Comorbilidad Medica

en Anorexia Nerviosa
PROF. Dra. Patricia
Tapia
Jefe Unidad de
Enlace de Psiquiatra
Hospital Clnico U de
Chile

La anorexia nerviosa es la enfermedad

psiquiatrica que ms afecta la salud fsica de
quienes la sufren
La morbilidad afecta todos los rganos
Las conductas destinadas a reducir el peso y las
consecuencias psicofisiolgicas de estas
conductas determinan graves complicaciones
mdicas, incluso la muerte y provocan grandes
dificultades en el tratamiento de los pacientes

las conductas anorxicas

El ayuno genera una serie de respuestas

adaptativas destinadas a conservar la

vida, como la reduccin del metabolismo,
bradicardia, hipotensin, hipotermia y en
estados terminales compromiso orgnico
cerebral
La purga desencadena alteraciones
metablicas, hipovolemia, hipokalemia

las conductas anorxicas

El exceso de consumo de agua puede

generar hiponatremia que en casos

severos provoca un sindrome orgnico
cerebral que puede generar convulsiones,
coma y muerte

La mortalidad se estima en 20% a 20

aos
Las causas ms frecuentes de muerte son
inanicin, suicidio y muerte sbita de
causa cardiolgica.
Los trastornos hidroelectrolticos pueden
provocar arritmias graves eventualmente
mortales

 La hiperactividad, uno de los sntomas

ms caractersticos de la anorexia
nerviosa se ha asociado a una conducta
adaptativa destinada a mantener la
temperatura corporal y evitar la muerte
por hipotermia.( Casper 2006)
Es un importante freno para el aumento
de peso

 Puede haber hipokalemia que genera

arritmias
Hipercolesterolemia no relacionada a la
ingesta de grasas
Disminucin de la masa enceflica
reversible con la recuperacin del peso
Insuficiencia renal prerrenal por
hipovolemia

 Amenorrea que generalmente precede el

adelgazamiento y se ha asociado mas a

las caractersticas de la dieta en especial
a la pobre ingesta de grasas
Hay hipercortisolemia con respuesta no
supresora al test de dexametasona,
similar a lo observado en depresin
( Laue L et al, 1991)

 El diagnstico diferencial debe hacerse

con enfermedad de Crohn, enfermedad

de Addison, Diabetes y otras
enfermedades que provoquen baja de
peso como tumores
Por la eventual presencia de tumores
hipotalmicos se recomienda siempre
hacer estudio de imgenes

Dismorfia muscular
vigorexia

Anorexia Nerviosa y Dismorfia Muscular

Caso Clnico
C es un paciente hombre que consulta por
primera vez a los 19 aos, trado por su madre
por un cuadro de adelgazamiento importante,
producto de que desde hace varios meses
haba iniciado una dieta muy restrictiva, abuso
de laxantes y diurticos y autoprovocacin de
vmitos, con el fin de reducir de peso.
Refiere haberse sentido menoscabado en la
poca escolar porque sus compaeros se
burlaban de l por encontrarlo afeminado

Anorexia Nerviosa y Dismorfia Muscular

Caso Clnico
C se pesaba constantemente y se miraba
constantemente al espejo para vigilar su cambio
corporal.
En ese tiempo empieza a asistir a un gimnasio
donde practicaba por varias horas. Logra en
unos meses reducir unos diez kilos, que no lo
satisfacen, el deca buscar una figura ms
definida

Anorexia Nerviosa y Dismorfia Muscular

Caso Clnico
En ese tiempo asista a un preuniversitario para
preparar su entrada a la universidad.
En
la evaluacin psicolgica aparecen
elementos de un trastorno lmite de la
personalidad, con severa alteracin de la
identidad y juicio de la realidad oscilante.
Se le diagnostica un trastorno de la alimentacin
Anorexia Nerviosa de tipo purgativo y un
Trastorno lmite de la personalidad. El paciente
asiste a unos pocos controles y luego abandona
el tratamiento

Anorexia Nerviosa y Dismorfia Muscular

Caso Clnico
5 aos ms tarde, a los 24 aos, cursa 5 ao
de derecho en la universidad. El paciente es
trado a consultar por su padre, que est
preocupado por la conducta de C, que de
acuerdo al relato del padre se ha obsesionado
por tener una figura musculosa.
En estos aos ha subido 30 kg. de peso, y
ahora luce un cuerpo intensamente musculoso
viste chaqueta de cuero y jeans ajustados que
permiten visualizar su musculatura

Anorexia Nerviosa y Dismorfia Muscular

Caso Clinico
El paciente refiere que como nunca logr sentirse
a gusto con su cuerpo decidi comenzar un
programa de entrenamiento para fisicoculturistas
en el gimnasio donde asista.
Adems del estricto programa de ejercicios debe
consumir una dieta hipercalrica e hiperproteica.
El paciente ocupa muchas horas del da en las
practicas descritas.
Ha iniciado el uso de preparados anablicos que
consigue en el gimnasio donde entrena

