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Agentes

anticoagulantes

Las razones citadas para uso de emergencia de stos


medicamentos para tratar accidentes cerebrovasculares incluyen
( 1 ) para detener el deterioro neurologico,
( 2 ) para evitar la embolizacin recurrente temprana , y
( 3 ) para mejorar los resultados neurolgicos.
Paneles anteriores del AHA lleg a la conclusin de que los datos
sobre la seguridad y eficacia de la heparina u otros
anticoagulantes administrados de forma urgente fueron negativos
o poco concluyentes.

Los resultados de varios


ensayos clnicos
demuestran que hay un
aumento del riesgo de
complicaciones
hemorrgicas con la
administracin
temprana de cualquiera
de HNF o HBPM.
La administracin
temprana de
anticoagulantes no
disminuye el riesgo de
empeoramiento
neurolgico temprano.

Actualmente, la utilidad del argatroban u otros inhibidores de la


trombina para el tratamiento de pacientes con ACV isqumico no
est bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). Estos
agentes deben utilizarse en el entorno de ensayos clnicos.
(Nueva recomendacin)
La anticoagulacin urgente, con el objetivo de prevenir un ECV
recurrente precoz, detener el empeoramiento neurolgico, o
mejorar los resultados despus del ACV isqumico agudo, no est
recomendada en ACV isqumico agudo. (Clase III; Nivel de
Evidencia A). (Sin cambios de la pauta anterior)

La anticoagulacin urgente para el manejo de condiciones no


cerebrovasculares no se recomienda en pacientes con ictus
moderado a severo, debido a un mayor riesgo de complicaciones
hemorrgicas intracraneales graves (Clase III; Nivel de Evidencia
A). (Sin cambios desde la gua anterior)
No se recomienda el inicio de la terapia anticoagulante dentro de
24 horas del tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; Nivel de
Evidencia B). (Sin cambios desde la gua anterior)

Agentes antiplaquetarios
La Administracin oral de aspirina (dosis inicial de 325 mg)
dentro de las 24 a 48 horas despus del ECV se recomienda para
el tratamiento de la mayora de los pacientes (Clase I; Nivel de
Evidencia A).
La utilidad de clopidogrel para el tratamiento agudo del ACV
isqumico no est bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia
C).
La administracin de otros antiagregantes intravenosos que
inhiben los receptores de glicoprotena IIb/IIIa no se recomienda
(Clase III; Nivel de Evidencia B).

Expansion de volumen
El infarto isqumico es el resultado de la oclusin de una arteria
con la subsiguiente reduccin en el flujo sanguneo cerebral
regional.
Por mas de 3 dcadas, los investigadores han estudiado
intervenciones dirigidas a aumentar la perfusin cerebral en el
ictus isqumico agudo, ya sea mejorando el flujo a travs de los
vasos parcialmente ocluidos o mejorando el flujo cerebral a
travs de circulacin colateral.

Se ha visto aumento de la viscosidad sangunea en el periodo de


infarto isqumico agudo debido a deplecin de volumen, activacin
leucocitica, agregacin eritrocitaria, niveles elevados de fibringeno
y disminucin de la deformabilidad eritrocitaria.

La hemodilucin y la expansin de volumen se proponen como


tratamiento opciones para reducir la viscosidad de la sangre,
mejorar el flujo de sangre a travs de canales colaterales y la
circulacin microvascular, y aumentar la capacidad de transporte de
oxgeno.

La hemodilucin
por expansin de
volumen no se
recomienda en el
tratamiento del
ECV isqumico
agudo (Clase III;
Nivel de Evidencia
A).

Hipertension inducida

El aumento de la presin
arterial sistmica puede
mejorar el flujo sanguneo
cerebral regional como
resultado de aumento de flujo
a travs colaterales y
arteriolas.

La respuesta clnica vara


debido a las variaciones en la
circulacin colateral y
preservacin de la
vasoconstriccin
autoregulatoria, respuesta de
la presin arterial sistmica, y
la presencia de zona de
penumbra.

La evidencia disponible sugiere que un pequeo subconjunto de


pacientes con aplopejia isqumica podria beneficiarse elevacin
modesta en la presin arterial sistmica. (10% -20%)
La utilidad de la hipertensin inducida con medicamentos en
pacientes con ACV isqumico agudo no est bien establecida
(Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Revisada de la anterior pauta).
La hipertensin inducida debe realizarse en el marco de
ensayos clnicos

En casos excepcionales con hipotensin sistmica que conlleve


secuelas neurolgicas, el mdico puede prescribir Vasopresores
para mejorar el flujo sanguneo cerebral. Si se utiliza hipertensin
inducida se recomienda monitorizacin estrecha neurolgica y
cardiaca (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisin de la directiva
anterior)
La administracin de altas dosis de albmina no est bien
establecida como tratamiento para la mayora de los pacientes
con ACV agudo isqumico hasta que pruebas ms definitivas
sobre su eficacia estn disponibles (Clase IIb; Nivel de Evidencia
B). (Nueva recomendacin)

Agentes neuroprotectores
Neuroproteccion se refiere al concepto de aplicar terapia que
afecte directamente el tejido cerebral a salvar o retrasar el
infarto de la zona de penumbra isqumica que aun este viable.
En los pacientes que ya toman estatinas en el momento de inicio
del ECV isqumico, la continuacin del tratamiento con estatina
durante el perodo agudo es razonable (Clase IIa; Nivel de
Evidencia B). (Nueva recomendacin)
La utilidad de la hipotermia inducida en el tratamiento de
pacientes con ACV isqumico no est bien establecida, y se
recomiendan ms ensayos (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).
(Revisin de la directiva anterior)