SINDROMES

COMPRESIVOS DE LA
EXTREMIDAD
SUPERIOR
ELENA GARCA DEL POZO
C. PLSTICA (HUCA)

INTRODUCCIN:
Son lesiones que se producen
por compresin de los nervios de
la extremidad superior
Patologa muy frecuente (cada
vez mas)
Relacionados con varios factores
predisponentes, pero ninguna
causa claramente relacionada

INTRODUCCIN:
Factores relacionados:
Obesidad
Trabajo (sobre todo aquellos que se
relacionan con movimientos de
vibracin en los dedos)
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Alcoholismo
No tabaquismo

INTRODUCCIN:
Importante distinguir de otras
patologas neurolgicas, como:
Neuritis del plexo braquial
Sd. de Parsonage- Turner (neuralgia
amiotrfica del hombro)
Neuropatas hereditarias sensitivomotoras (Charcot-Marie-Tooth)

Que pueden simular una

neuropata por atrapamiento

FISIOPATOLOGA:
Los cambios neuronales dependen de la
fuerza de la compresin y de la duracin de
la misma
Fallo de la barrera hematoneuronal edema
endoneuronal engrosamiento perineural
secundario
Aumento presin endoneuronal mayor
susceptibilidad a la isquemia
Posteriormente aparece desmielinizacin
localizada desmielinizacin difusa
degeneracin axonal

FISIOPATOLOGA:
Los cambios no son uniformes a lo
largo del nervio
Los axones superficiales son los que
antes sufren los cambios
Las alteraciones sensitivas
evolucionan de forma paralela a los
cambios histopatolgicos neuronales:
de parestesias intermitentes a
hipoestesia persistente

FISIOPATOLOGA:

FISIOPATOLOGA:
MECANISMO DE LA DOBLE LESIN:
Teora que establece que un nervio que
est comprimido a un nivel es ms
susceptible de ser daado a otro nivel
Estudios comprobaron la relacin entre
sd. del tnel carpiano y artrosis o hernias
cervicales o sd. del desfiladero torcico
Teora del inverso de la doble lesin
(Lundborg): disminucin de sustancias
neurotrpicas retrgradas por la
compresin distal disminucin de
sustancias que deben de ser
transportadas distalmente

DIAGNSTICO:
SINTOMAS:
Acroparestesias en zona del nervio
afectado
Sensacin de acorchamiento
Sensacin de que se van a caer los
objetos de las manos
Debilidad y prdida de fuerza
Dificultad a los movimientos de la mano
Dolores profundos musculares
Factores predisponentes, factores
desencadenantes, evolucin de los
sntomas a lo largo del da

DIAGNSTICO:
EXPLORACIN:
Descartar patologas que pueden
asociarse (epicondilitis, doble lesin)
y determinar el nivel y severidad de
la lesin
EXPLORACIN NERVIOSA:
Signo de Tinel
Pruebas de presin digital
Test dinmicos: posicin de las
articulaciones (test de Phalen, test de
Phalen invertido)

DIAGNSTICO:
EXPLORACIN:

DIAGNSTICO:
EXPLORACIN:
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD:
Tacto de movimiento suave: test de
Weber y monofilamentos de SemmensWeinstein (umbrales de presin
cutnea)
Umbrales de vibracin (diapasn)
Discriminacin de dos puntos

DIAGNSTICO:
CLASIFICACIN ANATOMOCLNICA DE
LUNDBORG:

DIAGNSTICO:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Tcnicas de imagen (RMN):
descartar compresin secundaria
Pruebas neurofisiolgicas:
Electromiografa (suele ser normal
hasta estados avanzados, pero es
fundamental en la valoracin de
tratamiento quirrgico)
Estudios de conduccin nerviosa
Estudios electrodiagnsticos y
compresin nerviosa

COMPRESIN DEL
NERVIO MEDIANO

ANATOMIA:

ANATOMIA:

ANATOMIA:

ANATOMIA:

