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CNCER GSTRICO

Dr. Vladimir Altamirano


Centeno
Cirujano onclogo

Cncer Gstrico

ANATOMA

ANATOMA

SUPERIOR.
Diafragma
Bazo
polo superior de rin izquierdo,
suprarrenal

INFERIOR.
Meso coln transverso
cuerpo y cola de
pncreas

Lecho gstrico
transcavidad de epiplones
estructuras retroperitoneales

Keith L. Moore 3a Ed Panamericana AcOC.5a rei 1999;170-180


John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92

ANTERIOR
. Diafragma
hgado y
pared anterior de abdomen

ANATOMA
MUSCULATURA
Longitudinal
Circular
Oblicua

Keith L. Moore 3a Ed Panamericana AcOC.5a rei 1999;170-180


John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92.

ANATOMA

Subsitios:
1- Cardias (UEG).
2- Fondo.
3- Cuerpo.
4- Antro y Ploro.

AJCC 2002.

IRRIGACIN
PRIMARIA
1.- Gstrica derecha
2.- Gstrica izquierda
3.- Gastroepiploica derecha
4.- Gastroepiploica izquierda
5. Esplnica
6.- Gastroduodenal
SECUNDARIA
7.- Pancretico duodenal anterior
8.- Supraduodenal
9.- Retroduodenal
10.-Pancretica dorsal
11.-Pancretica transversa
12.-Frenica inferior izquierda
Keith L. Moore 3a Ed Panamericana AcOC.5a rei 1999;170-180
John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92.

DRENAJE VENOSO

John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92.

NIVELES GANGLIONARES
1.-Para cardial derecha
2.-Para cardial izquierda
3.-De curvatura menor
4.-De curvatura mayor
5.-Suprapiloricos
6.-Infrapiloricos

Keith L. Moore 3a Ed Panamericana AcOC.5a rei 1999;170-180


John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92.

NIVELES GANGLIONARES
7.- Gstrica izquierda
8.- Heptica
9.- Tronco celiaco
10.- Hilio esplnico
11.- Arteria esplnica
12.- Ligamento hepatoduodenal
13.-Peri pancreticos
14.-Raz de mesenterio
15.- Clica media
16.- Paraaorticos
Keith L. Moore 3a Ed Panamericana AcOC.5a rei 1999;170-180
John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery
Interamericana1983;51-92

INERVACIN.

Keith L. Moore 3a Ed Panamericana AcOC.5a rei 1999;170-180


John E. Sakandalakis Anatomical complications in General Surgery Interamericana1983;51-92.

EPIDEMIOLOGA

FRECUENCIA MUNDIAL DE
CNCER GSTRICO

Posner, Vokes, Weichselbaum; CUGT, BC Decker Inc London 2002;218-36

Epidemiologa del Cncer


Gstrico

Posner, Vokes, Weichselbaum; CUGT, BC Decker Inc London

EPIDEMIOLOGA
875000

casos nuevos y 645000

muertes
USA
tasa de 2 a 5
muertes X 100000h
JAPON
tasa de 90X 100000h
La tasa mundial de muertes ha
disminuido en ltimos 50 aos
THE LANCET V 362.Jul 26.2003
Eur J Gastroenterol Hepatol V 16(3).March 2004.255-263

EN MXICO.
MORBILIDAD 2do lugar despus de Bronquios y Pulmn.
SE REGISTRARON 3013 CASOS NUEVOS
1721 EN HOMBRES 3er lugar(5.5%)
1292 EN MUJERES 4to lugar(2.1%)

MORTALIDAD
5009 DEFUNCIONES
2760 HOMBRES (10.43%)
2249 MUJERES (7.88%)

FUENTE RHN MEXICO 2000. SEGOB

Los 10 canceres ms frecuentes en 2009


Tumor maligno del cuello del tero

....1642

Leucemia linfoide..
.710

Tumor maligno de
mama...
....636

Tumor maligno de
estmago....304

Tumor maligno de encfalo .


...288

Linfoma no hodgkin ..
...236

Tumor maligno de prstata..


