Cetoacidosis Diabtica

(CAD)
en el paciente peditrico
Roberto Garca Bermejo
Endocrinlogo Infantil
Universidad de Chile - Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI)
Pediatra
Universidad de Cartagena
Mdico General
Universidad del Norte
robertogarciabermejo@gmail.com

Un pequeo recuento de la

ACTIVIDAD HORMONAL Y
EFECTO EN LA CD

REGULACIN DE LA GLICEMIA
efecto de la insulina
SGLUT 1 / GLUT 5

Glucosa
INSULINA

Msculo
T.
Adiposo

+
+

Vena
porta
Pncreas
GLUT 2
Hgado

Rin
GLUT 4

GLUT 1 Y 3
Cerebro

Modificado de Cursos Bases Cientficas de la Medicina II, U de Chile,

REGULACIN DE LA GLICEMIA
efecto de la insulina
Proceso a nivel celular
Va glicoltica

Glucosa

2 ATP
Lactato

Piruvato

CICLO
DE
KREB
S

(+)

Acetil coA

INSULIN
A

Malonil Co
A

T. adiposo

cidos
grasos

34 36
ATP + CO2
Modificado de Cursos Bases Cientficas
de la Medicina II, U de Chile,
Y H2O

REGULACIN DE LA GLICEMIA
efecto de la insulina
Receptor de
insulina

Fosforilacin enzimtica

GLU
T2

Activacin de
glucgeno sintetasa

Formacin de
glucgeno

glucosa
Hgado y msculo

Modificado de Cursos Bases Cientficas de la Medicina II, U de Chile,

QU OCURRE EN LA CD
Proceso a nivel celular
Va glicoltica

Glucosa

2 ATP
Lactato

Piruvato

CICLO
DE
KREB
S

Acetil coA
SIN
INSULIN
A

34 36
ATP + CO2
Modificado de Cursos Bases Cientficas
de la Medicina II, U de Chile,
Y H2O

PRODUCCIN DE HORMONA
CONTRAREGULADORA
efecto del glucagn

glucosa

Glucgeno
almacenado

Activacin de enzima
desramificante
AMPc
(+)

GLUCAG
N

Hgado y msculo

Pncr
eas

Modificado de Cursos Bases Cientficas de la Medicina II, U de Chile,

PRODUCCIN DE HORMONA
CONTRAREGULADORA
otras hormonas
Adrenalina
apoya al glucagn en la glucogenolisis
apoya a la produccin de cuerpos cetnicos
apoya a la liplisis
Cortisol
altera la captacin de glucosa
Hormona de crecimiento
aumenta los sustratos para la gluconeognesis

Modificado de Cursos Bases Cientficas de la Medicina II, U de Chile,

PRODUCCIN DE CUERPOS CETNICOS

hidroxibutirato acetoacetato - acetona
TEJIDO ADIPOSO
cidos grasos
HGADO
GLUCAG
N (+)
esterificacin
Triglicridos

Acetil

Oxidaci
CoA n

Acetil coA
Cuerpos
cetnicos
energ
a

SIN
INSULIN
A

Modificado de Cursos Bases Cientficas de la Medicina II, U de Chile,

Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1611 163

Resumen de la fisiopatologa de la
CD
Secrecin nula de Insulina / Produccin y aumento de Hormonas
Contra reguladoras
Oxidacin de .
Grasos

Gluconeognesis

Glicogenolisis

Cetosis

ACIDOSIS
Prdida
renal de K,
Mg, P.

Captacin de
glucosa perifrica

Hiperglicemia

vmitos
Aumento
de
las PI

Acidosis lctica

Diuresis
osmtica

DESHIDRATACION
Pobre perfusin tisular

Prdida renal
de Na y
Glucosa

FRECUENCIA, DEFINICIN,
DIAGNSTICO DE LA CD

FRECUENCIA DE LA CD
en el paciente debutante
Incidencia diferente segn la regin
15 70%
Es ms frecuente en menores de 5
aos
Nios en donde no tienen acceso al
servicio mdico por razones sociales o
econmicas