FORMAS CLNICAS:
SD. DEL TNEL DEL CARPO
COMPRESIN DEL N. MEDIANO
EN EL ANTEBRAZO
SD. DEL PRONADOR
SD. DEL N. INTERSEO
ANTERIOR

SD. DEL TNEL CARPIANO:

Compresin del n. mediano a
nivel de la mueca
El ms frecuente
Diagnstico clnico: sntomas
tpicos + signos caractersticos,
estudios de confirmacin
(estudios electrodiagnsticos)

SD. DEL TNEL CARPIANO:

SNTOMAS:
Parestesias y adormecimiento en 1, 2,
3 y lado radial de 4 dedos (3 y 4 los
primeros en afectarse)
Dolor en los m. de la eminencia tenar

SIGNOS:
Prdida de fuerza a la oposicin del
pulgar
En compresiones severas: atrofia del
abductor y del oponente del pulgar

SD. DEL TNEL CARPIANO:

TRATAMIENTOS NO QUIRRGICOS:
Ferulizacin de la mueca:
mejor frulas en posicin neutra (slo
nocturnas)

Antiinflamatorios orales e inyeccin de

corticoides (resultados variables, utilizar
dexametasona)
Ejercicios de deslizamiento del nervio y
los tendones

SD. DEL TNEL CARPIANO:

TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Descompresin del nervio
Mltiples tcnicas descritas:
abiertas y endoscpicas
Las tcnicas endoscpicas todava
controvertidas (mayor posibilidad
de lesionar el nervio?)
Puede mejorar tambin otros sd.
compresivos (canal de Guyon)

SD. DEL TNEL CARPIANO:

TCNICAS QUIRRGICAS:
Tcnica endoscpica de dos
portales de Chow:
Puede realizarse con anestesia local +
sedacin intravenosa.

Tcnica endoscpica de portal nico

de Agree:
Con isquemia y anestesia regional o
general.

SD. DEL TNEL CARPIANO:

SD. DEL TNEL CARPIANO:

DESCOMPRESIN ABIERTA DEL TUNEL
CARPIANO:
Anestesia regional + isquemia.
Incisin: 6mm cubital a eminencia tenar.
(2-3cm de largo).
Exposicin porcin proximal del retinculo
flexor y porcin distal de la fascia
antebraquial.
Apertura del retinculo flexor distalmente
hasta el arco superficial.

SD. DEL TNEL CARPIANO:

DESCOMPRESIN ABIERTA DEL
TUNEL CARPIANO:
Liberacin de fascia antebraquial.
Visualizacin nervio mediano
En pacientes con dolor en eminencia
tenar explorar trama recurrente
motora.
Si es necesario, neurolisis del nervio.
Hemostasia y cierre de la herida.

SD. DEL TNEL CARPIANO:

DESCOMPRESIN ABIERTA DEL TUNEL
CARPIANO:

SD. DEL TNEL CARPIANO:

Cuidados postoperatorios.
Inmovilizacin una semana,
despus inmovilizacin nocturna
durante tres semanas.
Rehabilitacin progresiva sin coger
pesos de mas de un kg en las
primeras 6 a 8 semanas.

SD. DEL TNEL CARPIANO:

DESCOMPRESIN ABIERTA DEL TUNEL
CARPIANO:

COMPRESIN DEL NERVIO

MEDIANO EN EL ANTEBRAZO:
Menos frecuente.
Tres niveles de compresin:
Pronador redondo.
Arco de los flexores superficiales.
Aponeurosis bicipital (lacertus fibrosus).

Sntomas:
Alteraciones sensitivas.
Disfuncin motora de los msculos inervados por
el nervio interseo anterior y mediano.

Se puede presentar una parlisis

espontnea secundaria a mononeuritis del
nervio interseo anterior.

