ANEMIA EN LA MUJER EN

EDAD FRTIL Y EMBARAZO

ALEJANDRO RODRGUEZ
DONADO
GINECOOBSTETRA EPIDEMILOGO
ASESOR SDS BOGOT D.C.
DOCENTE U. BOSQUE

DEFINICIN
Alteracin de la capacidad de transporte
de O2 sanguneo, dada por la
disminucin en la concentracin de Hb
y/o de la masa eritrocitaria, por debajo
de los lmites normales para una
poblacin de la misma edad, sexo y
condiciones de altitud sobre el nivel del
mar.

Valores normales

14 gr/dl (12 16 gr/dl)

Anemia leve: 9 11gr/dl
Anemia moderada: 7 9 gr/dl
ANEMIA SEVERA: < 7 GR/DL

OMS 1992

Prevalencia de Anemia en EMBARAZADAS (1995-2005)

Regiones de OMS (poblacin en miles)

Poblacin

Poblacin
afectada

134,783

56,401

41.85

frica

30,116

17,193

57.09

Amrica

16,136

3,881

24.05

Sureste Asitico

37,419

18,054

48.25

Europa

10,484

2,630

25.09

Mediterrneo del Este

16,000

7,075

44.22

Pacfico Oeste

24,629

7,568

30.73

Todos los Pases

Regiones de OMS

1er Congreso Andino de Anemia

1er Congreso Andino de Anemia

Bogot, Colombia Marzo 15 al 17 de 2007

Bogot, Colombia Marzo 15 al 17 de 2007

Anemia en EMBARAZADAS como un

Problema de Salud Pblica 1995 - 2005

Category of public health significance

(anaemia prevalence)

alth significance

Mild (5.0-19.9%)
Moderate (20.0 - 39.9%)
Severe (>40.0%)
No data

9.9%)

20.0 - 39.9%)

0.0%)

1er Congreso Andino de Anemia

Bogot, Colombia Marzo 15 al 17 de 2007

EPIDEMIOLOGA
o 1/3 de la poblacin mundial
o 40% de la poblacin infantil (0-12 aos)
o 35% de la poblacin femenina
o 51% de mujeres gestantes
o 18% de hombres

DeMaeyer EM .The Prevalence of anaemia in the World. WHO.38 : 302, 1985

ETIOLOGA
a. Prdida
de
glbulos
rojos
aumentada.
b. Disminucin de la produccin
de glbulos rojos normales.
c. Destruccin
aumentada
de
glbulos rojos.
d. Aumento de la demanda de
glbulos rojos.

CAUSAS GINECOLGICAS EN
ADOLESCENTES
Embarazo ectpico
Amenaza de aborto
Transtornos de la coagulacin
Endocrinopatas
Infeccin
Trauma
Enfermedades sistmicas
Alteraciones del tracto reproductor
Obstet Gynecol Clin N Am 30 (2003), 321 - 335

CAUSAS GINECOLGICAS EN
EDAD REPRODUCTIVA O
CLIMATERIO
Alteraciones del embarazo o parto
Causa hormonal (intrnseca extrnseca)
Alteraciones estructurales del tracto
genital:

Miomatosis uterina
Plipos
Hiperplasia endometrial
Cncer crvix o endometrio

ETIOLOGA
**Dieta
Dietadeficitaria
deficitariaen
en hierro
hierro
**Prdidas
Prdidassanguneas
sanguneas
**Ritmo
Ritmode
decrecimiento
crecimientofetal
fetal
**Enfermedades
Enfermedadescrnicas
crnicasasociadas
asociadas
**Infecciones
Infeccionesaarepeticin
repeticin
**Pobre
Pobreabsorcin
absorcin
**Frmacos
Frmacosasociados
asociados

FACTORES DE RIESGO

Dieta inadecuada
Multiparidad
Periodo intergensico corto
Adolescencia
Bajo nivel socio-econmico
Tabaco - alcohol
Bajo peso-obesidad