Morris AD, et al. Lancet 1997

Rewers A, et al. JAMA 2002
ISPAD 2009

FRECUENCIA DE LA CD
en el paciente recurrente
Recurrencia de CD en paciente diabtico 1
10% /ao
Riesgo elevado en el paciente diabtico con:
-

pobre control metablico previo

peripuberales y adolescentes
desrdenes psiquitricos
familia inestable
omisin de dosis de insulinas
uso de bombas de insulina
infecciones

Morris AD, et al. Lancet 1997

Rewers A, et al. JAMA 2002

DEFINICION DE LA CAD
Glicemia 200 mg / dl
pH venoso:
Bicarbonato:

< 7.3
< 15 mmol / lit

Cetonemia:
> LA
3 MIDEN
mmol / lit
OJO - POCOS
Cetonuria:
> +++

acidosis

cetosis

Dunger DB, et al. ESPE/LWPES Consensus. Arch dis child

Cuerpos cetnicos
a tener en cuenta en el
diagnstico de la CAD

3 beta hidroxibutirato

acetoacet
ato

Relacin
3:1 a 10: 1
Medicin tirillas
Medicin tirillas
sanguneas
urinarias

acetona
Respiracin
Acumulacin en tejido graso

OTROS CLCULOS
INFORMATIVOS
Anion GAP (mmol/lit)
Na (Cl + HCO3)
Valor normal 12 2 mmol/lit
en CD 20 a 30
(ojo: diagnstico diferencial)
Osmolaridad efectiva (mosm/lit)
2Na + (BUN / 2.8) + (Glicemia / 18)
en CD 300 350
Sodio corregido (meq/lit)
NA + [(glicemia 100)/ 100] x 1.6
Hay pseudohiponatremia inicialmente

SEVERIDAD DE LA CAD
establecido por el grado de acidosis
Leve

Moderad
o

Severo

pH < 7.3

- Bicarbonato < 15
mmol / lit

pH < 7.2

- Bicarbonato < 10
mmol / lit

pH < 7.1

- Bicarbonato < 5
mmol / lit

Chase HP, et al. Pediatr Rev 1990

MANIFESTACIONES
CLNICAS DE LA CAD

Manifestaciones clnicas
Polidipsia
Respiracin
de
Kussmaul

Poliuria
Otros
Polifagia

Prdida de
peso

Nuseas, vmitos, Abdomen

agudo
dolor abdominal

Obnubilacin, coma

Evaluacin clnica del grado de

deshidratacin
Leve (< 5%)
Llenado capilar perifrico 3
> 97segundos
% Grado II
Moderado ( 5
10%)

Severo (> 10%)

Shock

Turgor de piel anormal (piel

inelstica)
Hiperpnea y aumento de la
frecuencia cardiaca
Pulsos perifricos dbiles o no
palpables
Ojos
y fontanela deprimidas.
Llanto sin lgrima
Hipotensin
Oliguria (< 1 ml / kg / h)

Manejo inicial / urgencias

Evaluacin
clnica
Pese al
paciente
No subestime o
sobrestime el
estado de
hidratacin

Glasgow

Confirme el diagnstico. Es debut ? Omisin de

insulinas ? Posible causa infecciosa ? (cultivos)
Para realizar los clculos. No sirve el peso
antiguo.
Revise si hay acantosis nigricans
Recuerde que la mayora presenta
deshidratacin grado II
(prdida de 5 10%)
Evale el estado de conciencia.
Es importante adems evaluar pares craneales

Muestras

Glicemia, BUN, creatinina, electrolitos sricos, gases

venosos, hematocrito, calcio, fsforo, magnesio, cuerpos
cetnicos, hemoglobina glicosilada

Clculos
esenciales

Osmolaridad (osmolaridad efectiva), Anion

GAP, Sodio corregido

Medidas de soporte
ABC
reanimacin

Paciente inconsciente, obnubilado severo (pre-coma),

o coma, asegure la va area. Recuerde que todos
llegan graves

Catter
venoso

Mnimo 2

Monitoreo EKG

Monitorizacin de arritmias. Principalmente por

alteracin en los niveles de potasio

Antibitico

nicamente si hay sospecha de causa

infecciosa. Primero cultivar

Sonda Vesical

Es necesario nicamente si el paciente est inconsciente.

