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RIESGO GASTROINTESTINAL EN

PACIENTES CON TERAPIA


ANTIAGREGANTE

Dr. Julián Garrido Montero


C S de Calamonte (Badajoz)
INTRODUCCIÓN:
 Existe una generalización de los fármacos antiagregantes
debido a la mejora del pronóstico de la enfermedad
cardiovascular.

 Así mismo se ha extendido el uso de fármacos


gastroprotectores.

 Las actitudes a tomar en los diferentes casos no están


actualmente claramente definidas.

 Revisaremos los tratamientos con AAS, clopidogrel y la


combinación de ambos.
Tratamientos con AAS:
FACTORES DE RIESGO HDA EN PACIENTES QUE RECIBEN
AAS A DOSIS BAJAS:
(El rango en el cual se habla de AAS a dosis bajas oscila entre 75 y 325 mg.)

1. Antecedentes de UP y/o complicación


2. Edad avanzada
3. Uso simultáneo de Anticoagulantes
4. Uso simultáneo de corticoides
5. Aumento de la dosis de AAS
6. Uso simultáneo de otros AINE
7. Infección por H. pylori
8. Coexistencia de enfermedad grave
Tratamientos con AAS.
 Existe un 15% de riesgo de resangrado en pacientes con AP de
hemorragia digestiva por úlcera péptica y con necesidad de seguir
con dicha toma una vez cicatrizada.

 Encontramos un estudio que incluye a 123 pacientes con patología


ulcerosa tras dosis de AAS <325 mg. Tras su randomización a
recibir 100mg de AAS + lansoprazol o 100mg de AAS + placebo, la
tasa de recurrencias fue de 1.6% y 14.8% respectivamente.1

 En este estudio el tratamiento con lansoprazol redujo la tasa de


recurrencias.
 Otro estudio similar evalúa a los pacientes que tomaban
vasodilatadores, AAS, u otros AINEs. El uso de IBP-omeprazol- redujo
el riesgo de sangrado en un 80%.2

 Por ello, la actitud más adecuada es la asociación de un IBP al


tratamiento con AAS en los pacientes con AP de úlcera péptica.
Estrategia actual para evaluar riesgo
GI en pacientes que precisan AAS.

¿Paciente precisa tto AAS?


Evaluar factores de riesgo

Historia de úlcera péptica Test H pylori


Complicada/no complicada Tratar si +
Paciente: Sí
Edad >60 años(sobre todo ≥70)
Historia de dispepsia Sí
Tratamientos concomitantes:
•Dolble antiagregación CLP* IBP
•Dicumaríinicos
•AINEs**

*Evaluar dar CLP en horario diferente a IBP


**Evaluar dar AAS primero y en horario diferente
si el AINE elegido es Ibuprofeno.
Tratamiento con Clopidogrel:
 Varios estudios existentes al respecto.
 El más destacado es con un grupo de 70 pacientes, evaluando el
riesgo de alteraciones GI asociado a tto con CLP.3
La HD fue significativamente más frecuente en los pacientes con
historia previa de sangrado, que en aquellos con AP de ÚP sin
sangrado.
Todas excepto una de las lesiones responsables de la HD fueron
idénticas a las lesiones previas.
Podría indicar que el CLP no induce nuevas úlceras pero puede
causar resangrado.
En los pacientes que tomaban IBP no se produjeron complicaciones.
 Tendríamos por tanto que considerar que el tratamiento sólo con
CLP no es seguro, y deberíamos ponderar la toma de IBP
asociado.
 Otro de ellos incluye 129 pacientes con UP en tratamiento con
AAS, randomizados a recibir CLP o continuar con dosis bajas AAS
asociado ambos con omeprazol. La tasa de curación a las 8
semanas fue similar.4
Durante el tiempo de seguimiento no se produjo resangrado ni
perforación.
 Por todo ello el uso de IBP en combinación con CLP lograría
reducir la incidencia de complicaciones GI en pacientes de alto
riesgo.
Tratamiento combinado ASS / CLP:

 Numerosos estudios miden la eficacia del tto combinado de ambos


fármacos sobre el riesgo cardiovascular.

 La valoración del riesgo de sangrado GI no fue objetivo principal de


estos, así como su evaluación en pacientes de alto riesgo, pero se
llegó a la conclusión que el uso concomitante de AAS y CLP aumenta
el riesgo de sangrado GI.

