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Jorge Daz Prez

CANCER DE MAMA

Epidemiologa

Mxico 1er lugar 11.34%


12 488 casos nuevos
Incremento de 1.5% anual
Rango de edad ms
afectado 40 - 59 aos
Mortalidad 10.9%

Factores de riesgo
60% Sin factores de riesgo
identificables
Factores asociados a la adquisicin
de mutaciones
en fenmenos
Menarca
temprana
Menopausia tarda
proliferativos:

C. menstruales de corta duracin


Nuliparidad
Edad tarda de primera gesta
Ausencia de embarazos y lactancia
Dieta hipercalrica con grasas saturadas
Obesidad
Terapia de restitucin hormonal
Anticonceptivos orales

Predisposicin
hereditaria
5 a 10% (todos los CA de mama EUA)
Mutaciones en los genes BRCA-1
y BRCA-2 60-80%
P-53 30-40%
Sndromes de Li-Fraumeni, ataxiatelangiectasia, Peutz-Jeghers, MuirTorre, y la enfermedad de Cowden
Lactancia <Riesgo 4.3%

Anatoma
Patolgica
Tumores epiteliales +
Tienden a la proliferacin
excesiva de tejido denso y en
ocasiones la fibrosis peritumoral
es tan intensa da la caracterstica
dureza de estos tumores
PRESENTACION MS COMN
1. Carcinoma ductal infiltrante o
invasivo (CDI) 85%
2. Carcinoma lobulillar
infiltrante (CLI) 5-10%

CLASIFICACION DEL
CANCER DE MAMA

Clasificacin del cncer mamario

CARCINOMA IN SITU
In situ cncer confinado en los
conductos o en los lobulillos y no se ha
propagado al tejido adiposo circundante
Dos tipos:
Lobulillar in situ (CLIS)
Ductal in situ (CDIS)

Carcinoma ductal in si

Tipo + comn de
cncer no invasivo
No se propaga hacia
el tejido adiposo

Carcinoma lobulillar in
Neoplasia lobulillar
Se origina en los
lobulillos, no
atraviesa las
paredes
Las mujeres con este
carcinoma tienen
mayor riesgo de
desarrollar cncer
invasivo

Carcinoma
lobulillar in situ
Proliferacin slida,
oclusiva en los
lobulillos (en acinos
y conductos
intralobulillares) de
clulas pequeas
de tamao
uniforme, que
puede extenderse
a conductos
interlobulillares

Carcinoma lobulillar in situ

Un lobulillo con
carcinoma lobulillar in
situ que afecta a la
totalidad de los
acinos. La lesin se
sita en la vecindad
del margen (marcado
con tinta china)

Lobulillos con acinos dilatados y ocupados por clulas


uniformes. Los acinos contactan entre si, sin apenas estroma.(HE x200).

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE


Se origina en un conducto lcteo
Penetra la pared del conducto
Tejido adiposo

Linfticos

Vasos sanguneos

Otras partes del cuerpo

Carcinoma
ductal
infiltrante

CARCINOMA LOBULILLAR
INFILTRANTE

Se origina en las glndulas productoras de


leche
Se propaga a otras partes del cuerpo
Representa 10-15%

Carcinoma medular
Se denomina carcinoma
medular porque el tumor es
una masa suave y pulposa
que se parece a la mdula.
Lmite marcado bien definido
entre el tejido del tumor y el
tejido normal
Gran tamao de las clulas
cancerosas
Presencia de clulas del sistema
inmune en los bordes del tumor
Responsable del 5% de los casos

Carcinoma Medular
Es un fenotipo comn de cncer de mama
hereditario y en mujeres que corren el
riesgo de cncer debido a mutaciones en el
gen BRCA1
Macroscpicamente, tiene una
consistencia blanda.
Las caractersticas histolgicas esenciales
incluyen
las islas de las clulas tumorales tienen bordes
irregulares
A menudo estn conectados (patrn de crecimiento
sincitial).

El carcinoma medular. Las clulas tumorales crecen en gran manera


"sincicial", y estn muy separados del estroma circundante, que
est fuertemente infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas

Carcinoma mucinoso
Formado por clulas cancerosas
que producen mucosidad
Mejor pronstico y menor probabilidad de
metstasis que el ductal o lobulillar infiltrante
Mucinoso (coloide) cuando se presenta en su forma
pura es asociado con un pronstico excelente.
Su caracterstica histolgica es la definicin de las
piscinas de mucina extracelular.