CAUSAS SEVERAS Hb 6-8

gr/dl

Anemia Nutricional
Hemoglobinopatas
Placenta previa
Abruptio placentae
Sangrado
intraoperatorio
Leiomiomatosis
Gestacin + DIU
Aborto

ETIOLOGA
ETIOLOGA DE
DE LA
LA HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
POSTPARTO
POSTPARTO

Hipotonia o Atonia Uterina

Retencin de Restos Placentarios

Laceraciones Vaginales o
Cervicales

Ruptura Uterina

Inversin Uterina

Acretismo Placentario

Coagulopatias congnitas
Dildy et al. Clin Obstet and Gynecol, Jun 2002

CONSECUENCIAS MATERNAS

Severidad de otras Patologas

Riesgo Infeccin (ndice Estimulacin Linfocitaria Bajo)

Estancia Hospitalaria incluidas las UCI

Morbilidad por SIRS Falla Cardiaca FOM

Reincorporarse a las Actividades Diarias

Rendimiento Fsico e Intelectual

Stavros Sifakis, Annals New York Academy of Sciences 1998

Maternal iron deficiency anemia affects postpartum emotions and cognition J Nutr 2005; 135(2): 267 - 272

MORTALIDAD MATERNA
1000

USA
900 Tendencia

HAI
BOL
PER

800

CAN

LAM

700

PAR
PAN
BRA
TRT
GUT
DOR
NIC
ELS

600

VEN
COL
BAR
ECU
JAM
HON
MEX
ARG

500
400
300

BAH
COR

200

CUB
CHI
URU

100
0
1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

CDC & Prevention. Achievements in Public Health 1900-1999: Healthier Mothers and Babies; 48(38):849-58; Atlanta, 1999.
WHO Maternal Mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF & UNFPA; Geneva, 2002

CONSECUENCIAS DE
LA ANEMIA SEVERA

Mortalidad Materna
Hb < 10 g/dL 70 / 10.000 partos

Hb > 11 g/dL 19,7 / 10.000

partos

Chi J. Et al. Int. J Gynaecol Obstet 1981;19: 256 -66

CONSECUENCIAS
FETALES

Parto Pretrmino
Aumenta 20 %
Hb 10 11 g/dl
60 %
Hb 9 10 g/dl
Mortalidad Perinatal
RR: 3.0
Si la
Hb < 8,0 g/dl
Restriccin de crecimiento
intrauterino y bajo peso al nacer
Stavros Sifakis, Annals New York Academy of Sciences
1998

TERAPETICA
Prdida masiva de sangre
En 24 hs un volumen equivalente al
7% del peso ideal
50% del volumen sanguneo en 3 hs
150cc/min

Guidelines on the management of massive blood loss British Journal of Haematology. 2006

TERAPETICA
OBJETIVO:
Mantenimiento de la perfusin y
oxigenacin tisular
Detener el sangrado
Tratamiento especfico de la causa

Guidelines on the management of massive blood loss British Journal of Haematology. 2006

TERAPETICA
o
o
o
o
o

1. VOLUMEN DE RESUCITACIN
Coloides
Cristaloides
Albmina
SSN vs Albmina 4%. 7000 pacientes
16 UCI tienen

Resultados equivalentes 28 das

Recomendacin grado A, Nivel I de evidencia

N Eng J Med, 350, 2247 2256. 2004

TERAPETICA
2. EVITAR LA HIPOTERMIA
Incrementa el riesgo de falla en
rgano blanco
Aumenta posibilidad de
coagulopata
PREVENCION:
Precalentamiento de fluidos
Uso de mantas
Temperatura controlada
Recomendacin grado C, Nivel IV de evidencia

TERAPETICA
3. IDENTIFICACIN DE LA CAUSA
Definir causa de sangrado: Historia
clnica y examen fsico (Ecografa, Test
de embarazo, biopsia de endometrio,
laparoscopia, histeroscopia, FSH).
SS: Hb, Hcto, Hemoclasificacin,
Plaquetas, PT, PTT, pruebas cruzadas,
ferritina srica, transferrina.

