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MEDIDAS DE PREVENCIN

DE LA INFECCIN DEL
SITIO QUIRRGICO EN
CIRUGA ABDOMINAL
Int. Albaro Flores

La infeccin del sitio quirrgico: infeccin


que ocurre en la incisin quirrgica o cerca de
ella, durante los primeros 30 das, o hasta un
ao, si se ha dejado un implante.
Se
asocia a prolongacin de la estancia
hospitalaria, disminucin de la calidad de vida y
aumento de la morbimortalidad y del coste.
La contaminacin en la ciruga abdominal
proviene de la piel o de los rganos diana

LOS DETERMINANTES DE LA
INFECCIN
El cirujano

Paciente

Patgeno

ES EL
PRINCIPAL
MODULADOR
DE LA
INFECCIN
QUIRRGICA
Manejo cuidadoso
de los tejidos, una
buena hemostasia,
no prolongar
innecesariamente
el tiempo
quirrgico y
minimizar la
extravasacin de
contenido
intraluminal.

Comorbilidades, la
obesidad, el hbito
tabquico y la
edad avanzada

Durante las
ltimas dcadas
no ha cambiado el
patrn de los
organismos
causantes de la
infeccin, pero s
el porcentaje de
bacterias con
resistencia a los
antibiticos.

DUCHA PREOPERATORIA
La ducha preoperatoria con clorhexidina ha
demostrado
la
mayor
reduccin
de la
contaminacin bacteriana en la piel.
No existen diferencias cuando se compara agua y
jabn con soluciones antispticas.
En los portadores nasales de Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (SARM), se
recomienda la descontaminacin nasal con
clorhexidina o pomada de mupirocina asociada a
la ducha con clorhexidina

ELIMINACIN DEL VELLO

La menor tasa de infeccin se obtiene cuando no


se corta el vello. Cuando su eliminacin se crea
conveniente, el corte con maquinilla elctrica con
cabezal recambiable produce menor infeccin que
el afeitado.

DESCONTAMINACIN DE LA PIEL
DEL CAMPO QUIRRGICO
Los alcoholes son los agentes microbiolgicamente
ms activos para la desinfeccin, pero su efecto
antimicrobiano desaparece en pocos minutos.
Los antispticos como el gluconato de clorhexidina
(GC) y la povidona yodada (PY) son menos activos
que el alcohol, pero tienen mayor efecto residual.
Ambos se pueden encontrar en soluciones acuosas
o alcohlicas, siendo las ltimas ms eficaces que
GC y PV solos.
Cualquier antisptico debe actuar durante 23min y debe dejarse secar antes de colocar los
paos quirrgicos.

PROTECTORES DE LA HERIDA

Las compresas y tallas de algodn mojadas son


permeables a las bacterias en pocos minutos. En
cambio, un metaanlisis concluye que los
protectores plsticos disminuyen la ISQ en
ciruga abdominal. El efecto de la barrera
plstica aumenta en paralelo al grado de
contaminacin de la ciruga.

INCISIN DE LA PIEL

La incisin de la piel con bistur elctrico


aumenta significativamente el riesgo de
infeccin, por lo que debe utilizarse el bistur fro
para la incisin drmica. En caso de sangrado de
los mrgenes, el electrocauterio se debe utilizar
de forma selectiva sobre los puntos hemorrgico

SUTURA APONEURTICA
Los monofilamentos son menos propensos a
contaminarse que los trenzados.
Las suturas continuas se asocian a menor riesgo
de infeccin que las interrumpidas.
Los materiales de sutura impregnados con
sustancias
antibacterianas
consiguen
una
reduccin de la concentracin bacteriana en la
herida.

SUTURA PRIMARIA DIFERIDA DE


LA HERIDA

La sutura primaria diferida de la herida es vlida


para un grupo seleccionado de ciruga altamente
contaminada. Para ello se deja la herida abierta
con compresas impregnadas en suero y se
aproximan los mrgenes cuando el aspecto del
tejido es correcto.