2-3% de todos los casos de cncer

Carcinoma tubular
Responsable del 2% de los casos
Tumor generalmente es pequeo y est formado por
clulas con forma de tubo que son de Bajo grado
(apariencia similar a las clulas normales sanas y a que
suelen crecer lentamente)
Mejor pronstico
Menor probabilidad de metstasis

Carcinoma inflamatorio
del seno
No es comn 1-3%
Pie

Caliente
Enrojecida
Apariencia de cscara de naranja

Clulas cancerosas invaden piel y bloquean linfticos

Mayor probabilidad de metstasis


Peor pronstico que el ductal o lobulillar
invasivo
Siempre se clasifica en etapa IIIB
Metstasis etapa IV

Clnica
Variada:
Subclnico (deteccin por imagen)
Florido (Carcinoma inflamatorio)
Tumor palpable indoloro (Frecuente)
Adenopatas metastsicas palpables
30%
Tumoracin avanzada: Cambios en piel
(Retraccin, piel de naranja, ulceracin)

DX: Interrogatorio exhaustivo, E.Fsico


minucioso, Estudios de imagen, Biopsia
de lesin.

Carcinoma inflamatorio:
Induracin difusa
Borde erisipeloide
Sin masas palpables
subyacentes
Enfermedad de Paget:
Lesin eccematosa en piel de
pezn
Indica: Clulas tumorales en piel
de pezn 2aria a carcinoma in
situ o carcinoma invasor (Frecuente)
Secresin Serohemtica de
pezn:

Deteccin

Exploracin Fsica:
Px sentada con espalda extendida
Posicin supina
Manos detrs de la cabeza
Codos hacia afuera

Exploracin axilar
con brazo relajado

Informacin
recabada de E.Fsica.
Visual:
Caractersticas de la piel y
mama
Tctil:
Deteccin de masas
(necesario medir tumor)
Deteccin de adenopatas
infraclaviculares,
supraclaviculares y
crecimiento heptico.
*Exactitud clnica muy baja.

Sensibilidad y
especificidad
de los E.
Medicina
Visual 43%
Palpacin 21%

Tamizaje
Mastografa: Detectar masas antes de
ser palpables
Mujeres >50 aos
< 40 aos Solo es til en casos de CA
mama familiar.
(La densidad del tejido mamario complica
Dx)
Examen Fsico por un mdico:
< 40 aos c/3 aos
> 40 aos c/ao

MASTOGRAFIA
Estudio radiolgico de la
glndula mamaria
Sensibilidad Dx 70-75%
Sensibilidad relacionada
con la densidad del
tejido mamario.
Detecta cnceres
mamarios no palpables
Puede tardar un ao
hasta que se haga
evidente.

Indicaciones
1. A cualquier edad cuando hay hallazgos
clnicos sugestivos de CA
2. No realizar en <35 aos salvo en
indicaciones especficas
3. Solo realizar mastografas peridicas
con baja intensidadentre los 35 y 49
aos, despus de evaluar los factores
de riesgo.
4. Mujeres >50 aos, anual como
deteccin selectiva

Hallazgos en la
mamografa

Masas
Calcificaciones focales o segmentarias
Bordes espiculados, irregulares
Cambios en la piel
Cambios en el pezn
Anomalas en ganglios linfticos axilares

Mastografa mediolateral

Ndulo mamario

Microcalcificaciones

Mastografa Crneocaudal

sgos indicativos de una adecuada to


Incluye la presencia de msculo pectoral
al menos en 30% de su extensin
Visualizacin de tejido adiposo
retromamario

Ultrasonido o ecografa
til en:
Diferenciacin de masas
slidas o qusticas
Diagnstico de tumores
senos densos
Localizacin de difcil acceso
al examen mamogrfico

Eficacia insuficiente para el


examen preventivo del cncer
No detecta microcalcificaciones
No diferencia ndulos slidos
benignos o malignos

Indicada antes de los 35 aos

Imagen por Resonancia


Magntica IRM
Sensibilidad Dx 94 100%
Detecta tumores no
identificables por mastografa o
E.F.
Identifica tumores mamarios
ocultos de presentacin axilar
Realizar biopsias dirigidas

Baja especificidad 37-97%


Valor predictivo 33%

BIOPSIA
Prueba diagnstica definitiva
Tipos:
Biopsia incisional
Biopsia estereotxica (coordenadas 3D)
Biopsia por puncin o aspiracin con aguja
fina:
Por Tru-cut Dx 100%
Por Aspiracin Dx 90%

