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Tanagho E., Mcaning J.

, Urologia
General de Smith. Editorial Manual
Moderno 14va edicion. 2009 Mexido
DF; Cap 22 pag 363 - 370

HIPERPLASIA
PROSTATICA
OBSTRUCTIVA
SERVICIO DE UROLOGIA
DR. EDUARDO SANCHEZ PEREZ
MEDICO RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL

Tanagho E., Mcaning J., Urologia


General de Smith. Editorial Manual
Moderno 14va edicion. 2009 Mexido
DF; Cap 22 pag 363 - 370

INTRODUCCION
La glandula prostatica es el organo masculino aquejado mas
a menudo por tumores
La prostata mide aprox de 3 a 4 cm de la base, 4 a 6 cm en
sentido cefalocaudal y de 2 a 3 cm anteroposteriormente
Anatomicamente situada en la pelvis verdadera, separada
en su porcion anterior de la sinfisis pubica por el espacio
retropubico, la posterior separada de la ampula rectal por la
aponeurosis de Denonvilliers

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INTRODUCCION
El aprote sanguineo lo recibe de ramas de la arteria iliaca
interna
El drenaje venoso es por la via del complejo venoso dorsal
que recibe a la vena dorsal profunda del pene y las ramas
vesicales, posteriormente a las venas iliacas internas
Inervado por los nervios del plexo pelvico

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HIPERPLASIA PROSTATICA
BENIGNA

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INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
La HPB es el tumor benigno mas comun en los varones y la
incidencia esta realcionada con la edad
A la edad de 55 aos 25% de los hombres tienen
sintomatologia miccional obstructiva; y a la edad de 75 aos;
aumenta al 50%
Alrededor de 50% de los hombres menores de 60 aos que
se someten a cirugia por HPB pueden padecer una forma
hereditaria de la enfermedad

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ETIOLOGIA
La etiologia de la HPB parecer ser multifactorial y estar
controlado por causas endocrinas
Esta demostrado una correlacion positiva entre las
concentraciones de testosterona y estrogeno libre y el
volumen de HPB

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PATOLOGIA
La HPB se desarrolla en la zona de transicion, siendo un
proceso verdaderamente hiperplasico
Tiene un patron de crecimienmto nodular que se compone
de cantidades variables de estroma y epitelio}a su vez el
estroma esta constituido por cantidades variables de
colageno y musculo liso
Conforme los nodulos de la HPB en la zona de transicion se
agrandan, comprimen las zonas exteriores de la prostata, de
modo que se forma la llamada capsula quirurgica

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FISIOPATOLOGIA
A medida que aparece agrandamiento prostaatico, la
obstruccion mecanica puede ser consecuencia del
crecimiento hacia la luz uretral o cuello vesical, conduciendo
asi a una mayor resistencia de salida hacia la vejiga
El componenete dinamico de la obstruccion prostatica
explica la naturaleza variable de los sintomas
experimentados por los pacientes
El estroma prostatico, compuesto de musculo liso y colageno,
esta profudsamente inervado por los nervios adrenergicos
El nivel de estimulacion autonomica establece un tono para la
uretra prostatica

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Las molestias por sintokmas irritativos miccioneales son


consecuencia de la respuesta secundaria de la vejiga al
aumento de la resistencia de salida
La obstruccio de la salida vesical conduceo a hipertrofia e
hiperplasia del musculo detrusor, asi como ald eposito de
colageno
Presencia de trabeculacion en la cistoscopia
Formacion de falsos diverticulos por herniacion de la mucosa
entre los haces del musculo detrusor

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DATOS CLINICOS
Sintomas obstructivos

Retardo en el inicio de la miccion


Disminucion de la fuerza y el calibre del chorro urinario
Tenesmo vesical
Miccion doble
Esfuerzo o pujo para orinar
Goteo posmiccional

Sintomas irritativos
Urgencia
Poliaquiuria
nicturia

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Esta valoracion de centra en siete cuestiones que sirven


para pedir a los pacientes que cuantifiquen la gravedad de
su problema obstructivo o irritativo desntro de una escala de
0a5
Puntuacion de 0 a 7 se considera leve
Puntuacion de 8 a 19 se considera moderado
Puntuacion de 20 a 35 se considera grave

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Signos
Lo mas importante es la Exploracion digital rectal
Se palpa tamao y consistencia de la prostata
La HPB usualmente da por resultado un crecimiento liso, firme y
elastico de la prostata
La induracion, si se advierte, debe alertar al medico sobre la
posibilidad de cancer y valoracion dirigida

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Datos de laboratorio
Examen general de orina
Presencia de infeccion o hematuria

Creatinina serica
Determinar si existe Insuficiencia renal

Antigeno prostatico especifico


Completa junto con la EDR la deteccion oportuna de Ca
prostatico
Valores por encima de 4 mg/dl se considera patologico y debe
realizar Screening para Ca Prostatico

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Imagenologia
La imagenologia del tracto superior como lo son la
pielografia IV o el USG renal se recomienda unicamente en
presencia de enfermedad concomitante del tracto urinario o
de complicaciones derivadas de la HPB

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Estrechez uretral
Contraccion del cuello vesical
Calculo vesical
Ca prostatico
Infeccion de vias urinarias
Ca de vejiga
Vejiga neurogenica

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TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO
Despues de que los pacientes han sido evaluados, deben
ser informados de las diversas opciones terapeuticas para la
HPB
Pueden ofrecerse recomendaciones especificas de
tratamiento a determiandos grupos de pacientes
Pacientes con sintomas leves se aconseja unicamente
conducta expectante

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TRATAMIENTO
Indicaciones absolutas de cirugia

Retencion urinaria refractaria


IVU recurrente por HPB
Macrohematuria recurrente por HPB
Calculos vesicales por HPB
Insuficiencia renal por HPB
Grandes diverticulos en la vejiga