TERAPETICA EN LA
GESTANTE ANMICA
EN CONDICIN CRTICA

Hb < 8,0 g/dL

* Transfusin
Glbulos Rojos
* Hierro Oral ???
* Hierro Parenteral
* Eritropoyetina
* Transportadores de O2
Bashiri A, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110(1):2-7

HIERRO PARENTERAL
Indicaciones
Intolerancia al hierro oral
Ineficacia en el tratamiento con hierro oral
Transfusin autloga
Necesidad de recuperacin rpida
Prequirrgico
Posquirrgico inmediato
Anemia en el tercer trimestre del embarazo Hb 8-9 gr/dl
Anemia importante postparto Hb < 8 gr/dl
Contraindicaciones de la transfusin (Testigos de Jehov e
Isoinmunizados)
Terapia con eritropoyetina

TIPOS HIERRO
PARENTERAL
TIPO I

Dextrn

100.000

34d

TIPO II

Sacarato

30.000
100.000

6 hs

TIPO III

Gluconato
Citrato
Sorbitol

< 50.000
8700 Da

TIPO IV

Mezcla de

dos tipos

de Fe

HIERRO PARENTERAL
DEXTRAN
INFeD
Peso Molecular: 96.000 daltons
DexFerrum
Peso Molecular: 265.000 daltons
Infusin IV Lenta < 50 mg/min o 100 mg / 30 min

Reacciones Anafilcticas
< 1% Muy severas

(Hamstra, Block & Schocket 1980)

Reacciones Inmunolgicas
- Hipotensin
- Arritmias
- Angioedema

- Broncoespasmo
- Colapso Cardiovascular

DosisDependiente:
- Artralgias- Mialgias 40 %- Fiebre Flebitis - Lesin por
reperfusin - linfadenoapta

Aumenta las complicaciones infecciosas

Carretti N. et al, Gynecol Obstet Invest 1999;47(4):217-22; Goldman & Ballard 1998

HIERRO PARENTERAL DEXTRAN

Trombosis Venosa por Mediadores de
Anticuerpos AntiDextran
Activacin Va Alterna del Complemento
Estimulacin Directa de Mastocitos de
granulacin
Entrega lenta del Fe al SER
Baja utilizacin del Fe 46 +/-21%
Vida media de eliminacin plasmtica
prolongada: 3-4 das

HIERRO PARENTERAL GLUCONATO

Ferrlecit PM: 350.000

+/- 23.000 daltons
Mnimas Reacciones de
Hipersensibilidad
*
Usado en Ptes con
Reacciones al Dextran

Nissenson Ar., Swan S., et al. Am J Soc Nephrol 7:

1460A, 1996

Hipotensin
Flushing, Prurito
Reaccin sitio
inyeccin
Nuseas, Vmito
Diarrea, Epigastralgia
Parestesias, Mialgias
Dolor Torcico
Disnea
Toxicidad Heptica

HIERRO PARENTERAL
SACAROSA
VENOFER PM:

43.300 daltons

Uso en Europa

Categora : B

> 50 aos

Complejo Sacarosa de Hierro Hidroxilado

Se deposita
*
*
*

rpidamente en:
Hgado
Mdula sea
Bazo

Rpida disponibilidad para eritropoyesis

Vida Media:

solo 90 minutos

I.V.

Kryzsko, Bokowski Zbl Pharm 123: 598, 1984 Beshara et al., British Journal of Haematology 104: 288-295, 1999

HIERRO PARENTERAL SACAROSA

No Satura el Transporte

Baja eliminacin renal: menor de 4 - 5 %

Reduce dosis EPO: Efecto aditivo en anemia

La deficiencia de hierro causa resistencia a EPO

Dosis EPO: Costosas Produce hipertensin

til en Falla Cardiaca Congestiva

Kumar A, Int J Gynaecol Obstet 2005 Apr;89(1):7-13.