Biopsia excisional
Tumorectoma

Indicaciones Biopsia
1. En ausencia de microcalcificaciones en la
radiografa de control, cuando la sospecha deriva
de estas microcalcificaciones
2. Cuando hay Dx de hiperplasia atpica por un
riesgo de 30 a 50% de CA ductal in situ o CA
invasor asociado.
3. En Dx de una lesin radial dado que no se puede
descartar con certeza la posibilidad de un carcinoma
de bajo grado o tubular.
4. Cuando existe discordancia entre aspecto de
las anormalidades mastogrficas y el dx
histolgico.
5. Cuando se cuenta con una bipsia inapropiada
o indeterminada, es decir un reporte de tejido
adiposo mamario normal.

TUMORECTOMIA

Biopsia del ganglio


centinela
GANGLIO CENTINELA:
Es el primer ganglio que recibe el drenaje linftico
desde el tumor primario. Si contiene metstasis indica
que los otros ganglios pueden contenerlas, pero que si
no es as los otros tampoco las contendrn

Ayuda a determinar si el cncer se ha diseminado


(metstasis) o est limitado localmente.
Cuando se detecta un cncer el siguiente paso es
encontrar el ganglio linftico ms cercano al sitio
del tumor y extraerlo para su anlisis.

Consiste en inyectar un medio de contraste para sealar el


ganglio linftico que se encuentra ms cercano al sitio del
cncer

Indicaciones para la
tcnica
Tumores < 3 cm.
Axila clnicamente negativa
Tumores in situ extensos o en aquellos que
se sospecha microinvasin.

Contraindicaciones

Tumores > 3 cm
Axilas sospechosa a la palpacin
Pacientes obesos
Edad > a los 75 aos
Embarazo o lactancia
Carcinoma localmente avanzado o inflamatorio

MARCADOR
TUMORAL
CA 15-3 (Producido por CA de mama)
Antgeno por clulas tumorales que crea respuesta inmune
Normal 7.5 - 53 U/ml
Es el primer signo de recidiva tumoral en el 50% de pacientes
con metstasis
Se eleva en enfermedades hepatobiliares y patologa benigna de
la mama

Niveles Elevados
Tumor grande
Estadio avanzado
Metstasis
Afeccin linftica
No es especfico por s solo.

ESTADIFICACION

CLASIFICACIN TNM
segn la AJCC
(American Joint Committee on Cancer)
Describe el crecimiento y la propagacin
del cncer de mama por etapas
Proporciona informacin sobre el
pronstico y orienta el tratamiento.
T tamao del tumor
N propagacin a ganglios linfticos
M metstasis

Afectacin ganglionar
Anatomopatolgi
ca

Caractersticas

pNx

No es posible valorar

pN0

Ausencia de metstasis a ganglios


regionales

pN1

Metstasis a ganglios ipsilaterales

pN1a
pN1b
1.
pN1bi
2.
pN1bii
3.
pN1biii
4.
pN1biv

Solo micrometastasis (<.2cm)


Metstasis a ganglios linfticos, alguno mayor de
0.2cm
Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos, alguno mayor de
0.2 cm
Metstasis en 4 o mas ganglios, alguno mayor de 0.2cm
Extensin del tumor mas all de la cpsula
Metstasis a un ganglio linftico de 2 o mas cm en su
mayor dimensin

pN2

Metstasis a ganglios linfticos axilares


ipsilaterales fijados unos o otros

pN3

Metstasis a ganglios linfticos


mamarios internos ipsilaterales.

Clasificacin en estadios el cncer de mama


(AJCC)
Metstasis a
distancia

Caractersticas

Mx

No se puede valorar

M0

Ausencia de metstasis a distancia

M1

Metstasis a distancia

Factores Pronsticos y
Estado de losPredictivos
ganglios axilares

Tamao tumoral
Tipo histolgico
Serie de estudios
Invasin vascular
encargados en evaluar
Edad y estado menopusico el pronstico de los
tumores de acuerdo a
Proliferacin celular
sus caractersticas
Invasin ganglionar
Receptores hormonales
Status Her-2/neu
SBR modificado por Elston y Ellis

Ganglios Axilares

Tamao tumoral

Invasin vascular

El pronstico guarda relacin


directa con el nmero de
ganglios afectados, la carga
metastsica y la extensin
extracapsular.
Si no hay ganglios el pronstico
lo da el tamao tumoral. >3cm
mal pronstico.
Se vincula con metstasis
ganglionares y se ha descrito
como factor pronstico
independiente en pacientes con
ganglios positivos y negativos.