COMPRESIN DEL NERVIO

MEDIANO EN EL ANTEBRAZO:

COMPRESIN DEL NERVIO

MEDIANO EN EL ANTEBRAZO:

COMPRESIN DEL NERVIO

MEDIANO EN EL ANTEBRAZO:
Sndrome del pronador:
Alteracin predominantemente sensitiva.
Sobretodo en individuos que realizan movimientos
repetitivos de la extremidad.
Pruebas de provocacin
Pronacin del antebrazo contra resistencia.
Flexin del codo contra resistencia con antebrazo
supinado.
Flexin contra resistencia del flexor superficial del
tercer dedo.

Generalmente pruebas de electrodiagnstico

negativas.
Descartar procesos supracondleos y la existencia
de un ligamento de Struthers.

COMPRESIN DEL NERVIO

MEDIANO EN EL ANTEBRAZO:
Sndrome del nervio interseo
anterior:
Se caracteriza por debilidad o prdida
motora (generalmente espontnea) de:
Flexor largo del pulgar.
Flexor profundo del ndice.
Pronador cuadrado.

Normalmente los pacientes refieren

torpeza en las actividades motoras finas
(escribir, utilizacin de la pinza)
No prdida sensitiva.
DD Sndrome Parsonage-Turner.

COMPRESIN DEL NERVIO

MEDIANO EN EL ANTEBRAZO:
Sndrome del nervio interseo
anterior:

COMPRESIN DEL NERVIO

MEDIANO EN EL ANTEBRAZO:
Sndrome del nervio interseo
anterior:

COMPRESIN DEL NERVIO

MEDIANO EN EL ANTEBRAZO:
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Misma tcnica para todos los sndromes.
Incisin en forma de S de unos 10cm
comenzando en la fosa antecubital.
Seccin aponeurosis bicipital.
Corte superior para alargamiento del tendn del
fascculo superficial del pronador redondo.
Seccin tendinosa del arco desde el borde
principal de los tendones superficiales.
Si se encuentra seccin del ligamento de
Struthers.
Inmovilizacin durante dos das y posteriormente
nocturna.

COMPRESIN DEL NERVIO

MEDIANO EN EL ANTEBRAZO:

COMPRESIN DEL
NERVIO CUBITAL

ANATOMA:

ANATOMA:

ANATOMA:

COMPRESIN DEL N. CUBITAL:

Dos regiones fundamentales:
En el tnel cubital, en el codo
En el canal de Guyon, en la mueca

Ms frecuente en el tnel cubital

Sntomas y signos:
Parestesias y adormecimiento a
nivel de 4 y 5 dedos
Debilidad en la pinza y el agarre y
torpeza en la mano

COMPRESIN EN EL CANAL DE
GUYON:
Mltiples causas (traumatismos,
gangliones, msculos anmalos,)
Puede haber slo sntomas motores,
slo sensitivos o ambos (por la
anatoma tpica del canal)
En caso de slo sntomas motores
(compresin de la rama profunda)
descartar LOEs mediante pruebas de
imagen

COMPRESIN EN EL CANAL DE
GUYON:
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Incisin similar a la utilizada para el tnel del
carpo, prolongada tanto distal como
proximalmente
Identificar rama superficial del n. cubital.
Apertura del canal de Guyon
Identificar la rama motora profunda a lo largo de
la superficie de los msculos hipotenares
Apertura completa mediante seccin de m.
hipotenares alrededor del gancho del ganchoso
(hay bandas tendinosas)
Seccin de la extensin distal de la fascia
antebraquial mediante incisin en zig-zag
Cierre e inmovilizacin en posicin neutra

COMPRESIN EN EL CANAL DE
GUYON:

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
Se produce a nivel del lig. de Osborne
(lmite tendinoso del cubital anterior)
La presin en el tnel cubital aumenta
con la flexin del codo y ms con la
extensin de la mueca y abduccin
del hombro
La subluxacin del nervio tambin
contribuye
Casos secundarios a fracturas de
paleta humeral

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
Diagnstico fundamentalmente clnico
Exploracin:
Parestesias a nivel de 4 y 5 dedos
Dolor en el lado medial del codo y antebrazo
Garra cubital de 4 y 5 dedos
Atrofia de los msculos intrnsecos
Signo de Tinel a nivel del tnel
Signos + de Froment y Wartenberg