..171

Tumor maligno de ovario ..


171

Tumor maligno de bronquios y pulmn..


..152

FACTORES DE
RIESGO

FACTORES DE RIESGO
SEXO

Relacin Hombre mujer 1.5-2.5 a

EDAD
media de 62 aos

Annals of oncology 14(Suplement 2);ii31-ii36,2003

FACTORES DE RIESGO
AMBIENTALES

nitratos (adobados y ahumados)


mala conservacin de alimentos
picante en dieta
no agua potable
huleros y carboneros
tabaquismo RR 2.4
alcohol
THE LANCET V 362.Jul 26.2003
Annals of oncology 14(Suplement 2);ii31-ii36,2003

FACTORES DE RIESGO
NUTRICIN
consumo alto en protenas y grasas
comida salada y frita
deficiencias vit ACE

Eur J Cancer Prev.Vol 12(3)June 2003.183-189

FACTORES DE RIESGO
MDICOS
Ciruga gstrica previa. Hasta 15-20 aos
posteriores RR 1.6
Gastritis
Anemia perniciosa 10% tienen Ca Gstrico
Infeccin por H Pylori RR hasta 15
Grupo sanguneo A
Sndrome Li-Freumeni
Historia familiar (10-12%)
Eur J Cancer Prev.Vol 12(3)June 2003.183-189
Annals of oncology 14(Suplement 2);ii31-ii36,2003

HELICOBACTER PYLORI

Bacilo gramm negativo.

Asociado 71% adeno Ca no


cardias.
Occidente .Japn asociado solo
45 a 55%.

Aumento de amoniaco.

C-Urea mejor mtodo en


estmago.

J.Clinical Gastroenterology Vol 38(1)(january 2004)pp 19-23

HIPTESIS DE CORREA
Inicia

gastritis atrfica multifocal en


estmago distal
Ocupa todo el cuerpo
Produce hipoclorhidria
Metaplasia
Displasia
ADENOCARCINOMA GSTRICO

Cancer Res 1992

HELICOBACTER PYLORI
Estimula

inflamacin y respuesta
inmunolgica.
Citoquinas TNF (alfa) e IFN (gamma)
Daa apoptosis y clulas de
proliferacin.
Causando dao en DNA de clulas
epiteliales.

Eur J Cancer Prev.Vol 12(3)June 2003.183-189

FACTORES PROTECTORES
Frutas

y verduras RR 0.4-0.6

Vegetales

y cereales RR 0.6-0.8

Alimentos

refrigerados y carotenos

Ricos

en Vit A,C,E

Clin Obst,Vol 45(3) sep2002.892-903


Gut.Vol 50 supplement v.jun 2002v1-v23-MI

LESIONES PRENEOPLSICAS

Metaplasia intestinal de alto grado arriba del


75% de los pacientes llegan a cncer gstrico a
los 8 meses.

Gastritis atrfica crnica

Gastritis autoinmune

Plipos gstricos
hiperplsicos 1-28%
Adenomatosos 81%
THE LANCET V 362.Jul 26.2003
J.Clinical Gastroenterology Vol 36(5)(sup may/jun 2003)

ALTERACIONES GENTICAS

12 % son cnceres familiares.

Alteraciones en p53 (Sx Fraumeni) 60%

Pacientes con Mutacin APC en lnea


germinal.30%

Mutacin de gen E Cadherin.30%

Sobre expresin de HER 2/neu.30%

Activacin de oncogenes K-mas y c-met en 30%


de los casos
Eur J Cancer Prev.Vol 12(3)June 2003.183-189

CUADRO
CLNICO

PRESENTACIN

Sntomas inespecficos.

Tratados principalmente por largo tiempo por


EAP.

Prdida de peso y apetito.

Disfagia . T cardias.

Vmito y plenitud temprana en T antrales.

Sangrado de tubo digestivo.

Ascitis y masa palpable.