Tipo histologico

Las variantes histolgicas consideradas de


buen pronstico incluyen a los carcinomas
mucinoso, medular, cribiforme y papilar.

Edad

Se considera que las pacientes menores de 35


aos tienen peor pronstico si se las compara
con mujeres mayores.

Receptores
hormonales

Los receptores estrognicos (RE) y de la


progesterona (RP) se consideran los
factores pronsticos y predictivos ms
importantes.
Entre 50 y 70% de los pacientes con cncer de
mama presentan tumor hormonosensible.
Tumorhormonosensiblecuando > 10% de las clulas
tumorales expresan receptores para estrgenos (RE)
y/o progesterona (RP).

Proliferacin
Celular

Status Her-2/neu
(Protena)

Refleja el desequilibrio entre


crecimiento y muerte celular. Un
alto ndice mittico se acompaa
de un pronstico pobre.
La sobreexpresin de HER-2/neu
se encuentra en 20 a 30% de las
neoplasias malignas de mama.
Producido por el gen humano ERB-2
que produce el receptor y ligando
del factor de crecimiento
epidrmico.
Conducen a la proliferacin celular,
evaden la apoptosis y favorecen la
movilidad celular y la invasin.

SBR modificado por


Elston y Ellis

ndice pronostico Patolgico:


- Grado de diferenciacion ductal
- Numero de mitosis
- Atipias citolgicas

Formacin de ductosGrado 1
(1-3 puntos)

Indice mittico
(1-3 puntos)
Atipia citolgica
(1-3 puntos)

Grado 2

Grado 3

Grado 1 : 3-5 puntos


Grado 2 : 6-7 puntos
Grado 3 : 8-9 puntos (Mal Pronstico)

TIPOS DE
TRATAMIENT
O

Se utilizan 4 tipos de
tratamiento estndar:
Ciruga
Radioterapia
Quimioterapia
Terapia hormonal

CIRUGIA
CONSERVADORA
Consiste en realizar tumorectoma
no se extrae la mama

Incluye Tilectoma
Extirpacin del tumor y una pequea
cantidad de tejido normal
circundante

Mastectoma parcial o segmentaria


Se extirpa la parte del seno que tiene
cncer y algo del tejido normal circundante

Las lneas de puntos encierran


el tumor extirpado y los
ganglios linfticos extirpables

Otros tipos de
mastectoma

Mastectoma total
Remocin de toda la mama afectada
Tambin se le llama mastectoma simple
Se podra llevar a cabo la remocin de
algunos ganglios linfticos bajo el brazo
para someterlos a biopsia

Mastectoma total
La lnea de puntos
encierra la extirpacin
total de la mama.
Algunos ganglios
linfticos de la axila
tambin podran
extirparse

Mastectoma radical modificada


(Patey)
Respeta pectoral mayor
No altera pronstico
Se retira tejido graso axilar
Limites
Clavcula (SUP)
Insercin de rectos abdominales
(INF)
Insercin del dorsal ancho (LAT)
Insercin medial de pectoral
mayor (MED)

Mastectoma radical
modificada
La lnea de puntos encierra la
totalidad de la mama y algunos
ganglios linfticos extirpados.
Podra extirparse parte de los
msculos de la pared pectoral

Mastectoma radical
Extirpacin de toda la mama
Extirpacin de ambos
pectorales
Margen de 6-8 cm de tejido
sano
Vaciamiento ganglionar

El paciente puede ser sometido a


radioterapia, quimioterapia o terapia
hormonal despus de la ciruga a fin de
eliminar toda clula cancerosa que
pueda quedar

Terapia coadyuvante

RADIOTERAPIA
Para destruir clulas cancerosas remanentes
en el seno, pared torcica y ganglios despus
de la ciruga

Radiacin de la totalidad de la mama:


45-50 Gy
1.8 2.0 Gy/da
5 das a la semana/ 6-7 semanas

Existen dos tipos:


Radioterapia externa
Radioterapia interna
(braquiterapia, radiacin intersticial)

Efectos secundarios de radioterapia

Hinchazn
Pesadez del seno
Cansancio
Cambios en la piel (quemaduras por sol)
Disminucin de tamao del seno
Linfedema

