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MALNUTRICIN EN EL

PACIENTE
QUIRRGICO
Dr. Luis Munguia L

DESNUTRICIN

Estado nutricional deteriorado (subnutricin), o


cualquier otra alteracin nutricional (obesidad)
presente ms frecuentemente en pacientes
hospitalizados, en poblacin de pases en vas de
desarrollo (subnutricin) o an desarrollados .
Allison .-2000.

Califica la desnutricin del tipo subnutricin


como un Estado de deficiencia de energa,
protenas o cualquier otro nutriente, susceptibles
a ser corregidas con terapia nutricional.
Causas:
Inanicin Aguda Inanicin Crnica

Enfermedad

Traumatismo, etc

INANICIN AGUDA INANICIN


CRNICA

Reduccin aguda ingesta de


nutrientes (trauma o enfermedad).
Fase Ebb. Estabilidad
hemodinmica,hipometablica
Fase Flow. Catablica (cortisol y
catecolaminas) y Anablica
(Sntesis proteinas),
hipermetablica.
Principal sustrato energtico son
proteinas musculares y grasa
corporal
Aumento de Protelisis y aumento
de excresin urinaria de Nitrgeno.

Reduccin progresiva de ingesta


de nutrientes

Hipometablica, para proteger


reservas energticas.

Principal sustrato son Cuerpos


cetnicos
Reduccin de Protelisis con
disminucin de excresin urinaria
de Nitrgeno

COMPARACIN ENTRE MARASMO Y


KWASHIORKOR
Marasmo

Menor ingreso de productos


energticos

Clnica: Emaciado, pliegue


cutneo < 3mm , circunferencia
del brazo < 15 cms
Laboratorio:Indice creatinina
Talla < 60 % del estndar

Menor ingreso protico.

Aparece en meses o aos

Kwashiorkor

Aparece en semanas

Clnica: aspecto de buena


nutricin, edema,
desprendimiento fcil del pelo.

Laboratorio: Albmina < 2.8

Evolucin: reactividad
conservada ante el estrs leve,

Mortalidad Baja

Prealbmina o transtiretina

Transferrina < 200


Linfocitos < 1500 /ml
Anergia

Evolucin: infecciones,
cicatrizacin lenta, lceras

Mortalidad Alta

MALNUTRICIN EN EL PACIENTE
QUIRRGICO
Marasmo

Kwashiorkor

PREVALENCIA DE DESNUTRICIN

50 % de los pacientes quirrgicos hospitalizados


(bistrian .-1977).

Estudio Latinoamericano de Nutricin (2002)


realizado en 13 pases evidenci una prevalencia
de desnutricin del 50.1 %, con el 12.6 % de
desnutridos graves.

IMPACTO DE LA DESNUTRICIN

Capacidad de Cicatrizacin

Retardo en la velocidad de cicatrizacin.

Capacidad Funcional
Directamente

proporcional a la masa muscular . Preceden


a los cambios antropomtricos y bioqumicos.

Funcin Inmunolgica
Inmunosupresin

celular

Cambios en diferentes Sistemas Orgnicos


Intestinos:

Alteracin en capacidad de absorcin y


digestin, integridad de barrera epitelial (recambio
celular).
Colon: Disminucin de la capacidad de absorcin de agua
y electrolitos.
Rinn: Disminucin de tasa de filtracin glomerular.

IMPACTO DE LA DESNUTRICIN

Morbilidad y Mortalidad
Hasta

20 veces ms complicaciones en comparacin


con pacientes bin nutridos.
Pacientes con Albmina srica < 2.5 g/dl presentan
en el post operatorio tasas de mortalidad 6 veces ms
altas.

Estancia Hospitalaria
Estancias

hospitalarias prolongadas (hasta 2 veces


ms tiempo en comparacin con los pacientes bin
nutridos).

SNDROME CONSTITUCIONAL
Prdida de Peso
:(involuntaria) > 5 % 5 Kg en menos de un mes,
> 7.5 % en 3 meses mayor del 10 % en 6 meses.
Astenia
Prdida de vigor o fuerza muscular normal o
ligeramente disminuida
Anorexia
Prdida del apetito o deseo de comer
Causas:
Limitacin de la Ingesta Incremento del Gasto
Energtico

SNDROME CONSTITUCIONAL
Causas

Orientacin Clnica

Neoplsicas
Caquexia Tumoral

Estado hipercatablico asociado a


anorexia, mediado por citiquinas
y factores tumorales;ms fcte. En
Tumores gastrointestinales y
Pancreticos

Enfermedades
EndocrinoMetablicas
Uremia

Hipercatabolismo protico

Hipertiroidismo

Hipermetabolismo con aumento


del apetito

Diabetes -mellitus

Gastroparesia,diarrea,

SNDROME CONSTITUCIONAL
Causas

Orientacin Clnica

Feocromocitoma

Hipersecrecin de catecolaminas

Hipercalcemia

Anorexia, nuseas y prdida de


peso

Enfermedades Cardacas y
Pulmonares
ICC Crnica

Aumento del GEB por taquipnea,


malabsorcin por edema
intestinal

Enfermedades del Aparato


Digestivo

Enfermedades
Gastrointestinales

Disfagia, Dolor
abdominal,vmito,saciedad,regur

SNDROME CONSTITUCIONAL
Causas

Orientacin Clnica

Estenosis Esofgica

Disminucin de ingesta por


disfagia. Pptica o Tumoral.

