LENKA KOLEVIC ROCA

Medico Pediatra
Infectologa
U.N.M.S.M.

INSN

El Dengue.

Enfermedad febril aguda producida por el virus

denominado con el mismo nombre.
Es transmitido al humano por la picadura del
mosquito hembra Aedes aegypti infectado.
Dengue es una enfermedad sistmica y dinmica.
El espectro clnico incluye varias formas de
manifestaciones clnicas severas y no severas.
No tiene tratamiento especfico, slo sintomtico.
Se puede prevenir por acciones de Salud Pblica.

El Agente etiolgico.
Virus ARN de cadena simple de aprox. 11 kb.
Familia: Flaviviridae.
Genero: Flavivirus.
Serotipos: Den 1 a Den 5 (con varios genotipos).
El genoma codifica 3 protenas estructurales:
Protena de la cpside (C), protege al ARN.
Protena de membrana (M).
Glicoprotena de envoltura (E).

Esquema de la estructura del virus

del dengue

Rol de la glicoprotena E.

Media la fusin de membranas.

Induce

la

formacin

neutralizantes,
hemaglutinacin

de

anticuerpos

inhibidores
y

de

anticuerpos

la

Inmuno-

amplificadores.

En su dominio se localiza el receptor viral.

Presenta determinantes de virulencia.

El Agente etiolgico.

El genoma codifica adems 7 protenas no

estructurales
NS1: involucrada en la replicacin viral. Participa
en el ensamblaje y maduracin del virin.
NS3: proteasa viral involucrada en la divisin de
la poliprotena viral traducida.
NS5: polimerasa ARN dependiente de ARN viral.
NS2A, NS2B, NS4A y NS4B: pueden actuar como
antagonista del sistema inmune innato.

The Dengue virus life

cycle

El vector

Aedes aegypti.
Es un mosquito muy domstico
(antropoflico).
Se alimenta principalmente durante el da.
Vive dentro o cerca de las viviendas
humanas.
Se reproduce en recipientes artificiales, en
el hbitat humano o en sus alrededores.
Ciclo hombre Mosquito - hombre.
Otros: Aedes albopictus o tigre, A.
meiovittatus.

Epidemiologa

La incidencia de las epidemias de dengue

se ha incrementado exponencialmente en
los ltimos 40 aos.
Se estima que la carga global es de 50 a
100 millones de casos al ao, 250 500,000 casos de dengue grave y letalidad
mayor al 5%.
El dengue es endmico en ms de 100
pases del Sudeste asitico, Pacfico
occidental, Amricas, frica y el Medio
Oriente.
2.5 billones de personas viven en reas de
riesgo de transmisin.

Epidemiologa

El Per logr erradicar al A. aegypti a fines

de la dcada del 50.
Esta situacin se mantuvo hasta que se
detect su reintroduccin en 1,984 en la
amazona peruana.
En 1,990; explosin epidmica en la selva.
Actualmente el vector A. aegypti est
presente en 17 departamentos.
El virus del dengue circula en 15
departamentos del Per; la circulacin es
de los 4 serotipos.
Ms de 100,000 casos desde 1,991

SE 51
FUENTE:MINSA/INS
/LNSP- Per 2013.

Ciclo de Transmisin del Dengue

Determinantes de la
reemergencia del dengue

Crecimiento Urbano Desordenado con carencia

de servicios bsicos y alta densidad poblacional.
Dficit de suministro de agua potable y/o
almacenamiento inadecuado .
Persistencia de actividad epidmica en el
interior del pas y otros de la regin de las
Amricas fronteras.
de la migracin interna y externa, permite la
dispersin pasiva del vector y la diseminacin
de la enfermedad.
Poblacin informada pero que aun no hay
cambio en la practica.

EL ORIGEN DEL PROBLEMA

EL ORIGEN DEL PROBLEMA

AGUA Y SANEAMIENTO

AGUA Y SANEAMIENTO

HABITOS Y COSTUMBRES - TRADICIONES

ACTIVIDAD AGRICOLA QUE GENERA RIESGOS SANITARIOS

RELACION ENTRE VECTOR Y HOSPEDERO

Epidemiologa. Resumen

Reservorio:

El hombre.

Modo de Transmisin:

Vectorial.

Perodo de Incubacin:

3 a 14 das.

Periodo de Transmisibilidad:

hasta 7 das.

El mosquito se vuelve infectante entre 8 a 12 dias

despus de alimentarse con sangre.

Dengue. Aspectos Clnicos.