y anemia

HIERRO PARENTERAL SACAROSA

No induce la formacin de biopolimeros

Reacciones en 8.100 pacientes (Estudio Prospectivo)
Hipotensin (10)
Urticaria (1)
Diarrea
(1)

Flushing (10)
Vmito (1)

En ms de 20000.000 de dosis, solo 22 reacciones

adversas serias: Riesgo de 0,002%

Mortalidad: 0
A

Incidencia de eventos adversos <1%

Urticaria, Vmito, Diarrea, Flebitis, Sabor metlico en
boca, Hipotensin, Fiebre

Parenteral Iron Theraphy: Problems and possible solutions

Hoigne, Breymann, Kunzi & Brunner
Schweizerische Medizinische Wolchenshrift. 128: 528-535, 1998
Safety and Efficacy of iron Sucrose in Patients Sensitive to Iron Dextran: North American Clinical Trial
Van Wyck et al., Am J Kidney Dis Vol 36; 1: 88-97, 2000
Am J Kidney Disease, Dec 2002, 40(6): pp1111-1121

EFICACIA
ORAL
30 tabletas x 100
mg (3000 mg en
15 o 30 das)

INTRAVENOSO
2 ampollas x 100
mg (200 mg en 2
horas)
Corrige 1 gr de Hb

CLCULO DE DOSIS
Dficit de hierro total (mg) = (Hb ideal Hb real) [g/l] x 0,24*x
Peso [kg]
Factor 2.4 = 0.0034 x 0.07 x 1000 x 10
0.0034 = contenido de hierro de la Hb = 0.34%
0.07 = volumen sanguineo = 7% del peso
1000 = conversin g a mg
10 = conversin g/l a g/dl

100 mg

100 cc SSN: 100cc/h

300 mg/d - 500 mg/sem

200 mg Hb 1 gr/dl

ANEMIA SEVERA DURANTE EL EMBARAZO

Hb (g/dl)
14

12

Ferritina
100 (g/l)

12.9 g/dl

11.1 g/dl

10

95.5 g/dl

75
52.4 g/dl

50

6
4

25

2
0
0
Hierro
sacarato

7
14.9
Tiempo
*p0.00
(sem)
1
Sulfato ferroso

0
Hierro
sacarato

7
14.9
Tiempo
(sem)
Sulfato ferroso

Al Momen et al. (1996) European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology, Vol. 69

FLUOSOL

Es un Transportador de Oxgeno
Sustituto Sanguneo Perfluoroqumico
Dosis

33 ml/kg

NO SE RECOMIENDA EN CASOS SEVEROS !!

Kale PB, et al. Ann Pharmacother 1993 Dec; 27 (12): 1452-4

ERITROPOYETINA
Forma Recombinante Humana de la Eritropoyetina
(rHuEpo) Ensayos clnicos 1985 y en 1989 FDA en IRC
INDICACIONES:

ANEMIA RELACIONADA AL TRATAMIENTO

ANEMIA RELACIONADA A LA ENFERMEDAD

INDICACIONES RELACIONADAS CON EL PACIENTE

Gordon MS., Oncologist 2002; 7: 331 - 341

Preferencias Individuales ( Religiosas, Culturales)

Factores de Riesgo Transfusional

Severa Inmunosupresin
Aloinmunizacin
Grupos Sanguneos Raros
Sobrecarga de Hierro
Riesgo de Infecciones
Dicato M., Current Opinion in Onc 2000; 12: 297 - 302

ERITROPOYETINA

Completa Historia Clnica y Examen Fsico

Antecedente de Exposicin a Drogas

Revisar Frotis de Sangre Perifrica y/o Mdula sea

Evaluar Deficiencia de Hierro, cido Flico o Vit. B12

Sangre Oculta en Heces

DOSIS RECOMENDADA

Para Iniciar: 150 U/kg SC 3 veces x Sem (4 6 Sem)

Rgimen Dosis Semanal 40.000 U

INDICADORES DE RESPUESTA (4 SEM)

