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CHIMBOTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y
BIOQUIMICA
HISTORIA CLINICA
M.C.
DAVID
GUTIERREZ
GUTIERREZ
OBJETIVOS
1.
Reconocer la importancia de la
historia
clnica
identificar
sus
partes.
2.
Conocer
anamnesis.
las
partes
de
la
HISTORIA CLINICA
DEFINICION:
Documento escrito donde el profesional de la salud consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
anteriores o actuales, familiares o
enfermo.
Ello
permite
un
objetivos,
personales, relativos a un
juicio
adecuado
para
la
HISTORIA CLINICA
Dependiendo de la disciplina involucrada o del
rea del equipo de salud que se trate, la
historia clnica podr tener algunas
caractersticas o matices especiales ( historia
elaborada por un gineclogo o un pediatra)
pero los fundamentos de la HISTORIA
CLINICA y su estructura ser siempre la
misma.
MODO SISTEMTICO
(pero no necesariamente
rgido).
HISTORIA CLINICA
CARACTERSTICAS
Es
De
Es
Es
HISTORIA CLNICA
PRONSTIC
O
TRATAMIEN
TO
HISTORIA CLNICA
PARTES:
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. RESUMEN
4. PROBLEMAS DE SALUD
5. PLAN DIAGNSTICO
6.
PLAN
EDUCACIONAL
TERAPUTICO/
7. NOTAS DE EVOLUCIN
8. NOTAS DE ENFERMERIA
9. EPICRISIS
ANAMNESIS
EMERGENCIA
HOSPITALIZACION
ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto
basado
en
el
incluye
ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES
QUE CONSIDERAR
ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relacin de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
Mostrar inters por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cmodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general
a lo
especfico
ANAMNESIS
TIPOS:
1. DIRECTA: Se interroga al paciente.
2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o
personas cercanas. Ejm: ancianos con
demencia senil, coma, nios pequeos.
ANAMNESIS
PARTES:
Tipo de anamnesis
1.
FILIACION
2.
PERFIL DE PACIENTE
3.
MOLESTIA PRINCIPAL
4.
ENFERMEDAD ACTUAL
5.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
6.
ANTECEDENTES FAMILIARES
7.
REVISION ANAMNESICA DE
REGIONES Y SISTEMAS
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
1. DATOS DE FILIACIN:
Nombres y apellidos
Raza
Edad
Sexo
Estado civil
Religin
Grado de instruccin
Ocupacin
Procedencia
Domicilio
Persona Responsable
Fecha de Ingreso
Anamnesis: Datos de
filiacin:
Nombres y apellidos
Nos dice de quien se trata
El N de documento de identidad an mejor. (DNI)
Raza:
Anamnesis: Datos de
Edad:
filiacin:
Deberemos consignar la edad real y la aparente
EJEMPLO
Cardiopatas congnitas, enfermedades
exantemticas en los nios
Hipertensin arterial , Diabetes Mellitus en adultos
Enfermedades de transmisin sexual,
colagenopatias en jvenes y adultos jvenes.
Anamnesis: Datos de
filiacin:
Sexo:
Prevalencia
sexo. P.ej:
Lupus
Gota,
Anamnesis: Datos de
Estado civil:
filiacin:
Interesa saber si es casado y si tiene hijos.
La
La
Anamnesis: Datos de
filiacin:
Procedencia:
Actual y anteriores
Interesa por algunas patologas
ligadas a ciertas zona.
ejemplo:
Fiebre del Dengue en Climas
Tropicales
Malaria
Enf. de Chagas
ANAMNESIS: 2. PERFIL DE
PACIENTE
Nos permite revelar al individuo como un
todo,
brindando la base para una evaluacin de su
personalidad y estado emocional.
PERFIL DE PACIENTE
Incluye:
residencias
anteriores,
aspecto
socioeconmicos,
grado
de
instruccin,
ocupaciones, viviendas, tipo de alimentacin,
hbitos,
comportamientos
en
la
niez
y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar,
vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc.
PERFIL DE PACIENTE
PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronolgicamente acerca
de sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y
adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los
padres o sustitutos y su relacin con ellos, historia educacional y
ocupacional.
2. MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia, condiciones
vivienda, situacin econmica, ocupacin y actividades que
desempea, actividades sociales, hbitos: alimenticios, sueo,
adicciones ( tabaco, caf, alcohol, etc). Describir un da rutinario
de su vida.
Historia ocupacional
Vivienda:
Tipo de paredes
Agua corriente
Luz elctrica
Disposicin de excretas
socio econmica:
Escolaridad:
Relacionada a la comprensin de su estado mrbido y/o la
necesidad de
controles peridicos para observar la evolucin
de su enfermedad. Ejemplo: realizar estudios preventivos
(Papanicolaou)
Profesiones
y deportes.