DRENAJES INTRAABDOMINALES
Los objetivos de un drenaje son eliminar el exceso
de fluidos de una cavidad y el control de una
anastomosis.
Ambos
aspectos
han
sido
cuestionados y existe numerosa evidencia que
pone en duda su utilidad o demuestra un efecto
negativo.
En caso de utilizarlos deben ser cerrados,
unidireccionales y aspirativos.

PROFILAXIS TPICA
Aunque no concluyentes, existen evidencias a
favor de la irrigacin del sitio quirrgico con
soluciones antibiticas asociada a la profilaxis
sistmica, sugiriendo un efecto aditivo.
Los antibiticos tpicos de liberacin retardada
muestran resultados controvertidos.
La irrigacin de la cavidad abdominal con
soluciones antispticas, como PY o clorhexidina,
no ha mostrado eficacia.

PREPARACIN MECNICA DEL COLON


EN CIRUGA COLORRECTAL

La evidencia actual sugiere que la PMC no


reduce la tasa de complicaciones, incluyendo el
fallo anastomtico. Algunos autores refieren un
aumento de complicaciones asociadas a PMC,
como trastornos hidroelectrolticos, convulsiones
o rotura espontnea de esfago.

PROFILAXIS ANTIBITICA ORAL EN


CIRUGA COLORRECTAL

Diversos metaanlisis han demostrado que la


combinacin de profilaxis antibitica intravenosa y
oral reduce hasta en un 26% el riesgo de ISQ
cuando se compara con la profilaxis intravenosa
aislada. Esta prctica podra tener poco sentido en
ausencia de PMC ante el elevado inculo
bacteriano en un colon lleno de heces.

PROFILAXIS ANTIBITICA SISTMICA


La profilaxis antibitica debe conseguir niveles de
antibitico en los tejidos por encima de la
concentracin mnima inhibitoria de los grmenes
antes de que estos contaminen el sitio quirrgico.
Por ello se debe administrar dentro de los 30 min
previos al inicio de la intervencin.
En general, la profilaxis no est indicada en ciruga
limpia, por un riesgo de ISQ menor del 2%

DOSIS PREOPERATORIAS
RECOMENDADAS DE ANTIBITICOS
PROFILCTICOS

< 80 kg

81-160 kg

>160 kg

Cefazolina

2g

3g

3g

Cefuroxima

1,5 g

3g

3g

Clindamicina

600 mg

900 mg

1200 mg

4,5-5 mg/kg

4,5-5 mg/kg
(mximo 420
mg)

540 mg

Gentamicina

Metronidazol
mg
Una
nica dosis 500
de mg
antibitico 1.000
profilctico
es 1.500
tan mg
efectiva como
mltiples dosis. Es ms importante la redosificacin intraoperatoria
que la prolongacin de la profilaxis tras la intervencin. Las
indicaciones de redosificacin son la prdida sangunea superior a
1.500ml y la prolongacin de la operacin ms de 2 veces la vida
media del antibitico

VIDA MEDIA DE ELIMINACIN Y RECOMENDACIONES


DE REDOSIFICACIN EN LOS ANTIBITICOS MS
EMPLEADOS EN LA PROFILAXIS SISTMICA

Vida media de
eliminacin (horas)

Intervalo de
redosificacin
intraoperatoria
(horas)

Cefazolina

1,5

Cefuroxima

1,5

Clindamicina

2,5

Gentamicina

1,5

Metronidazol

ANTIBITICOS RECOMENDADOS
PARA LA PROFILAXIS SISTMICA
Tipo de intervencin

Antibioterapia de
eleccin

Alrgicos a
betalactmicos

Ciruga
general/ciruga
limpia

Cefazolina o
cefuroxima

Clindamicina +
aminoglucsido

Cefazolina o
Esofago-gstrica y
cefuroxima o
hepatobiliopancretic
amoxicilinaa
clavulnico

Clindamicina +
aminoglucsido

Colorrectal

Cefazolina/cefuroxim
a + metronidazol o
metronidazol +
aminoglucsido o
amoxicilina-

Metronidazol +
aminoglucsido

TEMPERATURA CORPORAL
La hipotermia moderada (34-36 C) se asocia con
diversos efectos adversos, como coagulopatas,
que derivan en una mayor prdida de sangre y
pueden aumentar la necesidad de transfusin
sangunea.
En ciruga colorrectal se ha comprobado que la
hipotermia triplica el riesgo de infeccin de herida.
La hipotermia afecta a la inmunidad celular y
humoral, as como a su regulacin mediada por
citocinas.