 El análisis post-hoc del estudio CURE (Clopidogrel in unstable angine to prevent


Recurrent Events) la tasa de sangrado digestivo fue menor para los
pacientes que reciben terapia combinada que para lo que recibieron
AAS a dosis superiores a 200 mg.5

 No existen ensayos que midan la eficacia del efecto de los IBP sobre
el riesgo de sangrado en pacientes que reciben terapia combinada.
Intolerancia Gastrointestinal al
AAS ¿Prescribir CLP?:
 En estudio realizado sobre 320 pacientes con UP sangrante
una vez curados, y con toma de AAS, se realizó una
asignación aleatoria a dos grupos:
1.- 75 mg CLP más placebo
2.- 80 mg AAS + esomeprazol 20 mg/ 12 h
El seguimiento se hizo a 12 meses con recurrencia de la HD en
8.6% pacientes que tomaban CLP y 0.7% en el grupo de AAS
+ esomeprazol.6

Concluye que los pacientes con historia de HD por úlcera el tto


con AAS + esomeprazol son superiores a CLP en la
prevención de las recurrencias de hemorragia.
El estudio tiene ciertas limitaciones (las dosis de AAS son inferiores a las
utilizadas en la práctica clínica y se compara CLP con AAS a dosis máxima de IBP) por
lo que el resultado debe ser valorado con precaución.

Contradice las recomendaciones actuales de las guías de que


aquellos pacientes con intolerancia al AAS sean tratados con
CLP.

Se puede concluir que este estudio indica que la recomendación


de remplazar aspirina por clopidogrel cuando existe riesgo de
sangrado puede ser perjudicial y que estos pacientes deberían
tomar aspirina más un inhibidor de la bomba de protones
Erradicación H. pylori.
 Varios estudios han demostrado que la infección por H.pylori
es un factor de riesgo para el desarrollo de úlcera o HGI en
pacientes que toman AAS.

 En otro estudio, los pacientes que recibían AAS durante 6


meses, la erradicación de H.pylori fue tan eficaz como el
omeprazol en la prevención de la recurrencia de HDA.7

 En otro estudio se evidenció que la erradicación per se reduce


la incidencia de HGI en pacientes de alto riesgo.8
Paciente anciano:
 A parte de tener un riesgo absoluto de presentar complicaciones de HGI
relacionadas con la edad9, coexisten otras enfermedades, polimedicación que
en algunos casos incluye otro AINE, el incumplimiento de órdenes médicas y la
automedicación, que impiden un manejo adecuado de este tipo de pacientes.

 Un metaanálisis de 22 estudios epidemiológicos encontró que globalmente el


RR de HDA en los pacientes que toman AAS en bajas dosis fue de 2.6(IC 95%,
2.4-2.7).10 El riesgo era diferente según el grupo etario. En términos absolutos
se desglosa:
* pacientes < 50 años fue inferior al 0.5%.
* “ 70-79 años fue cercano al 4%.
* “ > 80 años fue aprox. Del 6%.

 La presencia de cualquiera de los factores de riesgo en los acianos incrementa


su ya alto riesgo de base. (fig.1).
Algoritmo de decisión en pacientes con indicación antiagregación:

Indicación Antiagregación
Prevención Primaria y Secundaria

≥ 70 años Factores de riesgo + Uso cumarinas, Factores de riesgo -


esteroides o AINES
AP úlcera y/o HD
AAS a dosis baja

H pylori + H pylori -

Tto erradicación
AAS a dosis bajas o
CLP + IBP
AAS a dosis bajas
+ IBP
Reintroducción del tratamiento
antiagregante:

 La mayoría de los estudios introducen el tratamiento una vez


cicatrizada la úlcera y erradicado el H.pylori si este fue positivo.

 El tiempo de espera óptimo no está bien definido y no existen


estudios que analicen este hecho.

 Es razonable que en pacientes de alto riesgo de eventos


trombóticos (stent p.ej.) debería ser lo más pronto posible tras
haber resuelto el sangrado y valorando las características
individuales de cada paciente.
Conclusiones:
 El riesgo basal de HGI en pacientes que toman AAS en prevención cardiovascular es
bajo, pero en presencia de factores de riesgo éste puede aumentar de manera
significativa si no se adoptan medidas preventivas.

 La erradicación de la infección por H. pylori puede ser una medida adicional que
reducirá el riesgo basal de estos pacientes, pero en presencia de un riesgo elevado
puede no ser suficiente.

 Parece lógico asociar al tratamiento un IBP en los casos que haya que utilizar AAS o
CLP.

 La asociación frecuente de AAS a CLP u otros tratamientos antiagregantes potencia el


riesgo de HDA. Independientemente a la existencia de factores de riesgo, estos
pacientes deben recibir gastroprotección, si bien la evidencia en este sentido es más
bien limitada.
 Dado que el CLP no parece una alternativa segura en pacientes con
AP de sangrado GI, es por lo que en general se recomienda adicionar
un IBP a cualquiera de los tratamientos antiagregantes en este tipo de
pacientes.

 El tiempo de espera para la reintroducción del tratamiento


antiagregante en pacientes con AP de sangrado no está bien definida,
y deberá valorarse individualmente cada caso y sopesando riesgo-
beneficio.