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Estenosis Hipertrfica

Congnita de Ploro

DEFINICIN
La Estenosis Hipertrfica Congnita de Ploro es la disminucin
de la luz intestinal a nivel del ploro debido a
hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular de la porcin antropilrica del estmago, la cual se torna
anormalmente engrosada y se manifiesta clnicamente como
obstruccin al vaciamiento gstrico.
La Estenosis Hipertrfica de Ploro es la causa de ciruga
abdominal ms frecuente en nios menores de 2
meses de edad, as como la principal causa de alcalosis
metablica en pediatra por la presencia de vmito de
contenido gstrico en donde se pierden hidrogeniones y cloro.

DIAGNSTICO
Interrogatorio
Edad.- Se presenta generalmente en recin nacidos y con
menor frecuencia en lactantes entre la semana
2 y 8 de vida, aunque se han documentado casos de estenosis
hipertrfica de ploro desde la primera
semana de vida y hasta los 3 meses de vida.
Los nios prematuros suelen desarrollar los sntomas ms tarde
que los bebs a trmino.
Sexo.- La estenosis hipertrfica de ploro ocurre con ms
frecuencia en hombres que en mujeres, con tasas
que oscilan entre 2:1 y 5:1.

El primognito hombre tiene mayor riesgo de desarrollar estenosis


hipertrfica de ploro
El vmito es el signo principal en la Estenosis Hipertrfica de Ploro y sus
caractersticas son:
o Progresivo
o No biliar
o Postprandial
o Profuso
o De retencin
o Proyectivo
o Al inicio puede parecer regurgitacin
o Raramente hemtico

En el recin nacido prematuro el cuadro clnico difiere


radicalmente de los pacientes de termino y se
confunde con mayor frecuencia con otras entidades
motivo por el que se retrasa el diagnstico. Los datos
clnicos que se pueden encontrar son:
o Aumento del residuo
o Vmitos no biliares no en proyectil
o Es poco frecuente la alcalosis metablica
hipoclormica

EXPLORACIN FSICA
Un examen fsico cuidadoso puede proporcionar el
diagnstico definitivo en la mayora de los nios con
Estenosis Hipertrfica de Ploro.
Sin embargo en estadios tempranos de la enfermedad
los signos clsicos pueden estar ausentes

En el habito externo se puede observar:


Nio ansioso, hambriento
El nio succiona continuamente sus manos
En estadio avanzado de la enfermedad se puede
encontrar:
Prdida de peso (por deshidratacin y
desnutricin).
Signos universales de deshidratacin
Signos universales de desnutricin

Exploracin abdominal:
Ondas peristlticas gstricas de izquierda a
derecha desde el borde costal hasta el epigastrio,
si el paciente no ha vomitado o durante la
alimentacin
Distencin abdominal
No realizar palpacin profunda si el estomago
tiene leche por el riesgo de bronco-aspiracin
Las palpacin de la oliva pilrica se considera el
signo patognomnico de la Estenosis Hipertrfica
de Ploro, requiere ser valorado por un medico
experimentado
La oliva pilrica se encuentra al palpar el
cuadrante superior derecho o epigastrio de la
abdomen

PRUEBAS DIAGNSTICAS DE
GABINETE
Ultrasonido abdominal
El ultrasonido es un mtodo no invasivo con alta sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de
Estenosis hipertrfica del ploro, vara de acuerdo a la experiencia del mdico que la
realiza y se encuentra
entre el 91 y 100% (para ambas). Mide la hipertrofia del ploro
El ultrasonido se solicita como primera eleccin, ya que tambin sirve para descartar una
membrana
duodenal fenestrada, seguida en frecuencia del pncreas anular.
Se diagnstica Estenosis Hipertrfica Congnita de Ploro si:
Dimetro total del ploro mayor de 15-18mm
Espesor del msculo pilrico mayor 3- 4 mm
Longitud mayor de 17 mm
Imagen de doble riel por estrechamiento de la luz intestinal

Serie esfago-gastro-duodenal
La serie esfago-gastro-duodenal es un medio eficaz
para el diagnstico de Estenosis Hipertrfica de Ploro
con sensibilidad y especificidad muy parecida al
ultrasonido, con la diferencia que esta es un mtodo
diagnstico invasivo y se expone al paciente a radiacin
durante el procedimiento.
Se solicita cuando el ultrasonido no es concluyente o
existe presentacin atpica de los signos y
sntomas

Tiene sensibilidad de 84 al 100% y especificidad de 75 al 100%,


depende de la experiencia del mdico que
realiza el estudio y de la calidad del ultra songrafo
En la serie esfago-gastro-duodenal se encuentra:
o Gastromegalia
o Retraso en el vaciamiento gstrico
o Onda antiperistltica que se detiene en el estmago
o Conducto pilrico alongado de 2-3 cm y engrosado que da imagen
de doble o triple riel
o Signo del "codo" por acumulo del bario en el antro pre pilrico el
cual se dilatada.