Hb > 1 g/dL

Recuento Reticulocitos > 40 x 10/L

INCREMENTO DE LA DOSIS

Hasta 400 U/kg SC 3 veces x Sem x 4 8 Sem (Si hay R)

Spivak J., Blood 1994; 84 (4): 997 1004

Shasha D., Cancer 2003 Sep 1; 98(5): 1072 - 1079

Terapia con Eritropoyetina Humana Recombinante

en Medicina Materno - Fetal

Uso en Anemias Crnicas

Enfermedad Renal Avanzada

Uso en Anemias Severas

Asociada a Hierro Parenteral

Buena Tolerancia Buena Respuesta
Aparicin de HIPERTENSIN ARTERIAL
y PREECLAMPSIA ??

Vora M. and Gruslin A., Obst & Gynecol Survey 1998 Aug; 53(8): 500-508
Kashiwagi et al. Arch Gynecol Obstet 2002; 267 issue 1: 54-56

CUANDO TRANSFUNDIR?
(American Journal of Medicine 1993)

PRDIDAS AGUDAS

Prdida > 25 %
Hb 2 g/dL en 24 hr
Piel fra, Palidez extrema
Dolor Torcico
Hipotensin Ortosttica
Choque
Disnea, Edema Pulmonar, SDRA
Sncope
Alteraciones Conciencia

ANEMIA SEVERA Y
EMBARAZO
Indicaciones Perinatales de Transfusin: (GRE)
Hb < 7,0 g/dL
Anemia Crnica y Alto Riesgo de Muerte Intrauterina
RCIU Insuficiencia tero-placentaria Hidrops Embarazo Mltiple
Infecciones Perinatales Malformaciones compatibles con la vida

3er Trim x Necesidades Mayores

Parto - Cesrea

Anemia Crnica y Patologas Maternas:

Crisis Drepanocticas ? Enf. Restrictiva Pulmonar - Cardiopatas

Siempre Considerar el Riesgo Beneficio

INDICACIONES DE TRANSFUSIN
Hb menor de 7 gr% e
inestabilidad hemodinamica

Inestabilidad hemodinmica
sin patologa cardiovascular
asociada

GLBULOS ROJOS
Raramente indicados si Hb > 10 g/dl
Casi siempre indicados si Hb < 6 g/dl
Recomendacin grado C, Nivel de evidencia IV

British Comittee for Standards in Haematology Blood Transfusion

Task Force, 2001

RIESGOS TRANSFUSION
HEMODERIVADOS
Reaccin Febril ( 1:200)
Reaccin Hemoltica (1:6000-800.000)
Anafilaxis
Aloinmunizacin (1:100)
Enfermedad Injerto vs Husped
(1:500.000)

CID
Infecciones
Hepatitis B

1:200.000

Hepatitis C
VIH (1:3000.000)

Malaria
HTLV-1
Otros

Reviews in Medical Virology. 2002; 12:211 - 219

ERRORES EN LA TRANSFUSIN

Errores fatales:1:600.000 800.000

Errores no fatales: 1:12.000 1:19.000
Incorrecto componente transfundido
(70%)
Incompatibilidad ABO (97 casos
4 )

BMJ, 325:143 147, 2002

EVIDENCIA DE USO
INNECESARIO DE TRANSFUSIN
55% de 170
transfusiones
realizadas en un
hospital
canadiense de
enseanza no
tenan
indicacin.

4% a un 66% de
las
transfusiones
son
inapropiadas de
acuerdo con con
los criterios
establecidos.

Cmaj 1997, 156: (11 supl): s9 26.

EVIDENCIA DE USO INNECESARIO DE

TRANSFUSIN

55% de 170
transfusiones
realizadas en
un hospital
canadiense de
enseanza no
tenan
indicacin.
Cmaj 1994; 150: 1449 54.

4% a un 66% de

las transfusiones
son inapropiadas
de acuerdo con con
los criterios
establecidos.
Cmaj 1997, 156: (11 supl): s9 26.