Anorexia Nerviosa y Dismorfia Muscular

Caso Clnico
C conoce los riesgos de las sustancias que
consume, pero no los reconoce como reales.
C
vigila permanentemente su desarrollo
muscular, mirndose constantemente al espejo,
ha postergado sus estudios, los estrictos horarios
de comida que incluyen comer durante la noche,
y la bsqueda de mltiples sustancias para
perfeccionar el desarrollo muscular y disminuir la
grasa corporal afectan notablemente la calidad
de vida del paciente y su familia.

Anorexia Nerviosa y Dismorfia Muscular

Caso Clinico
El padre refiere que lo han notado ms irritable,
depresivo y con crisis de angustia que el
atribuye al consumo de sustancias
Ha iniciado una relacin de pareja homosexual y
refiere sentirse mucho mas seguro y atractivo
en sus contactos homosexuales, luego de haber
tenido varios intentos infructuosos de relaciones
heterosexuales.

Dismorfia Muscular ( vigorexia)

La dismorfia muscular fue descrita por Pope y

cols en 1993, para referirse a un desorden
emocional en el cual los pacientes tienen tal
obsesin por verse musculosos por lo que
invierten gran parte del da en gimnasios para
aumentar su musculatura. Presentan una
distorsin de la imagen corporal y sienten que
su cuerpo es demasiado pequeo o est
insuficientemente
musculado,
se
miran
constantemente al espejo y se ven enclenques .

Dismorfia Muscular ( vigorexia)

Recurren a mltiples conductas de riesgo para

conseguir una figura perfecta, que nunca
alcanzan.
Ocupan gran parte de su tiempo y dinero en
dietas extremas, programas de entrenamiento
fsico y abuso de sustancias que pueden causar
morbilidad e incluso la muerte
Usan esteroides anablicos que tienen mltiples
efectos
adversos
especialmente
cardiovasculares y psiquitricos
Se ha asociado a sujetos con dficit de
autoestima e inseguridad personal

Dismorfia muscular y anorexia nerviosa

Ambos cuadros parecen pertenecer al mismo

tipo de trastornos con una bsqueda de la figura
perfecta que en el caso de la dismorfia muscular
est centrada en conseguir un desarrollo
muscular extremo adoptando conductas de
riesgo para la salud y la vida igual que en la
anorexia nerviosa
Ambos cuadros se desarrollan con mayor
frecuencia en personas con baja autoestima y
sentimientos de inseguridad personal

Dismorfia muscular y anorexia nerviosa

En el caso descrito la dismorfia muscular

sustituy al cuadro anorxico, sugiriendo una
etiologa comn para ambos trastornos. Al igual
que en AN la condicin de hombre homosexual
es un factor de riesgo par enfermar de este
trastorno.
Este caso ilustra la estrecha relacin entre
ambos cuadros
Tapia P Arancibia P Anorexia nerviosa y dismorfia muscular
Rev Psiq Clin 2009; 46 (1/2):7-12

osteopenia

Compromiso seo y anorexia nerviosa

Se estima que alrededor del 50% de las

pacientes con AN tienen prdida sea (Biller et
al 1989) y que esta ocurre precozmente ,en
general en los primeros 6 meses desde el
comienzo de la enfermedad y se asocia a un
aumento
de
fracturas
patolgicas
no
traumticas . El riesgo no revierte totalmente
con el uso de estrgenos (Rigotti et al 1991)
Se ha postulado que el factor ms determinante
es la desnutricin

Compromiso seo y anorexia nerviosa

En un estudio de Cortes et al se encontr que el

69% de las pacientes con AN tenan perdida o
sea importante y que 15% tenan una perdida >
2,5 DE
El factor con mayor significacin fue la prdida
de masa grasa, ms que IMC, duracin de la
enfermedad, tiempo de amenorrea o calcio de la
dieta
J Corts et al. Endocrinol Nutr.2005;52(7):344-9

Diabetes mellitus

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependiente

Caso clnico
A Es una mujer de 30 aos, soltera vive con su
padre sin actividad. Es la menor de tres
hermanos y su madre muri cuando ella tena
19 aos de una complicacin post quirrgica de
un recambio valvular.
A los 11 aos le diagnostican Diabetes Mellitus
insulino dependiente y desde esa fecha debe
seguir un rgimen de dieta y ejercicios .