Endoscopia gastrointestinal
La endoscopia se reserva para pacientes con signos
clnicos atpicos, cuando con la ecografa y la serie
esfago-gastro-duodenal no se logro establecer el
diagnstico.
Aunque la endoscopia gastrointestinal superior
demostrara obstruccin pilrica, es difcil diferenciar
con
precisin entre la estenosis pilrica hipertrfica y ploro
espasmo.

PRUEBAS DIAGNSTICAS DE
LABORATORIO
Algunos pacientes con Estenosis Hipertrfica de Ploro presentan
alteraciones de electrolitos (Hipokalemia
y Alcalosis hipoclormica)
El desequilibrio hidroelectroltico es una de las principales causas de
retraso en la ciruga.
Pruebas de laboratorio a solicitar solo en presencia de deshidratacin:
Electrolitos en suero
Gasometra arterial (puede mostrar desequilibrio cido base con
alcalosis metablica).
Preoperatorios para todos: Biometra hemtica completa, Tiempos de
coagulacin ( TP y TTP)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El
El diagnostico diferencial en presencia de vmitos
persistentes no biliosos en recin nacidos y lactantes
menores en orden de frecuencia son:

1. Mala Tcnica Alimentaria


2. Reflujo Gastroesofgico
3. Ploro Espasmo
4. Atona gstrica
5. Membrana gstrica-antral
6. Atresia o duplicacin qustica pilrica
7. Atresia duodenal
8. Adenoma pancretico
9. La mal rotacin intestinal
10. Alergia a protenas de la leche de vaca

11.
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Obstruccin intestinal en el recin nacido


Gastroenteritis eosinoflica
Gastroenteritis
Hiperplasia suprarrenal
Insuficiencia suprarrenal
Sndrome de Sandifer
Errores innatos del metabolismo

TRATAMIENTO PREOPERATORIO
La Estenosis Hipertrfica Congnita de Ploro no es una
emergencia quirrgica
Se debe realizar la correccin de la prdida de lquidos y
electrolitos con los esquemas establecidos
de acuerdo al grado de deshidratacin, previo a la intervencin
quirrgica
Si, el desequilibrio es leve o moderado tomara de 24 a 48 hrs
corregirlo y si es grave hasta 72hrs
La correccin del desequilibrio hidroelectroltico previo a la
intervencin quirrgica evita
complicaciones metablicas

En pacientes sin desequilibrio


hidroelectroltico se indica:
Ayuno
Soluciones parenterales a requerimientos basales 120-150ml/kg/ da, Glucosa: 5-8
mg/kilo/minuto y Sodio 2 a 3 mEq/Kg/da, Potasio 2 a 3 mEq/Kg/da y Cloro 2 a 3
mEq/Kg/da.
Colocar al paciente en posicin semifowler
No se recomienda la colocacin de sonda orogstrica en forma rutinaria, por que extrae el lquido
gstrico junto con el cido clorhdrico del estmago lo que favorece la presencia de alcalosis
hipoclormica. Por otro lado no existe obstruccin al paso de la secrecin gstrica, no as del
alimento.
La colocacin de sonda oro gstrica ser evaluada en forma individual, Si el gasto por la sonda
es
alto se deben reponer las prdidas con solucin salina isotnica al 0.9%
El tratamiento preoperatorio debe ser dinmico e individualizado, y debe estar basado en la
evaluacin clnica completa
El paso a quirfano ser hasta que las condiciones del nio sean optimas

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Una vez que el paciente se encuentra en condiciones
optimas, el procedimiento quirrgico deber realizarse
lo ms pronto posible para evitar el ayuno prolongado.
La piloromiotoma sigue siendo el estndar de
tratamiento por dar resultados excelentes y pocas
complicaciones en manos expertas de cirujanos
pediatras
Existen diversos abordajes quirrgicos para la
realizacin de la piloromiotomia, que han demostrado
ser
seguros:

Incisin transversa en cuadrante superior derecho


abdominal.
Incisin peri umbilical
Laparoscpico.