DD:
Sd. de Guillain- Barr
ELA
Hernias discales cervicales

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
TRATAMIENTO NO QUIRRGICO:
Educacin postural del paciente
Frulas nocturnas estticas con el codo
en extensin (bajo cumplimiento)
Ejercicios especficos de estiramiento y
deslizamiento nervioso
Coderas blandas
Buena respuesta en pacientes con
compresin leve- moderada con
tratamiento de 2 a 4 meses

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Mltiples tcnicas descritas
La transposicin del nervio sera el
nico procedimiento que
tericamente disminuyese la
predisposicin a sufrir compresin
Estudios muestran controversia en
cul de las tcnicas sera la ms
idnea para cada mecanismo y
grado de compresin

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
TCNICAS:
Descompresin in situ
Epicondilectoma medial
Transposicin subcutnea anterior
Trasposicin intramuscular
Transposicin submuscular
Transposicin transmuscular

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
DESCOMPRESIN IN
SITU:
Liberacin del nervio
mediante la seccin
de la parte medial
del msculo cubital
anterior
Seccin adems del
septo intramuscular
y la fascia braquial
Comprobar a buena
movilidad del nervio

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:

EPICONDILECTOMA MEDIAL:
til en lesiones post-traumticas
Puede producir una inestabilidad del codo
si es demasiado amplia

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
TRANSPOSICIN SUBCUTNEA
ANTERIOR:
Tcnica que probablemente ms reduzca
la tensin del nervio en la flexin del codo
Se compromete la fuerza de los m.
pronato-flexores?
Incisin amplia para evitar el
enrollamiento distal y proximal del
msculo sobre el nervio
Necesaria neurolisis del nervio para
conseguir desplazamiento

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
TRANSPOSICIN SUBCUTNEA
ANTERIOR:

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
TRANSPOSICIN SUBCUTNEA
ANTERIOR:

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
TRANSPOSICIN
INTRAMUSCULAR:
El nervio adquiere una posicin ms
recta y protegida que en la
subcutnea
Mayor cicatriz?
Se diseca un canal en el msculo
pronador redondo
Inmovilizacin durante 3 semanas

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
TRANSPOSICIN SUBMUSCULAR:
De eleccin ante el fallo de otras
tcnicas?
Amplia cicatriz que puede afectar al flujo
longitudinal del nervio
Riesgo de aparicin de nuevos puntos de
compresin y de calcificaciones
heterotpicas
Se sita el nervio cubital en un plano por
debajo de los msculos pronato-flexores y
en disposicin paralela al nervio mediano

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
TRANSPOSICIN TRANSMUSCULAR:
Se produce tambin una liberacin del
origen de la musculatura pronato-flexora
reduciendo la epicondilitis asociada (si se
deja parte intacta, recuperacin ms
precoz)
Deja al nervio sin ninguna tensin en
ninguna direccin y acorta la distancia
que el nervio recorre en cualquier
movimiento

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
TRANSPOSICIN TRANSMUSCULAR:

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
TRANSPOSICIN TRANSMUSCULAR:

SNDROME DEL TUNEL

CUBITAL:
TRANSPOSICIN TRANSMUSCULAR:

COMPRESIN DEL
NERVIO RADIAL

ANATOMA:

ANATOMA:

ANATOMA:

COMPRESIN DEL NERVIO

RADIAL:
FORMAS CLNICAS:
Compresin del n. radial superficial
(meralgia parestsica o sd. de
Wartenberg)
Sd. del n. interseo posterior y sd.
del tnel radial
Compresin proximal del n. radial

COMPRESIN DEL NERVIO

RADIAL SUPERFICIAL:
Por su localizacin, sobre todo causas externas.
Tambin movimientos repetidos de
pronosupinacin
Sntomas:
Parestesias, dolor o adormecimiento de cara dorso radial de
mano y caras dorsales de 1 , 2 y 3 dedos