OXIGENOTERAPIA

Se ha especulado que la administracin


supranormal de oxgeno aumentara la presin
parcial de oxgeno en la herida quirrgica,
incrementando la destruccin oxidativa de las
bacterias por los neutrfilos. Los Resultados Son
Contradictorios.

CONTROL DE LA GLUCEMIA
POSTOPERATORIA
Los diabticos sufren mayor incidencia de
complicaciones postoperatorias y mortalidad,
incluyendo retraso en la cicatrizacin e ISQ.
El mantenimiento de niveles de glucemia entre 120
y 160 mg/dl durante los primeros 2-3 das
postoperatorios reduce el riesgo de ISQ.

TRANSFUSIONES SANGUNEAS
PERIOPERATORIAS
Las transfusiones sanguneas perioperatorias son
un factor predictivo independiente de ISQ, con
asociacin entre la cantidad de transfusin y el
riesgo de infeccin.
Una revisin reciente de estrategia de cuidados
perioperatorios confirma que la necesidad de
transfusin sangunea se asocia a mayor incidencia
de ISQ, lo que se traduce en una peor
recuperacin postoperatoria.

INFUSIN DE LQUIDOS
INTRAVENOSOS INTRAOPERATORIOS
La hiperhidratacin intraoperatoria produce edemas
que dificultan una correcta cicatrizacin, lo que
conlleva un aumento de ISQ.
Adems, la restriccin de lquidos se asocia a
menor morbimortalidad postoperatoria, por mejora
en la funcin respiratoria, leo postoperatorio y
riesgo de trombosis venosa profunda.

ESTADO NUTRICIONAL
La desnutricin preoperatoria se asocia a cambios
en la composicin corporal y disfuncin de
sistemas cardiopulmonar, renal y digestivo. La
inmunodepresin asociada a desnutricin facilita la
ISQ y la sepsis intraabdominal.
Los 3 ms importantes son los cidos grasos
omega 3, la glutamina y la arginina.

Listado de verificacin o checklist


Bundles

RECOMENDACIONES PARA
REDUCIR LA ISQ
1. Ducha preoperatoria con agua y jabn
2. Ante deteccin intranasal de SARM: descontaminacin nasal con mupirocina + ducha preoperatoria con jabn
de clorhexidina
3. No eliminar vello del campo quirrgico o hacerlo con maquinilla elctrica de cabezal desechable
4. Descontaminacin de la piel del campo quirrgico con solucin alcohlica de clorhexidina o povidona. No secar.
Dejar actuar la solucin 2-3min
5. Incisin en la piel con bistur fro. No abusar de electrocoagulacin
6. Cierre aponeurtico con suturas monofilamento
7. Sutura primaria diferida de la herida en ciruga sucia
8. Evitar drenajes intraabdominales. En caso de utilizarlos: cerrados, unidirecccionales y aspirativos
9. En ciruga colorrectal no realizar preparacin mecnica del colon. Asociar antibitico oral al sistmico
10. Profilaxis antibitica sistmica:
Inicio 30-60min antes de la incisin
Dosis plenas, ajustadas con relacin al peso ideal y a la funcin renal
Redosificacin si prdida de sangre > 1.500ml o duracin de la ciruga > 2 veces vida media del antibitico
Monodosis preoperatoria. No prolongar la profilaxis con dosis postoperatorias
Uso preferente de cefalosporinas de 1. y 2. generacin
11. Evitar la hipotermia
12. Mantener glucemia postoperatoria por debajo de 180 mg/dl en diabticos
13. Evitar las transfusiones sanguneas perioperatorias
14. Restriccin de lquidos intraoperatorios intravenosos

LA CIRUGA ES UN ARTE

PERO COMO TODAS LAS COSAS EN


LA VIDA TIENE RIESGOS.

Gracias.

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