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Gua de Prctica Clnica

Epistaxis
IMSS-180-09
04/06/15

MIP. Alejandro Paz Vega

ANATOMIA DE LA NARIZ
La nariz esta conformada por 2 paredes laterales
que se proyectan desde la cara y se unen
anteriormente en el dorso de la nariz.
Cefalico: se continua con la raiz de la nariz y la
frente.
Caudal: apice
Paredes laterales: formadas por el hueso nasal y
el proceso nasal superiormente, y por cartilago y
tejido fibroadiposo inferiormente.

ANATOMIA DE LA NARIZ
Los orificios de entrada se denominan narinas y a
traves de ellas ingresamos al vestbulo nasal,
zona recubierta por piel + anexos cutneos
(vibrisas, glands. sebaceas y sudoriparas) .
Los orificios posteriores que comunican a la
nasofaringe se denominan coanas.

ANATOMIA DE LA NARIZ
La cavidad nasal posee una forma rectangular,
con 4 paredes y los orificios de entrada y salida
ya mencionados.
La pared medial es el tabique nasal y esta
formado por la lmina perpendicular del
etmoides, el vomer y el cartilago septal.

ANATOMIA DE LA NARIZ
La pared lateral esta formada de anterior a posterior por el
proceso frontal del hueso maxilar, el h. lagrimal, la masa
lateral del etmoides con sus conchas media y superior, la
concha inferior y la porcion vertical del hueso palatino.
En el sitio donde articulan el hueso palatino con el cpo.
del esfenoides existe un orificio denominado orificio
esfenopalatino (a traves del cual ingresan a la cavidad
nasal vasos y nervios).

ANATOMIA DE LA NARIZ
El piso esta formado por:
anterior: por el proceso
palatino del hueso maxilar
posterior: el proceso
horizontal del h. palatino
El techo esta formado por de
anterior a posterior por los
huesos nasales, la lamina
cribosa del etmoides y el
cuerpo del esfenoides.

IRRIGACION DE LA NARIZ
La IRRIGACION de la cavidad nasal proviene de
3 ramos principales:
La arteria esfenopalatina, rama terminal de la
arteria maxilar.
Las arterias etmoidales anterior y posterior, ramo
de la a. oftalmica
La arteria septal, ramo de la a. facial.

IRRIGACIN
A. ETMOIDALES
ANT.

RAMAS
NASALES
LATERALES DE
LA A.
ETMOIDAL

A.
ETMOIDALES
POST.

A. ESFENOPALATINA
(MAXILAR)

A. PALATINA
MAYOR

A. NASAL
LATERAL
POSTERIOR

INERVACION DE LA NARIZ
La INERVACION es de 2 tipos: sensorial y sensitiva.
1- Sensorial dada por N. olfatorio (I)
cuyas
prolongaciones dendriticas se ubican a nivel de la
mucosa que cubre la concha nasal superior, el
techo nasal y la zona alta del tabique nasal.
2- La inervacion sensitiva proviene de ramos
derivados del N. trigemino (V), ramos maxilar y
oftalmico .
Tambien existe inervacion parasimpatica y simpatica
para las glandulas mucosas de la zona.

INERVACION DE LA NARIZ
Esta inervacion parasimpatica proviene del VII par
(N. facial), con ramos que emergen del ganglio
pterigopalatino,
ubicado
en
la
fosa
pterigopalatina.
Nervio
olfatorio

Ganglio
pterigopalati
no
Ramas
nasales
posteriore
s
superiores

ANATOMIA DE LA NARIZ
CAVIDADES PARANASALES
Los huesos que rodean la cavidad nasal son
huesos neumatizados
Funcion:
Colaborar con la humedificacion y calentamiento
del aire
Actuar como caja de resonancia para la voz
Aliviar el peso de los huesos a los que pertenece
Reducir el peso de la cabeza

EPISTAXIS

DEFINICION:
Es la hemorragia proveniente del interior de la
nariz. Segn su localizacin puede clasificarse
en:

Anterior: Suelen tener su origen en el area de Kiesselbach,


lugar donde se localizan el 90% de las epistaxis. Son mas
frecuentes y benignas.
Posterior: El sangrado del tronco de la a. Esfenopalatina
o de alguna de sus ramas determinan el sangrado posterior
siendo mas dificil de cohibir.
Superior:
Suelen deberse al sangrado de las arterias
etmoidales o sus ramas.