Obstruccin Pilrica

Pptica o tumoral. Disminucin


de la ingesta o malabsorcin.

Otras: Gastroparesia,
Gastritis, Isquemia intestinal
crnica, Linfoma
Transtornos Psiquitricos
Depresin,,Anorexia
nerviosa, Sd. Munchausen
Infecciones

Disminucin de la ingesta
calrica

TCNICAS PARA VALORACIN DEL


ESTADO NUTRICIONAL
Objetivo: Diagnosticar el estado nutricional e
identificar pacientes con mayor riesgo de
complicaciones asociadas a un estado nutricional
deficiente.
An no hay tcnica estndar e ideal, se aplicar
la ms prctica y fcil, no invasiva, con buena
sensibilidad y especificidad.
1. Tcnica de Valoracin Global Subjetiva (VGS)
2. Tamizaje Nutricional
3. Medidas Antropomtricas y Pruebas
Bioqumicas
4. Determinacin del Indice de Masa Corporal
(IMC).

VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA


VGS DETSKY, 1987.

Historia Clnica:

Conocer la evolucin del peso del paciente en los ltimos 6


meses y ltimos 15 das .
Cambios en la ingesta de nutrientes y su duracin.
Presencia de alteraciones nutricionales por un tiempo mayor
de 15 das (nuseas, vmitos, diarrea, hiporexia)
Alteraciones de la capacidad funcional (actividad fsica ) y por
cuanto tiempo.
Grado de estrs de acuerdo con la enfermedad(es) del
paciente(s).

Examen Fsico:

Identificar edemas, ascitis, prdida de masa muscular y tejido


graso, estomatitis, glositis, gingivitis, etc.)
Bin Nutrido
Moderadamente Nutrido
DPC
Grave

VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA.


ALTO RIESGO
IMC <18.5. (< 16 caquexia, 16-16.9 DPC
moderada, 17-19.9 DPC leve)
Prdida reciente involuntaria del 10 % o ms de
su peso habitual
Ingesta inadecuada: anorexia , ayuno mayor de 5
das.
Prdidas a largo plazo de nutrientes:
(malabsorcin, fstulas entricas, heridas, etc)
Estados hipermetablicos (Fiebre, sepsis, trauma,
quemaduras extensas)
Alcoholismo o abuso de frmacos catablicos.
Pobreza, aislamiento o senectud.

TAMIZAJE NUTRICIONAL

Encuestas diseadas por el equipo de terapia


nutricional para determinar el riesgo de DPC, no
clasifica el estado nutricional.

MEDIDA ANTROPOMTRICAS

Peso Corporal : medida antropomtrica ms


comnmente disponible.
PC

habitual

PC Ideal

PC Total

VARONES (1.5 MTS)


PCI = 50 KGS
+ (0.9 X C/CM)
45 KGS
MUJERES (1.5 MTS)

% PCI= [Peso real / PCI] x 100 , donde


<70 % PCI
: Gravemente malnutrido
70 90 % PCI
: Levemente Malnutrido
115 130 % PCI : Levemente Obeso
130 150 % PCI : Moderadamente Obeso
> 150 % PCI
: Obesidad Extrema

INDICE DE MASA CORPORAL TOTAL


(IMC)
IMC = Peso/ Talla2
IMC

H <=102 cm

H > 102 cm

Bajo Peso

< 18.5

Normal

18.5 24.5

Aumentado

Sobrepeso

25 29.9

Aumentado

Alto

Obesidad G I

30 34.9

Alto

Muy alto

Obesidad G II

35 39.9

Muy alto

Muy Alto

Obesidad G III

40 49.9

Extremo Alto

Extremo Alto

Obesidad G IV

50

Ext . Alto

Ext. Alto

(Kg/m2)

M < =88 cm

M >88 cm

Clasificacin OMS 2007. Riesgo Enf(s) asociada(s) segn circunf. cintura

CLCULO DE LAS NECESIDADES


ENERGTICAS

Ecuacin de Harris Benedict

Hombre: 66.47 + (13.75 x PC) + (5 x estatura) (6.76 x edad).


Mujeres: 655.1 + (9.56 x PC) + (1,85 x estatura) (4,67 x edad).

Gasto Calrico Basal Corregido (GCBc)


GCBc

= GCB x Factor de estrs


El GCB promedio para adultos es de 30 kcal/kg de peso al dia.
Factor de Estrs (Fe):
Postoperatorio sin complicaciones:
1
Fractura de Hueso Largo, Cncer, Peritonitis, Sepsis 1.2
Politraumatizado, Infeccion Grave, SDMO
1.3
Quemaduras
1.2 2

As,

: Calcule Requerimiento energtico de varn adulto joven


promedio de 70 Kgs y Talla de 1.74

Peso Corporal Ideal (PCI) sera: 71.6 Kgs..