Gut.Vol 50 supplement v.jun 2002v1-v23-MI

EXPLORACIN FSICA

PALPACIN DE CUELLO (Virchow)


AXILAR (Irish)

UMBILICAL (ndulo de la Hermana Mara Jos )

TACTO RECTAL (Blummer)

OVARIO(Krukenberg)
Clin Obst,Vol 45(3) sep2002.892-903

LOCALIZACIN
Proximal

35%

Cuerpo

25%

Distal

40%

:Annals of oncology 14(Suplement 2);ii31-ii36,2003

DIFERENCIAS ENTRE
LOCALIZACIN
cardias
Incidencia
decreciendo
Helicobacter
Status econmico
Histologa
Diseminacin

cuerpo

aumentando
+
alto
Difuso
Baja hematgena

++++
bajo
intestinal
alta

Locorregional

Annals of oncology 14(Suplement 2);ii31-ii36,2

VAS DE DISEMINACIN
CONTIGUIDAD
LINFTICA
TRANSCELMICA
HEMATGENA

Clin Obst,Vol 45(3) sep2002.892-903

CNCER GSTRICO TEMPRANO

CONFINADO A MUCOSA Y SUBMUCOSA

CURABLE

NO IMPORTA EXTENSIN

NO IMPORTA ESTADO GANGLIONAR


5% metstasis a 5 aos
95% supervivencia a 5 aos
Deteccin 50% en Japn y 10% en Europa

THE LANCET V 362.Jul 26.2003

CLASIFICACI
N

CLASIFICACIN
Bormann

I Polipoide y fungoide
II

Polipoide y ulceracin central

III

Ulcerativo con bordes infiltrados

IV

Linitis plstica

Lesiones no clasificables
Japanese Research Society for Gastric Cancer.Tokyo K anehara anc Co .1995

CLASIFICACIN

90 A 95% son adenocarcinomas


OTROS
Leiomiosarcomas
Linfomas. (mas comn de tracto gastro-intestinal)
Carciniode
Tumor carcinoide asociado a gastritis crnica atrfica tipo A

Tumor carcinoide asociado al sndrome de Zollinger-Ellison


Tumor carcinoide de la forma espordica

Carcinoma de clulas escamosas


Y otros raros

Posner, Vokes, Weichselbaum; CUGT, BC Decker Inc London 2002;218-36

CLASIFICACIN

DRA LAUREN EN 1965


INTESTINAL 44.5%
Se desarrolla de lesiones precancerosas.
se asocia a Helicobacter Pylori (89%)
mas frecuente en Hombre que en mujer
individuos aosos
epidmico
asociado a formacin de glndulas tubulares
diferenciadas
THE LANCET V 362.Jul 26.2003

CLASIFICACIN

DRA LAUREN 1965


DIFUSO 43.2%
No precancerosas.
Mas comn en mujeres que hombre.
Predominante en reas endmicas.
Tipo sanguneo A.
Cohesin celular pequea.
Expansin a travs de submucosa y diseminacin
metastsica temprana.
Asociado con h. Pylori (32%).

THE LANCET V 362.Jul 26.2003

CLASIFICACIN
OMS

-Tubular
-Mucinoso
-Clulas en anillo de sello
-Clulas pequeas
-Indiferenciado

Posner, Vokes, Weichselbaum; CUGT, BC Decker Inc London 2002;218-3

CLASIFICACIN
MING
-Expansor
-Infiltrante

Cancer 1977;39:2475

DIAGNSTICO

MARCADORES TUMORALES
La

combinacin de ACE, CA19-9 y de

CA72-4 puede ser til para el


diagnstico temprano de recurrencia.
CA72-4

(+) predictor especfico de

recurrencia tumoral.
Inespecficos
Gut.Vol 50 supplement v.jun 2002v1-v23-MI

ENDOSCOPIA
Sola

tiene exactitud de 70-98%

Realizacin

de 8-10 (7)biopsias lo elevan

al 100%
Complicaciones

del 0.15% mortalidad

0.04%
Gold

standard para medicin de otros

mtodos diagnsticos
Surgical Oncology 9 (2000)2330

TAC
Sensibilidad

temprano

de 40 a 56% en cncer
90 a 95% en avanzados

T2

a T4 sensibilidad del 100%


T2 a T4 especificidad del 80 a 87%
Ganglios
1%

deteccin de menores de 5 mm
45% de 5 a 9 mm
70% mayores de 9 mm.
Surgical Oncology 9 (2000)2330