La prctica de algunos
deportes predispone
a la aparicin de algunas
patologa P.ej.
epicondilitis en los tenistas, y trastornos ticos
(hipoacusia) en trabajadores de construccin.
Hbitos alimenticios
adicciones:
Hbitos txicos: Alcoholismo, Tabaquismo. Ingesta de
medicamentos. Drogas ilcitas En todos los casos consignar
tiempo de la adiccin, cantidad o periodicidad.
En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurrido
Un
da rutinario
ORIENTA EL CURSO
DE LA
ENTREVISTA O
HISTORIA
MOLESTIA
Es el sntoma que llev al paciente a requerir la
PRINCIPAL
consulta.
Preguntar:
consulta ?
Qu molestias lo llevaron a LA
Anamnesis: 4. ENFERMEDAD
ACTUAL
PARTES:
Desde inicio
FORMA
DE
INICIO: Sbito
gradual
CURSO:
Progresivo o episdico
ENFERMEDAD
PARTES:
ACTUAL
FUNCIONES
BIOLOGICAS:
Apetito,
sed,
deposiciones, diuresis, sueo, cambios de peso.
ab Tien
d
pe omin e do
ro
al lor
a
q
v com ue clic
mi
n
tos pa o se o,
ni a de
dia
rre
a
Enfermedad Actual
REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL.
P
QUALITY Calidad
RADIATION Irradiacin
SEVERITY Severidad
Enfermedad Actual
REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL.
O
ONSET Inicio
LOCATION Localizacin
DURATION Duracin
CHARACTER Caractersticas
SEVERITY Severidad
Enfermedad Actual
A:aparicin
L: localizacin
I :irradicin
C: caracter
I: intensidad
A: agravantes/atenuantes
-Desde Cun
do le duele la
cabeza?
-Le duele tod
a la cabeza?-Le duele tod
o el da o en a
lgn momento
-Es un dolor
en especial?
de que tipo?...
tipo palpitaci
-Se acompa
a de otro snto
n?m
a
?
u
e
as? vmitos?
-Hay alguna
situacin que lo
empeora?-Alguna situa
cin lo alivia?
la oscuridad?
-Le duele en
alguna poca
e
n
especial?-El dolor es to
lerable o es m
uy intenso?Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br
ENFERMEDAD
EJEMPLO 1:
ACTUAL
T.E: 2 das FC: Insidioso
Curso: Progresivo
Paciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor abdominal difuso, tipo
clico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente
deposiciones lquidas amarillentas, sin moco sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cmaras
por da.
Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace ms frecuentes y de
volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos amarillentos, 100 ml por vez , nmero de 3.
Debido a que los sntomas se incrementan acude a la Emergencia.
Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones: Hbito defecatorio normal: 1
vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.
ENFERMEDAD
ACTUAL
Ejemplo
2
T.E: 2 meses
FC: Insidioso
C: Progresivo
Sociales y personales
Familiares
Hbitos
Inmunizaciones
Medicamentos
Alergias
Antecedentes Mrbidos
(Mdicos y quirrgicos)
Se debe preguntar si el paciente ha sufrido alguna enfermedad previa de
la misma naturaleza que la actual o diferente.
Preguntar si el paciente present alguna enfermedad de la infancia como:
varicela, escarlatina, paperas (parotiditis), fiebre reumtica, etc.
Hacer una revisin de las enfermedades propias del adulto, es decir
preguntar en forma directa si el paciente tuvo o tiene: hipertensin,
diabetes, tuberculosis, etc.
Preguntar si el paciente se hospitaliz antes, cundo, por qu,
cuantas veces.
Indagar si el paciente fue intervenido quirrgicamente: tipo de
cirugas, fechas, complicaciones, etc,.
otra
a
n
u
alg mona
n
e
o
eu
id
n
n
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a
t
?
n
Ha nidad u e ahora
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opor cida a la
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pare
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n
te
n?
Ha infecci
arse
m
r
e
enf
a
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es?
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n
n
o
i
e
i
c
T
fec
n
i
n
co
Antecedentes Ginecobsttricos
(en mujeres)
Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la aparicin
de la regla
ANTECEDENTES DE ALERGIAS
Medicamentosas
Alergias
Ambientales (alergenos)
Alimentarias
Sociales y personales
Infancia
Hogar
Ambiente
Ocupacin
Ingresos
Viajes
Religin
INMUNIZACIONES
Qu vacunas recibi en la niez? Las vacunas del Programa Ampliado
de Inmunizaciones? Qu vacunas inclua entonces el PAI?
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
EJEMPLO:
Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.
TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico particular en1987.
Recibi tratamiento completo por
ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con Infarto de
miocardio.
Abuela materna , 68 aos, referida como sana.
Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico de Ulcera
gstrica.
Padre, 58 aos, referido sano.
Madre, 50 aos con dislipidemia.
Hnos: varn, 16 aos, referido sano.
mujer, 12 aos, referida sana.
Disfagia,
regurgitacin,
pesadez,