TRATAMIENTO
SISTEMICO
Tratamiento principal en caso de
metstasis

Quimioterapia
Terapia hormonal

Tratamiento sistmico que se administra sin


evidencia de propagacin del cncer, pero que
pudiera presentar propagacin en el futuro

Terapia adyuvante
Destruir clulas que no han sido detectadas, que se
han transportado al seno

Tratamiento sistmico que se utiliza


antes de la ciruga
Terapia neoadyuvante

Para tratar de reducir el tumor lo


suficiente para posibilitar la extirpacin
quirrgica

QUIMIOTERAPIA
Utiliza medicamentos para interrumpir la
proliferacin de clulas cancerosas,
mediante la eliminacin de las clulas o
evitando su multiplicacin
Quimioterapia sistmica
Quimioterapia regional

CMF
Primera Lnea
Ciclofosfamida
Metotrexate
5-Fluorouracilo

FEC
5-FU (5 Fluoracilo). Antimetabolito
Epirrubicina. Es
unantibiticocitosttico del grupo de
las antraciclinas.
Ciclofosfamida.

Trastuzumab
(Herceptin)
Anticuerpo dirigido contra Her-2/neu
Para pacientes con cncer metastsico
En combinacin con quimioterapia como
tratamiento adyuvante
Cncer de mama Her-2/neu
Ganglios linfticos positivos
Tumores de 1 cm
Ganglio linfticos negativos

TERAPIA HORMONAL

Slo es eficaz en mujeres con


cnceres que tienes receptor
de estrgeno o progesterona

Medicamentos
antiestrognicos
Tamoxifeno
Toremifeno
Fulvestrant

Tamoxifeno

Premenopusicas
Usado con mayor frecuencia
Terapia adyuvante despus de la ciruga
Cncer de seno metastsico

Efectos Adversos:
Aumenta riesgo de cncer endometrial
Cogulos sanguneos

Toremifeno
Mujeres posmenopusicas con cncer
de seno metastsico

Fulvestrant
Reduce el # receptores de estrgenos
Eficaz si el cncer de mama no
responde a tamoxifeno

Inhibidores de la
aromatasa
Detienen la produccin de estrgeno
en mujeres posmenopusicas
Anastrozol
Letrozol
Exemestano

Menos efectos secundarios que


tamoxifeno:
Osteoporosis
Fracturas seas

Previenen que el cncer de mama


regrese en la posmenopusica

Opciones de tratamiento para el


carcinoma intraductal de mama

Ciruga conservadora de mama con


o sin radioterapia o terapia
hormonal
Mastectoma total con o sin terapia
hormonal

Opciones de tratamiento para el


carcinoma lobular in situ de mama

Biopsia
Mamografas regulares a fin de detectar
cambios
Tamoxifeno para reducir el riesgo de
padecer cncer de mama
Mastectoma total profilctica bilateral

Esta opcin de tratamiento se utiliza en


mujeres que tienen un alto riesgo de padecer
cncer de mama

Opciones de
tratamiento para el
cncer de mama en
etapas I, II y IIIA

Confinado a la mama y a los


ganglios linfticos bajo el
brazo

Ciruga conservadora de la mama,


seguida por radioterapia. Tambin se
extirpan algunos de ganglios
linfticos bajo el brazo.
Mastectoma radical modificada,
con o sin ciruga para
reconstruccin mamaria

Biopsia de ganglios linfticos


centinela, seguida por ciruga
Terapia coadyuvante, puede incluir:
Radioterapia a los ganglios linfticos cerca de
la mama y la pared torcica despus de
mastectoma radical modificada
Quimioterapia sistmica, con o sin terapia
hormonal.
Terapia hormonal

Opciones de tratamiento para el cancer


de mama en las etapas IIIB, IV,
metaststico, inflamatorio y recurrente

Etapa IIIB
Quimioterapia sistmica.
Quimioterapia sistmica seguida
por ciruga (ciruga conservadora
de la mama o mastectoma total)
Con extirpacin de ganglios linfticos
seguida por radioterapia

Etapa IV o metastsico
Terapia hormonal o quimioterapia
con o sin trastuzumab
Radioterapia y/o ciruga para el
alivio del dolor y otros sntomas
Bisfosfonato para reducir
enfermedad en los huesos y el
dolor cuando el cncer se ha
diseminado al hueso

Cncer recurrente

Ciruga (mastectoma
radical o radical modificada)
Radioterapia
Ambas
Quimioterapia sistmica o
terapia hormonal