Controversial en casos de nios lactantes o neonatos en los
cuales es difcil cuantificar las prdidas reales

PVC

Controversial

Dnde manejarlos ?
Experiencia

Personal capacitado

Laboratorio

Laboratorio con posibilidad de entregar

resultados verdicos y rpidos

Especialista

Intensivista, Pediatra con experiencia en

diabetes, endocrinlogo pediatra

UCI

Casos de cetoacidosis severa

Si el paciente tiene menos de 5 aos
Riesgo elevado de edema cerebral (empeoramiento clnico)

Unidad de
intermedios

Cetoacidosis leve y moderada

COMPLICACIONES DE LA CD CON NFASIS EN

EDEMA CEREBRAL

1982 - 1997
n: 61

5%

Qu piensa ud ?
Paciente femenina de 14 aos
Glicemias > 400 mg/dl
Gases: pH 6.9 - Bicarbonato: 5.0
EKG D II normal
Potasio 3,0 meq/litro
Intubacin orotraqueal
Quin coloca Bicarbonato ????

HIPOCAPNIA

BICARBONATO

Vasoconstricci
n cerebral

Hipoxia
cerebral

Deshidratacin

Isquemia cerebral
Disfuncin de la barrera hematoenceflica
Edema vasognico
Sustancias
vasoactivas

Mediadores
inflamatorios

Cundo usar bicarbonato ?

si;
pH < 6.9 +
alteracin en contractibilidad
cardiaca +
hipoperfusin tisular +
Hiperkalemia severa

Narins RG, Cohen Ann Intern Med, 1987

Mismo paciente
Sin uso de bicarbonato:
a las 18 horas con solo LEV e
insulina:
pH: 7.3 Bic: 12.0
extubada
glicemias 140 a 160 mg/dl

RESUMEN DE EDEMA CEREBRAL

factores de riesgo
Menores de 5 aos
Niveles elevados de nitrgeno ureico
Bajos niveles de pCO2
Uso de bicarbonato
Bolo inicial de insulina
Administracin rpida de lquidos endovenosos ?

ENFOQUE PRCTICO DEL

TRATAMIENTO DE LA CAD

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

CORREGIR LA DESHIDRATACIN
CORREGIR LA ACIDOSIS Y CETOSIS
MEJORAR LA GLICEMIA A ESTADO CASI NORMAL
EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA TERAPIA
IDENTIFICAR Y TRATAR EL EVENTO PRECIPITANTE

Correccin de la deshidratacin y
lquidos de mantenimiento en CD
Volumen de restauracin
inicial (expansin
intravascular)
Reemplazo del dficit (36 48
h)
Volumen de mantenimiento x 1.5 a 2
veces
(se sugiere 48 h)

10 20 ml / kg en 1 a 2 horas de Solucin
Salina 0.9%
70 - 100 ml / kg Solucin en 48 horas

Frmula de Holliday Seagal

< 10 kg 100 ml/kg
10 20 kg
1000 ml + 50 ml/kg x cada
kg
> 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg x cada kg

Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES),

European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE);
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)

Ejemplo
Paciente de 30 kilos (sc 1.0). DHT
30 kilos x 20 ml = 600 ml en 1 h a 2 h (NO
Volumen
10%
BOLO)
expansin

Reemplazo de
dficit (48 h)
2x
Mantenimient
o (48 h)
Mantenimient
o+
Reemplazo
(48 h)

Se sugiere SS 0.9%
30 kilos x 100 ml = 3000 ml en 48 horas
1000 ml (por los primeros 10 kg) + 500 ml por
los segundos 10 kilos (van 1500 ml por 20
kilos); y 200 ml por los siguientes 10 kilos
faltantes: total 2 x 1700 ml en 48 horas
3000 ml + 3400 ml = 6400 ml en 48 horas
3200 ml/24 horas ( 130 ml/h)

Luego del volumen de expansin se sugiere, seguir con SSN

0.9% por 4 a 6 horas. Luego se podr seguir con
Dextrosados segnHarris
criterios
GD, Fiordalisi I; Arch Pediatr Adolesc Med. 1994
Harris GD et al, J Pediatr. 1990

Correccin de la deshidratacin y
lquidos de mantenimiento en CD
Volumen de restauracin
inicial
(expansin intravascular)
300 500 ml / m2sc en 1 a 2 horas de Solucin
Salina 0.9%