Sospecha diagnstica sobretodo al producirse

los sntomas en pronacin del antebrazo y
flexin cubital de la mueca
Signo de percusin positiva en el lugar en el
que el nervio sale de la fascia profunda del
antebrazo
DD: tendinitis de De Quervain
Descartar compresin asociada del n. cutneo
antebraquial lateral y hernia cervical

COMPRESIN DEL NERVIO

RADIAL SUPERFICIAL:
TRATAMIENTO:
ORTOPDICO:
Educacin postural evitando movimientos
excesivos de pronosupinacin
Inyeccin de corticoides en la zona de
compresin por los tendones del supinador largo
y primer radial
Generalmente mejoran con esto sin necesidad
de ciruga

QUIRRGICO:
Liberacin de la rama sensitiva del radial en el
punto de mxima intensidad del Tinel
Apertura de la fascia entre la unin msculotendinosa del supinador largo y del I radial.
Puede seccionarse parte del tendn del
supinador largo para mayor descompresin
Inyeccin de dexametasona en el trayecto del n.
liberado

COMPRESIN DEL NERVIO

RADIAL SUPERFICIAL:

SD. DEL N. INTERSEO

POSTERIOR Y SD. DEL TNEL
RADIAL:

Sd. del n. interseo posterior, por

compresin del mismo a nivel de la
arcada de Frhse
Sintomatologa puramente motora (II
Radial, supinador corto, ECU, EDC,
EDM, EIP, APL, EPL y EPB).
Tpico: extensin de la mueca con
desviacin radial
Causas diversas, crnicas y agudas:
Traumatismos, lesin yatrgena en la
reinsercin del bceps, ruptura tendinosa
o muscular en el codo

SD. DEL N. INTERSEO

POSTERIOR Y SD. DEL TNEL
RADIAL:

SD. DEL N. INTERSEO

POSTERIOR Y SD. DEL TNEL
RADIAL:
Sd. del tnel radial, por compresin del n.
radial a su paso a nivel de la articulacin
radiohumeral y del antebrazo
Diagnstico ms difcil
Clnica:

dolor en cara en cara lateral del antebrazo por

movimientos de extensin del codo contra
resistencia o rotacin del antebrazo
debilidad secundaria

Diagnstico puramente clnico, siendo

necesaria exploracin minuciosa y repetida
DD con epicondilitis lateral (que puede
asociarse)
No tratamiento ortopdico especfico

SD. DEL N. INTERSEO

POSTERIOR Y SD. DEL TNEL
RADIAL:
TRATAMIENTO:

Varios abordajes:
Abordaje transmuscular a travs del supinador
largo
Abordaje posterior (de Henry o Thompson)
Abordaje anterior (de Henry modificado)

Seccin de la arcada de Frhse

Seccin del tendn de II radial en su
insercin epicondlea (tratamiento de una
posible epicondilitis lateral asociada)
Seccin de parte tendinosa y submuscular
adyacente de parte superficial del
supinador corto
Seccin de la posibles bandas tendinosas
que puedan comprimir al nervio

SD. DEL N. INTERSEO

POSTERIOR Y SD. DEL TNEL
RADIAL:

COMPRESIN PROXIMAL DEL

NERVIO RADIAL:
Infrecuente
En relacin con:
Arco fibroso desde el vientre lateral del
trceps
Actividades musculares
Exostosis de humero

Es tpicamente indoloro
Generalmente recuperacin
espontnea. Si no ocurre en 3 meses,
liberacin quirrgica del nervio

CIRUGA SECUNDARIA

CIRUGA SECUNDARIA:
En general, en casos de recurrencia el
problema fundamental es el dolor
Dolor muy intenso de caractersticas
neuropticas difcilmente tratable
Tratamiento analgsico asociado a
gabapentina
Resultados variables y muchas veces poco
satisfactorios, sin mejora absoluta del dolor
y con dficits neurolgicos
Buscar causa del fallo o complicaciones
secundarias ante nueva sintomatologa tras
alivio prolongado

GRACIAS POR SU
ATENCIN