sntomas de la
Infeccin
II.Signos y sntomas del
cuadro inflamatorio y
disfunciones orgnicas

iterios diagnsticos de sepsis

Infeccin sospechada o documentada
ms alguno de los siguientes
parmetros:

(>30 rpm)

Signos y sntomas generales

dependientes de la respuesta
inflamatoria:
Fiebre, escalofros

Taquipnea, disnea
Taquicardia
Hipotensin
Afectacin del estado
general
Alteracin de la conciencia
Oliguria, anuria
Nuseas, vmitos

Signos y sntomas secundarios a la

disfuncin de los distintos rganos:

Cardiocirculatorio
Respiratorio
Renal
Heptico
Metablico
Hematolgico
Otros

Manifestaciones clnicas del fallo

circulatorio
HIPOTENSIN: PAM< 70mmHg, o
disminucin de 40 mmHg de PAS

HIPOPERFUSIN / HIPOXIA
TISULAR:

Alteracin del nivel de conciencia

Enlentecimiento del relleno
capilar
Piel fra y sudorosa
Oliguria < 0,5 ml/K/h
pH < 7,30, Bicarbonato
arterial<20 mEq/l
Hiperlactacidemia > 2 mmol/l

BASES DEL DIAGNOSTICO

El diagnstico del sndrome sptico es
el de un proceso infeccioso y su
repercusin en la funcin de los
distintos rganos

Demostracin de la Infeccin
Presencia de signos de
Inflamacin
Valoracin de la disfuncin

Diagnstico microbiolgico
Toma de muestras para Gram y cultivo
ANTES de iniciar el tratamiento
antibitico:
Hemocultivo, orina, esputo, heces,
lquidos biolgicos: pleural, asctico,
LCR, heridas, drenados quirrgicos,
etc.
Repetir la toma de muestras si los
cultivos iniciales han sido negativos,
aunque se haya iniciado tratamiento

Medidas
teraputicas
<Tratamiento>

RATAMIENTO DE LA INFECCIN

Antibioticoterepia:
Emprica hacia el foco de origen
Direccionada si se llega a conocer el microorganismo

RATAMIENTO DE LA INFECCIN

Antibioticoterepia:
RATAMIENTO DE LA INFECCIN
Emprica hacia el foco de origen
Direccionada si se llega a conocer el microorganismo

Antibioticoterepia:
RATAMIENTO DE LA INFECCIN
Emprica hacia el foco de origen
Direccionada si se llega a conocer el microorganismo

RATAMIENTO DE LA INFECCIN

Intervencin medico-quirrgica:
Drenaje quirrgico de colecciones
purulentas o abscesos, y se eliminaran
los tejidos necrticos.
Liberacin de obstruccin (biliar o
urinaria)
Retirada o recambio de dispositivos:
Catteres, sondas, etc.
Material protsico como origen del
cuadro: Retiro quirrgico.

Tratamiento de la hipoperfusin tisular en

la Sepsis Grave: Objetivos primeras horas

PAM > 65 mmHg

PVC 8 mmHg
Presin venosa central
Gasto urinario > 0,5
ml/Kg/h
Saturacin venosa mixta de oxige
SVcO2 > 70%
Normalizacin del
lactato

ATAMIENTO DEL FALLO DE RGANOS

RESPIRATORIA:
Oxigenoterapia
Ventilacin mecnica:
RENAL:
Diurticos
Tcnicas de depuracin
extrarrenal
COAGULACIN:
Aporte de factores de coagulacin
Plasma fresco, plaquetas.
NUTRICIN:
Enteral, parenteral o mixta
METABOLISMO:
Control de la glucemia: 180
mg/dl