ULTRASONIDO ENDOSCPICO

INICIO EN 1990

INDICA PENETRACIN A PARED GSTRICA

ESTADO GANGLIONAR

90% ESTADIFICACIN PRONSTICA

6 VECES MS EXACTA LA ESTADIFICACIN.

Surgical Oncology 9 (2000)2330

ULTRASONIDO ENDOSCPICO
Sensibilidad

del 100%

Especificidad
Precisin

del 91%

Tumor 92% Ganglios

92%
Surgical Oncology 9 (2000)2330

ULTRASONIDO ENDOSCPICO
Espesor

de la pared
gstrica 5-6 mm.
En US endoluminal o
endoscpico: una
estructura de 5
capas.
Mtodo ms sensible
para componente T
de malignidad
gstrica (78%, N 77)
Surg Endosc 2000;14:951, 2003;17:
615-9
Devita. Cancer. Principles and practice
of oncology. 2005

RESONANCIA MAGNTICA
NUCLEAR
PRECISIN

EN TAMAO DE TUMOR

DEL 73-88%.
PRECISION

EN GANGLIOS LIFATICOS

DEL 55-65%
BUENA

SENSIBILIDAD A METASTASIS

HEPATICAS.
Surgical Oncology 9 (2000)2330

TOMOGRAFIA CON EMISIN DE


POSITRONES
Solo especfico para metstasis
hepticas
Sensibilidad del 60%
Especificidad del 100%
Precisin del 94%
:

Surgical Oncology 9 (2000)2330

LAPAROSCOPIA
Observa

lesiones pequeas en
hgado S=96% y 37% Ocultas
Implantes peritoneales S=96% y
ocultas 23%
Evita laparotoma en 50%
Sensibilidad del 100%
Especificidad del 73%
Precisin Tumor 84% Ganglios 42%
Surgical Oncology 9 (2000)2330

MTODOS DIAGNSTICOS
TAC

USE

TChidro

LAP

25-66% 71-92% 51%

47%

25-68% 55-87% 51%

60-90%

65-72%

80-90%

79%

THE LANCET V 362.Jul 26.2003

ETAPA CLINICA TNM

Tumor primario
Tx No puede ser valorado el tumor primario
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Afecta epitelio, sin invasin de lmina propia

T1 Invade la lmina propia, muscular de la mucosa o


submucosa.
T1a: Invade lmina propia o muscular de la mucosa.
T1b: Invade la submucosa

T2 Invade la muscularis propia


AJCC 2010

ETAPA CLINICA TNM

T3
Invade el tejido conectivo subseroso sin
invasin de peritoneo visceral o estructuras
adyacentes

T4
Invade estructuras adyacentes o
peritoneo visceral.
T4a:

Tumor que invade peritoneo visceral


T4b: Tumor que invade estructuras adyacentes.

AJCC 2010

N
Ganglios

linfticos regionales: (15)


Nx No pueden ser valorados
N0 No hay metstasis a ganglios linfticos
regionales
N1 Metstasis de 1-2 ganglios linfticos
N2 Metstasis de 3-6 ganglios linfticos
N3 Metstasis a >7ganglios linfticos.
N3a:

7-15 ganglios linfticos


N3b: 16 o ms ganglios linfticos
AJCC 2010

Metstasis
Metstasis
Mx
M0

distancia
M1

a distancia
No puede ser valorada
No hay metstasis a
Metstasis a distancia

AJCC 2010

TRATAMIENTO

Papel de la ciruga en cncer


gstrico
DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN
Laparoscopa
TERAPUTICO
Ca. Temprano (T1)
Endoscpico
Laparoscpico
Convencional
Ca. Avanzado (T2-4)
PALIATIVO (N3, M1)