Reemplazo del dficit +

mantenimiento (> 24 horas)
Lquidos de mantenimiento
m2sc / da
Deshidratacin leve
/ da

1500 - 1800 ml /

2000 2500 ml / m2sc

Deshidratacin moderada 2500 3500 ml / m2sc

/ da
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES),

Deshidratacin severa
3500
4000
mlfor/ m2sc
European
Society
Paediatric Endocrinology (ESPE);
International
Society
for
Pediatric
and Adolescent Diabetes (ISPAD)
/ da

Ejemplo
Paciente de 30 kilos (sc 1.0). DHT
7%
Volumen
expansin

1.0 m2sc x 500 ml = 500 ml en 1 h a 2 h (NO

BOLO)
Se sugiere SS 0.9%

Reemplazo de
dficit +
mantenimient
o

1.0 m2sc x 3000 ml = 3000 ml / 24 horas

125 ml/h

Luego del volumen de expansin se sugiere, seguir con SSN

0.9% por 4 a 6 horas. Luego se podr seguir con
Dextrosados segnHarris
criterios
GD, Fiordalisi I; Arch Pediatr Adolesc Med. 1994
Harris GD et al, J Pediatr. 1990

Correccin de la acidosis y cetosis

Apoyo de la restauracin de los niveles de
glicemia
*** Recordar insulina suprime la liplisis y cetognesis
Iniciar la insulina 1 2 horas despus de iniciar el tratamiento
con lquidos endovenosos
Dosis insulina cristalina = 0.1 UI / kg / hora
Ejemplo prctico:
diluir en 50 ml de SS 0.9% con 50 UI insulina cristalina
concentracin: 1 UI de insulina en 1 ml de SS 0.9%
Paciente de 30 kilos necesita 3 UI / hora de infusin insulina, por
lo que necesita 3 ml de SS con insulina / hora
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES),
European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE);
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)

Ejemplo prctico (reemplazo de LEV y

Electrolitos).
Peso 30 kilos; sc: 1. Deshidratacin: 10%
Duracin
aproximada
Hora 1
10 ml/kilo
(300ml/hora)

Composicin y
volumen de
LEV
300 ml 0.9%
NaCl

Hora 2 hasta 4 a 6 h
10 % = 100 ml/kilo +
2v mantenimiento.
Pasar en 36 a 48 h
Total:
125 ml / hora / 0.9%
NaCl
Hora 5 a 48
Seguir LEV 125 ml/hora
Insulina igual
( no bajar la infusin)

375 ml 0.9% Nacl

Iniciar Potasio si hay
diuresis
( 20 a 40 meq/litro = 5 a
10 ml Katrol en cada 500
ml de NaCl)
Iniciar insulina 0.1
u/kg/hora
Solucin al medio (DAD +
NaCl)
DAD 5% 500 ml
Natrol 19 ml
Katrol 10 ml

Total en 48
horas

6200 a 6400 ml
LEV

Sodio
meq
154 meq por
cada 1000 ml
46 meq en 300
ml

Potasio
meq
-

Cloro
meq
154 meq por
cada 1000 ml
46 meq en 300
ml

58

7.5 a 15

58

424

220

424

528

235

528

Mantenimiento de insulina e inicio

de glucosa en los lquidos en la CD
Objetivo
mantener glucosa entre 200 300 mg/dl
Ejemplo: paciente de 30 kilos en tratamiento de
CD por 4 horas con SS 0.9% e insulina en infusin;
con pH en 7.26 y HCO3 en 12 mmol/lit. Glicemia
en 190 mg/dl qu hacer?
NORMALMENTE A LA 4 a 6 HORA
Cambio de LEV de SS 0.9%, a glucosados. Ejemplo:
Glucosa al 2,5% - 10% en agua destilada 500 ml
Natrol
19 ml
Katrol **
10 ml
Infusin de mantenimiento
Seguir con insulina 3 ml / h

Mantenimiento de insulina
La insulina IV en infusin a dosis de 0.1 UI /
kg / h debe mantenerse hasta:
mejora de acidosis (pH > 7.3, HCO3 > 15
mmol/lit)

mejora del anion gap

niveles de glucosa 250 mg/dl
*** recordar: nunca suspender la bomba de
insulina si no hay resolucin de la acidosis