Infecciones
oligosintomticas
Infecciones
asintomticas

Infecciones que no cumplen

definicin de caso de Dengue ni
Dengue grave

Infecciones que cumplen

definicin de caso de
Dengue con o sin signos
de alarma

Infecciones que cumple

definicin de caso de D

Dengue es una sola enfermedad

Dengue. Aspectos Clnicos.

Dengue es una enfermedad sistmica y dinmica.

El espectro clnico incluye varias formas de

manifestaciones clnicas severas y no severas.

Despus de un periodo de incubacin la

enfermedad comienza abruptamente y puede ser
seguida de las siguientes 3 fases:
Fase

febril

Fase

Critica

Fase

convalesciente

Dengue. Aspectos Clnicos.

Fase

febril: caracterizada por un sndrome febril

sin focalizacin que suele durar entre 3 a 7 dias.

Fase

crtica: transcurre entre el cuarto al sptimo

da de enfermedad. Esta fase puede presentarse a
partir del tercer da en algunos casos. En los casos
que avanzan en el proceso de enfermedad,
generalmente se presentan las seales de alarma,
las seales de choque, la erupcin cutnea (tipo
rash) y los distintos sangrados. Si no hay
complicacin alguna, continua la evolucin natural;
el paciente pasa a la fase de recuperacin.

Fase

convaleciente: a partir del 8vo da en

general. Se inicia en los casos graves cuando cesa
el escape de lquido y se recupera el nmero de
plaquetas y el apetito.

Dengue: Evolucin de la enfermedad

1

Das de enfermedad
Temperatura

40

Reabsorcin
Manifestaciones
clnicas potenciales

Deshidratacin

Choque

Hemorragias

Sobrecarga
de lquidos

Alteracin de rganos
Plaquetas
Laboratorio
clnico

Hematocrito
Viremia

Ac IgM

Serologa y
virologa
Etapas de la enfermedad

Febril

Crtica
Extravasacin
de Plasma

Recuperacin

Dengue. Aspectos Clnicos.

Con la defervescencia los pacientes pueden

mejorar o empeorar.

Aquellos que mejoran despus de la

defervescencia tienen dengue sin signos de
alarma.

Pueden empeorar aquellos que manifiestan uno o

ms signos de alarma: dengue con signos de
alarma, lo cual marca el inicio de la etapa crtica.

Fase Crtica Signos de

Los signos de alarma son el resultado de

Alarma

un aumento significativo de la
permeabilidad capilar.
Marcan el inicio de la fase critica.

Signos de alarma
Dolor abdominal espontneo o a la
palpacin
Vmitos persistentes
Acumulacin de fluidos, clnicamente
demostrable
Sangrado de mucosas
Letargia; irrritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: Aumento del Hto junto con una
cada

Clasificacin revisada del Dengue

DENGUE signos de alarma

Dengue Probable
Viven / viaj a reas
endmicas de
dengue. Fiebre y 2
de los siguientes
criterios:
- Nausea, vmitos
- Exantema
- Cefalea
- Mialgias y artralgias
-Test del torniquete +
Leucopenia
- Cualquier signo de
alarma por Laboratorio
Confirmado
(importante si no hay escape de llquido)

Signos de alarma*
Dolor espontneo o
provocado de abdomen
Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de fluidos
Sangrado de mucosas
Letargia; irritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: Aumento del
Hto. junto con rpida cada
de las plaquetas

DENGUE
SEVERO
DENGUE
SEVERO

Escape severo de plasma que

lleva al:

Choque(SCD)

Acumulacin de fluidos y distrss

respiratorio
2. Sangrado severo
Segn evaluacin del clnico
3. Dao severo de rgano/s

Hgado: AST o ALT>=1000

SNC: Alteracin del sensorio

Corazn y otros rganos

1.

* Requiere observacin estricta e intervencin mdica

Dengue Grave
Escape severo de plasma que lleva al:
Choque (SCD)
Acumulacin de fluidos y disnea
Sangrado severo
Segn evaluacin del clnico
Dao severo de rgano/s
Hgado: TGO, TGP 1000
SNC: Alteracin del sensorio(Glasgow <13)
Corazn y otros rganos

ngela Mndez, Gerardo Gonzlez. Manifestaciones clnicas

inusuales del dengue hemorrgico en nios.
Biomdicavol.26no.1BogotMar.2006

Diagnstico, evaluacin de la
fase y severidad de la
enfermedad
Es dengue?
Que fase del dengue?
(febril/crtica/recuperacin)
Existen signos de alarma?
Cual es el estado hemodinmico e
hidratacin?
Tiene choque?