Piloromiotoma de Ramstedt.
Hasta el momento es la ms usada y es considerada la
tcnica de primera eleccin para el tratamiento
quirrgico de la estenosis hipertrfica de ploro.
En manos expertas es fcil de realizar y las
complicaciones que se pueden presentar son pocas

El cirujano pediatra elegir el abordaje quirrgico


considerando:
Las condiciones individuales del paciente
La experiencia que tenga en cada uno de los
abordajes, debiendo elegir el que haya demostrado
mayor seguridad y eficacia en sus manos.
Recursos materiales disponibles

Tipos de abordaje
Abierto
El abordaje se realiza a travs de una incisin transversal en el cuadrante superior derecho donde
se incide el
msculo recto y la fascia.
El abordaje supra umbilical (curvilneo) ha ganado popularidad por los buenos resultados
cosmticos.
Laparoscpico
El tiempo de recuperacin es significativamente menor en comparacin con la piloromiotoma
abierta. Sin
embargo la piloromiotoma abierta es ms eficaz y presenta menos complicaciones.
Por dilatacin endoscpica
Existen pocos reportes preliminares recientes de casos que presentaron recurrencia de la estenosis
del
ploro posterior al tratamiento quirrgico en quienes se uso este procedimiento. Por lo que se
requieren
estudios prospectivos controlados para valorar su eficacia

TRATAMIENTO POSTQUIRRGICO
El tratamiento post-quirrgico tiene como objetivo
principal: Manejo del dolor y Reinicio de la va oral
El manejo del dolor es importante para lograr una
recuperacin rpida por lo que se recomienda evaluarlo
en forma rutinaria
Se recomienda el paracetamol como analgsico a
dosis de 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas (no
exceder de 5 dosis al da)

Posterior al evento quirrgico:


Ayuno por 8 horas
Soluciones parenterales a 120ml/kg/da, las cuales se
suspendern al tolerar la segunda toma de
leche modificada en protenas o seno materno.
El vmito posterior a la piloromiotoma generalmente se
auto limita.
Es recomendable que despus de la pilomiotomia los
nios sean alimentados en forma temprana y
escalonada, con formula lctea o seno materno

Reinicio de la va oral
Despus del ayuno de 8 hrs (posterior al evento
quirrgico) se debe realizar una evaluacin integral del
nio, para decidir si se encuentra en condiciones de
reiniciar la va oral.
Manejar al nio con tcnica de vomitador
Iniciar con:
Electrolitos orales o solucin glucosada al 5%, 20ml
cada 2 horas por 3 tomas.

S tolera:
Leche modificada en protenas a media dilucin 20ml
o seno materno cada 2 horas por 2 tomas
S tolera:
Leche modificada en protenas 30 ml o el volumen
que consuma previo a la ciruga o bien seno
materno cada tres horas por dos tomas
Si tolera dejar a libre demanda.

COMPLICACIONES QUIRRGICAS Y
POST QUIRRGICAS
Complicaciones durante el procedimiento quirrgico:
Perforacin de mucosa
Se repara con cierre primario y se efecta la piloromiotoma en otro
lugar de la circunferencia del ploro.
o El tratamiento postquirrgico es:
- Ayuno por 3 das
- El reinicio de la va oral se realiza como se describi anteriormente.
- Se indica profilaxis antibitica de acuerdo a resistencia
antimicrobiana local.
Dificultad para el abordaje laparoscpico
- Se debe realizar conversin a tcnica abierta

Complicaciones secundarias a los hallazgos quirrgicos:


Ploro grande y reblandecido se encuentra en
pacientes con tiempo de evolucin prolongado es difcil
de manipular, lo que condiciona edema de la mucosa y
sangrado de la misma.
o El tratamiento postquirrgico es:
- Ayuno por ms de 8 hrs.
- Evaluar reinicio de la va oral en forma individual
Valorar uso de bloqueadores H2

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
El paciente es egresado de la unidad hospitalaria una vez que se
establece la adecuada ingesta de frmula
lctea o seno materno.
Se egresa con analgsico VO, se recomienda paracetamol 1015mg/kg/dosis cada 6 horas por 5 das,
posteriormente solo en caso de dolor.
Retiro de puntos a los 7 das de postoperado.
Cita a control en 4 semanas para valorar la ingesta y el
incremento ponderal.
La vigilancia postoperatoria es muy importante y nunca debe
ser obviada