Bilroth I

Bilroth I

Bilroth II

Bilroth II

Gastrectoma total

Gastrectoma total

Resecciones extendidas
Esfago distal
Bazo
Pncreas
Colon
Rin y adrenal Izq
Wanebo, Surgery for GI Cancer, 1997
Eur J Surg Oncol 2000 (26): 6-10

Esofagogastrectoma

Esofagogastrectoma

Diseccin
ganglionar

Afeccin ganglionar
pT1 4-14%
pT2 66%
pT3 86%
pT4 90%
Ann Surg 1998; 228: 449461

Gastrectoma y
Linfadenectom
a D1

Representation of the lymph node


tiers dissected in a D1 gastrectomy:
(1) right cardiac;
(2) left cardiac;
(3) lesser curve;
(4) greater curve;
(5) supra-pyloric;
(6) subpyloric;

Ann Surg 1989; 210: 596602

Gastrectoma y
Linfadenectom
a D2

Representation of the lymph node


tiers dissected in a D2 gastrectomy:
(1) right cardiac;
(2) left cardiac;
(3) lesser curve;
(4) greater curve;
(5) supra-pyloric;
(6) subpyloric;
(7) left gastric artery;
(8) common hepatic artery;
(9) coeliac artery;
(10) splenic hilum;
(11) porta hepatis

Ann Surg 1989; 210: 596602

Autores

No.casos

Sobrevida 5a.(%)

P
D1
Pacelli y cols.

D2

320

50

65

100

39

61

205

25

55

183

31

47

<0,05
Gall/Hermanek
<0,05
Siewert y cols.
<0,05
Viste y cols.
<0.05

Semin Surg Oncol 1999 (17)


Ann Surg Oncol 2000, 7(3):210-217
Rev Gastroenetrol Mex 1999, 64(3)

Ciruga
paliativa

CATEGORAS DE PALIACION
Intubacin del Tracto
alimentario
Alimentacin
Descompresin
Derivaciones entero-entricas
Reseccin
Parciales
Totales
Extendidas

Wanebo, Surgery for GI Cancer, 1997

Reseccin gstrica
paliativa
Indicaciones
Obstruccin
Sangrado
Perforacin
Wanebo, Surgery for GI Cancer, 1997

PRONSTICO

PRONSTICO
AFECCIN

A SEROSA

GANGLIOS

MRGENES

DE RESECCIN
Negativos 60% supervivencia a 5 aos
positivos
5% supervivencia a 5 aos

Van de Velde; J Clin Oncol, Vol 21 (12) June 15/2003.2234-2236

PRONSTICO
Etapa

IV 62%. supervivencia 8.6


meses. 33% de grupo se pudo
resecar.
Supervivencia a 5 aos MSKCC
EC I 91%
EC II 56%
EC III 26%
EC IV ----:

Rev Gastroenterol Mex, vol.64,nm.3,1999.114-121

PRONSTICO

AJCC 2002

PRONSTICO
Sin tratamiento el cncer gstrico
metastsico supervivencia global solo
de 3 o 4 meses.

con Quimioterapia se eleva a 8 a 10


meses

30 a 40% de los pacientes son


potencialmente curables con ciruga
sola.

mediana de supervivencia de 25
meses.
30% a 5 aos.

Eur J Gastroenterol Hepatol V 16(3).March 2004.255-263

SOBREVIDA USA-JAPN

USA 1982-1987
ESTADIO No px (%)
5a

Sur

I
50%

2004(17.8)

II

1976(17.5)

29%

III

3945(35.0)

13%

IV
3%

3342 (28.7)

JAPON 1971-1985
No Px (%) Surv

5a
I
1453(45.7)
91%
II
377(11.9)
72%
III
693(21.8) 44%
IV
653(20.6)
9%

Annals of oncology 14(Suplement 2);ii31-ii36,2003

TAMIZAJE

Impacta en el pronstico de supervivencia.

Fuera de Japn es ms costoso.

Sensibilidad y especificidad del 90% (Japons)


40% se encontr cncer incipiente y 60% no
enfermedad

Alta curabilidad de cncer incipiente


THE LANCET V 362.Jul 26.2003