FISIOPATOLOGIA
Principales alteraciones en dengue severo:
Extravasacin capilar de fluidos
Hemorragias, trombocitopenia y otras alteraciones
hematolgicas.
Injuria heptica, miocrdica y SNC
Dao de linfocitos y rganos linfoides.
El evento principal en el dengue severo es el incremento de la
permeabilidad capilar y no la hemorragia.

Conclusiones
1.

2.

El evento fisiopatolgico mas importante

en la forma severa de dengue es la
extravasacin.
Usualmente la extravasacin no dura mas
de 48 horas y si es manejado
apropiadamente es seguida por la
recuperacin.

Creditos

Algunas de las diapositivas de esta

presentacion fueron tomadas de :
-Dra Josefina Fernandez. Departamento de
Enfermedades Infecciosas. Hospital Infantil
Dr. Robert Reid Cabral
I Jornada Nacional de Pediatra. Profesor Hugo R.
Mendoza .18-21 de Agosto 2010. Hotel Santo Domingo.
-Dr Eric Martinez. Reunion Tecnica de Dengue-Paraguay.
2011.

Directiva Sanitaria N 037-MINSA/DGE

para la notificacin de casos en la
Vigilancia Epidemiolgica del Dengue

Definiciones Operativas
1. Antecedente
Epidemiolgico de
exposicin al dengue

Referencia de una
persona que estuvo
dentro de las dos ultimas
semanas (15 das), en
rea con transmisin de
virus dengue

Mapa de incidencia dengue sin

seales de alarma por
distritos. Per; SE 1 a 52 2010

Definiciones Operativas
2. Fiebre

4. Caso
importado

Caso notificado cuyo

lugar probable de
infeccin sea diferente
ala jurisdiccin del nivel
que registra el caso

Temperatura axilar mayor o

igual a 38 C

3. Caso
Autoctono

Caso notificado
cuyo lugar probable
de infeccin sea el
mismo de la
jurisdiccin del nivel
que registra el caso

5. Nexo
epidemiologico

Person 1
Person 1

Person 1

Person 1

Person 1

Person 1

Person 1
Person 1

Person 1

Person 1

Person 1

Person 1

Person 1

Person 1

Person 1

Person 1

Person 1

Tiempo

Es la relacin en tiempo
y lugar que existe entre
el caso probable con el
caso confirmado de
dengue en una localidad
durante un periodo de
transmisin o brote de
dengue

Seales de alarma

1. Dolor abdominal
intenso y continuo

5. Derrame seroso al
examen clnico
( Ascitis, pleural o
pericardico)

9. Hepatomegalia o
ictericia

2. Dolor torcico o
disnea

6. Disminucin de la diuresis
(disminucin del volumen
urinario)

3. Vmitos
persistentes

7. Decaimiento
excesivo o lipotimia

4. Disminucin brusca
de temperatura o
hipotermia

8. Estado mental alterado

( somnolencia
/inquietud/ irritabilidad/
convulsin)

10. Disminucin de
plaquetas o incremento
de hematocrito

Definiciones de Caso
I. Caso sospechoso de
Dengue
II. Caso probable de dengue

Resultado de
laboratorio

Caso
Confirmado
o
descartado

Caso probable de dengue ( sin seales de

alarma)
Caso probable de dengue con seales de
alarma
III. Caso Confirmado
Caso probable de dengue grave
Caso confirmado de dengue por laboratorio
Caso confirmado de dengue por nexo
epidemiolgico
IV. Caso descartado
Caso descartado de dengue por laboratorio
Caso descartado de dengue por evidencia de otra
enfermedad
Sistema
Notificacin
NotiSp

Estudio
Transversal

Definiciones de Caso
I. Caso sospechoso de
dengue
Dengue
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7
das
de
evolucin
y
antecedente
epidemiolgico de exposicin a dengue.

Definiciones de Caso
II. Caso probable de
dengue
a) Caso probable de dengue (sin seales de
alarma)
Todo caso sospechoso que no tiene ninguna
seal de alarma y que presenta por lo menos dos
de las siguientes manifestaciones:

Artralgias

Mialgias

Cefalea

Dolor ocular o retro-ocular

Dolor lumbar

Erupcin cutnea (rash)

Definiciones de Caso
II. Caso probable de
dengue

b) Caso probable de dengue con seal(es) de alarma

Todo caso sospechoso que presenta una o ms de las siguientes seales
de alarma:
1. Dolor abdominal intenso y continuo (EL DE MAYOR V.P.P. EN NIOS)
2. Dolor torcico o disnea
3. Derrame seroso al examen clnico (a)
4. Vmitos persistentes
5. Disminucin brusca de temperatura o hipotermia
6. Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario)
7. Decaimiento excesivo o lipotimia
8.

Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud o irritabilidad o

convulsin)

9. Hepatomegalia o ictericia
10. Disminucin de plaquetas o incremento de hematocrito

Definiciones de Caso
II. Caso probable de
dengue

c) Caso probable de dengue grave

Se considera a todo caso sospechoso de dengue, o
todo caso probable de dengue con o sin seal(es) de
alarma, y que adems, presenta por lo menos uno
de los siguientes hallazgos:
1.Signo o signos de choque hipovolmico (b)
2.Derrame seroso por estudio de imgenes
3.Sangrado grave, segn criterio clnico
4.Escala de Glasgow < 13

Definiciones de Caso
III. Caso Confirmado

2.3 Caso confirmado de dengue

a. Caso confirmado de dengue por laboratorio

Todo caso probable de dengue que tenga

resultado positivo a una o ms de las siguientes
pruebas:
Aislamiento viral por cultivo celular
RT-PCR
1-5
das de inicio Sx.
Antgeno NS1.
Deteccin de anticuerpos IgM para dengue en una
sola muestra
Evidencia de seroconversin en IgM en muestras
pareadas (c)
(c) En casos de reinfeccin, cuando hay un
resultado inicial y posterior de IgM negativo, se
podra confirmar el caso por la elevacin del ttulo

Definiciones de Caso
III. Caso Confirmado

b. Caso confirmado de dengue por nexo epidemiolgico

Todo caso probable de dengue con o sin seales de
alarma de quien no se dispone de un resultado de
laboratorio y que tiene nexo epidemiolgico.
Cuando no hay brote o epidemia de dengue, los casos
probables debern tener prueba especfica de
laboratorio.

Nota: Esta definicin no se aplica para los casos probables de dengue grave, los cuales
requieren necesariamente de prueba especfica de laboratorio para su confirmacin o
descarte.

COMPORTAMIENTO INMUNOSEROLOGICO
PRIMARIO Y SECUNDARIO DEL DENGUE

90

Ndias

Definiciones de Caso
IV. Caso Descartado
5.2.4 Caso descartado de dengue
a) Caso descartado de dengue por laboratorio

Resultado Negativo de IgM e IgG, en una sola muestra con tiempo

de enfermedad mayor a 10 das.

Resultado Negativo IgM e IgG, en muestras pareadas, la segunda

muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das.
NOTA.- Las pruebas negativas de RT-PCR, cultivo viral o NS1, no descartan el caso o la
enfermedad.

b) Caso descartado de dengue por evidencia de otra enfermedad

Es descartado el caso probable de dengue en situacin de brote

cuando no habiendo sido confirmado para dengue, no cumple con
caso descartado de dengue por laboratorio y tiene un diagnstico
confirmado de otra enfermedad.

Registro y Notificacin
El responsable de Epidemiologa en el INSN deber realizar el registro en el
sistema de vigilancia epidemiolgica y la notificacin del caso o casos
identificados al nivel inmediato superior: DISA, DIRESA o GERESA y Direccin
General de Epidemiologia
Todo caso probable o confirmado de dengue se notifica mediante formulario de
notificacin individual
Toda muerte por dengue confirmada deber ser registrada y notificada
inmediatamente al Sistema de Vigilancia epidemiolgica
Para fines de la clasificacin segn el CIE 10, se adoptar la siguiente
nomenclatura CIE 10:
A97
dengue
A97.0 dengue sin seales de alarma
A97.1 dengue con seales de alarma
A97.2
dengue grave

DENGUE Ficha de investigacin clnico epidemiolgica

DENGUE Ficha de investigacin clnico epidemiolgica

DENGUE Ficha de investigacin clnico epidemiolgica

Atencin de casos de Dengue

Qu debemos saber?
Identificacin de casos sospechosos y probables.
Conocer los signos de alarma.
Aplicar el flujograma de manejo de casos, dando al paciente
la atencin que necesite ya sea ambulatoria o en las unidades
de hospitalizacin segn la gravedad de su estado clnico.
Notificar a Epidemiologa.
Saber que pruebas solicitar de acuerdo al tiempo de
enfermedad y etapa clnica del paciente.

Dengue Flujo grama 2011.pdf

Agradecimiento:
Al Dr. Manuel Loayza Alarico
Director de la Oficina de
Epidemiologa de la DISA Lima V
Ciudad.
Por permitir la difusin de este
material.
Oficina de Epidemiologa
Direccin de Salud
V
Lima Ciudad