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Tratamiento medico
Alfa bloqueadores
La prostata y la base de la vejiga contienen receptores
adrenergicos alfa 1 y la protata muestra una respuesta
contractil a los agonistas correspondientes
Las propiedades contractilres de la prostata y cuello vesical
parecen estar mediadads proncipalmente por los receptores
del subtipo alfa 1 a
Por lo tanto el bloqueo alfa ha demostrado dar por resultado
mejoria tanto objetiva como subjetiva en el cuadro clinico de
HPB

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Inhibidores de la 5 alfa reductasa


Estos medicamentos bloquean la conversion de testosterona
en dihidrotestosterona
Actua a nivel del componente epitelial de la prostata,
causando disminucion del tamao de la glandula y una
mejroia de los sintomas
Se aprecian resultados con efectos maximos a los seis
meses de tratamiento y de mejoria sintomatica

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Inhibidores de la 5 alfa reductasa


El PSA serico se reduce alrededor de 50% en los pacientes
que reciben tratamiento con finasteride
La mejoria sintomatica solo se observa en hombres con
prostatas crecidas con mas de 40 cm3
Los efectos colaterales comprenden libido disminuida,
disminucion del volumen de la eyaculacion y disfuncion
erectil

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Tratamiento quirurgico convencional


Reseccion Transuretral de la Prostata ( RTUP)
de las prostatectomias simples, el 95% se puede realizar via
endoscopica
La mejoria de sintomas y de la tasa de flujo con RTUP son
mejores a los e cualquier otro procedimiento minimamnete
invasivo
La mayor parte requeire de anestesia regional y 1 a 2 dias de
hospitalizacion
Los riesgos comprenden eyaculacion retrograda, disfuncion
erectil e incontinencia
Las complicaciones son sangrado, estenosis urtral o
contractura del cuello vesical; asi como sndrome de RTU

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Insicion Transuretral de la Prostata


Los pacientes con sintomas moderados a graves y prostata
pequea con frecuencia tienen hiperplasia de la comsura
posterior.
Consiste en dos insiciones con el uso de bisturi de Collins y
las posiciones de las 5 y las 7 del reloj
Inician justo distales a los orificios ureterales y se continuan
hacia afuera hacia el veru montanum

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Prostatectomia abierta simple


Necesaria cuando la prostata ha crecido demasiado para
extirparla via endoscopica
Las glandulas de mas de 100 g por lo general se consideran
para enucleacion abierta
Tambien esta indicada cuando esten presentes un diverticulo
concomitante en la vejiga o un calculo vesical, o cuando no
es posible realizar posicion de litotomia
Las prostatectomias abiertas pueden realizarse con un
metodo suprapubico o retropubico

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Tratamiento minimamnete invasivo


Tratamiento con laser
Se han descrito vairas tecnicas de necrosis de coagulacion
diferentes
La prostatectomia transuretral inducida por laser ( PTUIL) se
realiza con una guia de USG transrectal.
El dispositivo de la PTUIL se coloca en la uretra, y el USG
transrectal se usa para dirigir el dispositivo mientras se
recorre lentament desde el cuello vesical al vertice

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Tratamiento con laser


Las tecnicas ablativas de contacto visual, la fibra se coloca
en contacto directo con el tejido prostatico ue es vaporitzado
Se obtiene un efecto inmediato en la uretra prostatica similar
al observado durante la RTUP
El tratamiento intersticial con laser coloca las fibras
directamente en la prostata, por lo regular bajo control
cistoscopico, enciendose el laser con una necrosis
coagulativa submucosa

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Cirugia laser de la prostata


Ventajas
Perdida minima de sangre
Son raros los casos de
sindrome de RTU
Posibilidad de tratar a los
pacientes que reciben
anticoagulantes
Posibilidad de realizarse
como un procedimiento de
carcter ambulatorio

Desventajas
Falta de disponibilidad de
tejido para estudio patologico
Mayor tiempo de
cateterizacion posoperatoria
Mas malestar de miccion
irritativa
Alto costo de las fibras y los
generadores de laser

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Electrovaporizacion transuretral de
la prostata
En este se usa el resectoscopio estandar, pero reemplaza el
asa convencional con una variacion de rodillo acanalado
Densidades de alta corrriente provocan la vaporizacion por
alor del tejido, crando una cavidad en la uretra prostatica

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Hipertermia
La hipertermia por microondas comunmente se lleva a cabo
con un cateter transuretral
Algunos dispositivos enfrian la mucosa uretral para disminuir
el riesgo de lesion
Se obtiene mejroia en la puntuacion para sintomas y en la
tasa de flujo

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Ablacion transuretral con aguja de


la prostata
Se usa un cateter uretral diseado especialemtne que se
introudce en la uretra
La punta del cateter se despliegan agujas de radiofrecuencia
intersticial, que perforan la mucosa de la uretra prostatica
Esto da como resultado necrosis coagulativa

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Ultrasonido de alta intensidad


focalizado
Por medio de una sonda ultrasonica, de funcion dual,
diseada de manera especial, se coloca en el recto
Esta proporciona imgenes trasnrectales de la prostata y
tmabien rafagas cortas de energia de ultrasonido focalizado
de alta intensidad, que calientan el tejido prostatico y
provocan necrosis coagulativa

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Dilatadores uretrales
Son dispositivos colocados endoscopicamente en la fosa
prostatica y estan diseados para manetener la uretra
prostatica sin obstruccion
Usulamente quedan cubiertas con urotelio al cabo de 4 a 6
meses despues de su insercion
Se usan para pacientes con corta esperanza de vida, no
candidatos a cirugia o anestesia

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GRACIAS POR SU ATENCION

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