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependiente

Caso clnico
A los 13 aos se encuentra gorda y empieza a
tener una preocupacin excesiva por el peso y
la comida. Descubre que omitiendo dosis de
insulina aumenta la diuresis y baja de peso por
lo que comienza a manipular las dosis de
insulina disminuyendo la cantidad o saltndose
dosis. Esta conducta es ocultada a su padre y
mdicos. Baja a 47 kgs. Pero sigue
encontrndose gorda especialmente del
abdomen Adems refiere sentirse dominada
por la comida, si estoy de mal humor o me
siento deprimida como

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependiente

Caso clnico
El padre la describe como poco amistosa,
irritable, desanimada, desinteresada por todo
con poco apego a la vida Se siente disminuida
frente a sus pares por su enfermedad.
Cree que ella se siente culpable de la muerte de
su madre porque ella sufra mucho porque A no
se cuidaba.

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependiente

Al momento del ingreso a psiquiatra pesa 44

kgs, lleva a lo menos un ao en amenorrea,
realiza dietas restrictivas y se autoprovoca
vmitos con el fin de controlar el peso. Contina
con la practica de saltarse dosis de insulina
Refiere que se siente amargada porque desde
la jubilacin del padre hace un ao la situacin
econmica familiar cambi drsticamente.

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependiente

En relacin a la diabetes la paciente tiene

mltiples complicaciones:
Retinopata diabtica con ceguera
Nefropata diabtica con IRC grado III
Enteropata diabtica
Polineuropata diabtica

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependiente

Las mujeres jvenes con DMID tienen alto

riesgo de desarrollar TAC. Se ha encontrado
hasta 30% de TCA en mujeres diabticas
jvenes.
Las exigencias del tratamiento de la diabetes
mellitus, incluyen la restriccin de la ingesta de
Hidratos de carbono. En pacientes con TAC,
ingieren grandes cantidades de hde c y luego
los vomitan o bien se restringen de comida .
Ambas situaciones las llevan a importantes
fluctuaciones de la glicemia y dificultan el control
metablico.

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependiente

Algunas pacientes con ambos trastornos

manipulan las dosis de insulina omitiendo o
reduciendo las dosis de insulina para provocar
glucosuria y reducir el peso (Affenito SG et al,
1998, Polonsky et al 1994)

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependiente

El ejercicio es parte central del tratamiento de la

diabetes, el ejercicio aumenta la entrada de
glucosa al msculo, por lo que los diabticos
pueden presentar frecuentemente hipoglicemia
con el ejercicio. Las pacientes con an realizan
frecuentemente ejercicio excesivo para reducir
el peso. Esta asociacin puede desencadenar
frecuentes episodios de hipoglicemia

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependiente

La diabetes es un factor de riesgo para el

desarrollo de trastornos de alimentacin
La focalizacin en el cuerpo el peso y la dieta es
un factor de riesgo para el desarrollo de
trastornos de alimentacin en pacientes
vulnerables
Es un factor agregado a los antes conocidos

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependiente

Los trastornos de la alimentacin empeoran el

pronstico de la diabetes, ya que los trastornos
de la ingesta, el ejercicio excesivo, la
manipulacin de la insulina provocan un
deterioro del control metablico exponiendo al
paciente a complicaciones agudas como
frecuentes episodios de hipoglicemia y
cetoacidosis y a precoz aparicin de
complicaciones crnicas de la diabetes,
retinopata, nefropata, enteropata y neuropata.

Referencias:
1.- Casper R.C. (2006). The drive for activity and restlessness in anorexia
nervosa: Potential path-ways. Jaournal of Affective Disorders, 92, 99- 107.
2.- Laue L. Gold PW, Richmond A, Chrousos GP. The hypothalamic-pituitary
adrenal axis in anorexia nervosa and bulimia nervosa: Pathophysiologic
implications. Advances in Pediatrics, 1991; 38: 287-316.
3.- Tapia P, Arancibia P. Anorexia Nerviosa y dismorfia muscular. Rev. Psiq. Clin.
2009; 46(): 7-12.
4.- Rigotti N, Neer R, Skates S, Herzog DB, Nussbaum SR. The clinical course of
osteoporosis in anorexia nervosa. JAMA 1991; 265: 11 33-8.
5.- Corts J, Escalada J, Alonso JF, Vicente S, Alvarez S, et al. Factores
predictores de ostepenia en mujeres diagnosticadas de Anorexia Nerviosa: la
importancia de la masa grasa corporal. Endocrinal Nutr. 2005; 52(7): 3449.
6.- Affenito S, Rodriguez S, Backstrand J, Welch G, Adams C. Insulin misuse by
women with type 1 diabetes mellitus complicated by eating disorders does not
favorably change body weight, body composition or body fat distribution. J. Am
Diet. Assoc 1998 (98) N6 686-688.
7.- Polonsky WP, Anderson BJ, Aponte JA, Lahrer PA, Jacobson AM, Cole CF.
Insulin omission in females with IDDM. Diabetes Care 1994; 17; 1178-1185.

Fin