CLCULO DE NECESIDADES
ENERGTICAS
GCB c = Peso Corporal Ideal(Kg) * x 30 cal/dia x
fe
As..

71.6 Kg x 30 cal/dia x fe = 2148 cal/dia


de las cuales :
50 % carbohidratos =1074 cal = 268.5 gramos
30 % grasas
= 644.4 cal = 71.6 gramos
20 % protenas
= 429.6 cal = 107.4 gramos

Recordad: 1 gramo carbohidratos y protenas = 4 cal/g


1 gramo de grasas
= 9 cal/g
* Usar el Peso Ideal (PCI) para calcular el requerimiento en
pacientes delgados o promedio, si el paciente es obeso
Sumar al PCI el 25 % de la diferencia entre el Peso actual y
el Peso Ideal.

TERAPIA DE NUTRICIN
Nutricin Enteral

Nutricin Parenteral

Sd. de Intestino corto

Pacientes quirrgicos con DPC moderada


(albmina : 2.9 3.5)

Deterioro neurolgico permanente

Disfuncin bucofarngea

Fstulas Intestinales de Alto gasto

Ileo prolongado (> 7 d)

Enf. Inflamatoria Intestinal


crnica

Recuperacin prolongada despus de Qx.

Cncer

R N con anomalas
gastrointestinales

OBESIDAD

Grado de Sobrepeso que se


relaciona con un
incremento de la
morbimortalidad.

__ Exceso de masa de
tejido adiposo

OBESIDAD
MTODOS DIAGNSTICOS

Determinacin de Indice de Masa Corporal (IMC)

Antropometria
Pliegue

cutneo tricipital: < 3mm


Indice Cintura-Cadera: > 0.9 mujeres y >1 en
varones.

Densitometra

Desplazamiento

del Peso Corporal bajo el agua

TC/ IRM/ Impedancia elctrica

OBESIDAD
PREVALENCIA Y ETIOLOGA

EE. UU. Aument de 15 % 1980 a 30% en 2000.

Primaria, de causas desconocidas:


Exceso

crnico en el consumo de nutrientes en


relacin con el gasto de energa.
Genticos: Mutacin del Gen lep(Ob),lep
R,POMC,MC4R, todos impiden la recepcin de la
seal de saciedad producida por la leptina,
proopiomelanocortina, neuropptido MSH.
Ambientales:

Disponibilidad de alimentos
Culturales : disponibilidad y composicin de la dieta.

OBESIDAD
CAUSAS SECUNDARIAS

Sndrome de Cushing
Aumento

de la produccin y niveles serolgicos de


Cortisol, no as en Obesidad: Prueba de supresin con
Dexametasona negativa.

Hipotiroidismo
Insulinoma: sobrealimentacin para evitar la
hipoglicemia
Craneofaringiona y otros trastornos del
Hipotlamo.

IMC Y RIESGO DE HTA


40
35
30
25
Varones

20

Columna1

15
10
5
0

<21 21 - 22 23 - 24 25 - 26 27 - 28 29 - 30 31 >

IMC Y RIESGO DE ENFERMEDAD


CORONARIA
4
3.5
3
2.5
2

1.5
1
0.5
0

21 -22.9

23 -24.9

25 - 28.9

> 29

IMC Y RIESGO DE DIABETES


MELLITUS
70
60
50
40
30
20
10
0
menor de 20 20-25

25-30

30-35

35-40 mayor de 40

OBESIDAD. SISTEMAS Y ORGANOS


AFECTADOS

Aparato Cardiovascular

Sd. Metablico, DM,


Dislipidemia, Sd. de Ovario
Poliqustico.

Disnea, Apnea del sueo, Asma


ERGE,Colelitiasis,Hernias,
Cncer de Colon, Hgado graso

Vias Genitourinaria

Incontinencia por esfuerzo,Cncer


de Mama y Crvix

Sistema Nervioso

Accidente cerebrovascular, HT
intracraneal, Demencia

Intertegumentos

Estras gravdicas,Linfedena,
Celulitis,Acantosis nigricans

Vias Gastrointestinales

Aparato Respiratorio

Sistema Endocrino

HTA, ICC,Cor Pulmonare,Vrices


Embolia Pulmonar, Enf
Coronaria

Depresin, baja autoestima,


estigmatizacin social.

Psicolgicos

Aparato Motriz

Lumbalgia, Gota,
osteoartritis,Sd. del Tnel
Carpiano.

OBESIDAD. TRATAMIENTO

Objetivo: mejoramiento de comorbilidades y reduccin de


factores de riesgo.
Prdida

inicial del 10 % de PC en lapso de 6 meses (0.5 1 Kg de


Peso /semana)

Modificacin de Estilo de Vida:


Dietoterapia:

Reduccin de 500 1000 kcal/dia


Ejercicio Fsico : 30 min diarios, moderada intensidad.
Terapia Conductual: Autovigilancia, Control de estrs.

Farmacoterapia: Anorexgenos:Sibutramina

Perifricos: Orlistat

Cirugia Baritrica : Banda Gstrica Ajustable (BGA)

Derivacin Gstrica en Y Roux (DGYR)


DBP

GRACIAS.