Uso de potasio en CD
En qu momento usar ?
- al objetivar la diuresis
- si no se visualiza en EKG alteraciones por hiperkalemia
- en la primera hora del cuadro de CD:
si hay valores de K < 3.5 meq/lit
- en la segunda tercera hora de CD:
si los valores de K < 5.0 meq/lit
- luego de la cuarta hora de CD:
administrar en los LEV entre 20 40 meq/lit

Caracterstica

Glaser, 2005

Normas Hospital, 2008

ISPAD, 2009 y 2014

ADA,2008 y 2015

Lquidos
Bolo SSN

Segn estado
hemodinmico

20 cc/kilo en 30 m- 1 hora
Repetir segn hidratacin

10 cc/kilo 1 -2 horas
Repetir segn hidratacin

1 lit /h

Estimacin de
deshidratacin

7 10 %

> 5%

Dosis de mantenimiento

3750 cc / m2sc (2,5 v)

3000 cc/m2sc (1,5 2,0 v)

250 500 ml/h

Tiempo de mantenimiento

36 48 h

24 - 36 h

4 6 horas con SSN

42 horas con SS 0,45%

36 48 h

Insulina
Bolo de insulina inicial

No

No

No

Si

Dosis insulina
mantenimiento

0,1 U / kilo / h (iv)

0, 1 U /kilo / h (iv)

0,1 U / kilo / h (iv)

0,05U/kilo/h, ej CD sin
debut de DM

0,1 U /kilo / h (iv)

Otras medidas

Si no hay bomba infusin

0,1 U /kilo/iv + 0,1 U/kilo/im

Ins UR (sc) : 0,3 U/kilo +

0,1 U/kilo/1 hora + 0,2
U/kilo/ cada 2horas

Ins UR (sc) : 0,3 U/kilo +

0,2 U/kilo/ cada hora

Dextrosa
Glicemia (valor)

250 - 300 mg/dl

250 mg/dl

250 300 mg/dl

200 mg/dl

Sistema sugerido

Dos bolsas
Mantener glicemia 150
250 mg / dl

DAD 5% (4gramos de
glucosa por cada unidad
de insulina)

DAD 5% / 10% / 12,5%

Hasta corregir acidosis

disminuir Ins 0,05 u/kilo/h

Ins UR (sc) 0,1 U
/kilo/cada 2 horas

40 meq/lit

20 30 meq/lit

En hipofosfatemia severa

pH < 6,9 y/o hiperkalemia

severa (1-2meq/kilo)

Electrolitos
Potasio

30 40 meq/ lit

Fosfato

Controversial

Bicarbonato

No de rutina

20 40 meq/lit

pH < 7,0
80 meq/m2sc/2h

Transicin (luego de resolucin acidosis)

Objetivo

pH 7,35 y glicemia
<250mg/dl
Tolerancia de la va oral

pH 7,30 + HCO3 > 15

Osm < 315 mosm/lit +

glicemia 200 mg/dl y
paciente alerta

Insulina administrada

Reg 0,25 U / kilo/ 4 horas

Dosis segn preferencia

Dosis segn preferencia

momento de suspensin
de dextrosa / insulina IV

20 min luego de insulina

cristalina

15 min luego de UR
1 - 2 h luego de Cristalina

1 -2 h luego de insulina

44

Experiencia en la UCI Doa Pilar

2012 a 2014
Datos de pacientes
(n: 16)
Edad (aos)
Sexo
Estancia UCI (das)
Diagnstico previo Diabetes
Debut Diabetes
Glucometra ingreso ()
ph Ingreso ()
Bicarbonato ingreso

2 - 15 (: 10.6)
M: 9 / F: 7
3 - 10 (: 5)
4
12
420 mg/dl
7,1
1,9 - 9.6 (: 5.6)

Infecciones encontradas

Rinofaringitis (1)
EDA (1)
vulvovaginitis (3)
IVU (1)

Cetoacidosis Diabtica
(CD)
en el paciente peditrico
Roberto Garca Bermejo
Endocrinlogo Infantil
Universidad de Chile - Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI)
Pediatra
Universidad de Cartagena
Mdico General
Universidad del Norte
robertogarciabermejo@gmail.com