ETIOLOGIA: FACTORES LOCALES


Inflamacion de las mucosas: rinitis aguda/cronica,

congestion nasal.
Traumatismo: lesiones, cx, estornudo, sonarse
violentamente la nariz
Irritacion de los vasos anteriores del tabique:
picadura de nariz, resequedad de mucosa, gases,
quimicos
Anatmicas: Vasos expuestos en la zona de desviacion
del tabique o espolon, perforacion del tabique
Cpos. Extraos
Tumores: angioma, tumores malignos

ETIOLOGIA: CAUSAS GENERALES


1- Trasts. Hematologicos:
a) Vasculares: telangiectasia hemorragica familar
(Sx Osler-Weber-Rendu), seudohemofilia.
b) Purpura trombocitopenica
c) defectos de la coagulacion: hemofilia,
anticoagulantes.
2- Discrasias sanguineas; Leucemia, anemia aplasica
3- HTA
4- Enf. Cardiovascular arterioesclertica
5- Enfs cronicas: DM, Nefritis cronica, cirrosis heptica

ETIOLOGIA: CAUSAS GENERALES


6- Enfs. Infecciosas agudas: Influenza, sarampion, difteria,
fiebre tifoidea
7- Procesos hormonales: menstruacion (epistaxis
vicariante), pubertad o embarazo desarrollan epistaxis
debido a un aumento de la vascularizacin de la mucosa
de las fosas nasales.
8- Farmacos toxico-sistemicos: AINES, cloranfenicol,
carbenicilina, y antiagregantes; fosforo, mercurio, cromo
9- Grandes altitudes.

DIAGNOSTICO EXPLORACION
Anamnesis
Localizacion del punto sangrante y la posible

causa
Medir TA y control del edo. hemodinamico
LAB: BH, TP/TPT, QS
RX de crneo, de fosas y senos paranasales si
esta indicado
Descartar causas generales del sangrado

EXPLORACION FISICA: Aspirador, rinoscopio, lmpara


o espejo frontal o estuche de diagnstico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con procesos hemorragicos no
localizados en fosas nasales, sino que se
exteriorizan a traves de las mismas:
Hemorragias digestivas altas
Hemorragias pulmon0ares
Varices esofagicas sangrantes

TRATAMIENTO
(Medidas Generales)
Tranquilizar al paciente
Posicion semisentado

con cabeza inclinada

hacia adelante
Control hemodinamico: HTA?
Liquidos y
expansores del plasma, transfusion sanguinea.

TRATAMIENTO
Manejo Medico
- Localizar el sitio de sangrado
- Remover cogulos nasales
Aplicacin de vasoconstrictores (oximetazolina, efedrina
1%, agua oxigenada)
y anestsicos locales (xilocaina 1%)
durante 10 mins.
-Hacer presin despus de colocarlos

CAUTERIZACION
Cauterizacion Quimica: Nitrato de plata, ac. Cromico,

ac. Tricloroacetico 40 70%


Elctrica:
datermocoagulacin)

Cauterizacion

(Galvanocauterio

Cauterizacion con laser

(IMPORTANTE: No realizar jams cauterizacin en


puntos
homnimos
bilateralespeligro
de
perforacion septal)

TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR


introduccin progresiva de gasa impregnada con
ungento antibitico (tetraciclina) mediante
pinzas de bayoneta. El taponamiento debe
mantenerse al menos 48hrs.

TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR


El taponamiento posterior puede realizarse de
varias maneras, prefenetemente hacer bajo
intubacion. La ms sencilla es la que utiliza un
catter de Foley No.14; ste se introduce en el
lado de la hemorragia hasta que su extremo se
vea por detrs de la vula. Se infla el baln con 10
ml de agua y se tracciona suavemente el cateter a
la vez que se taponan ambos orificios nasales con
gasas impregnadas con crema o ungento
antibitico. es aconsejable la administracin de
antibiticos por va oral (amoxicilina)

TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR

MEDICAMENTOS
Ayudan a controlar la epistaxis, pero no reemplazan
la cauterizacion o los metodos de taponamiento.
1- VITAMINA K: Si hay deficiencia de protrombina se da el
antagonista de warfina (Coumadin), la fitonadiona dosis:
10mg IM
2- VITAMINA C: En grandes dosis, ayuda a la integridad de
la pared capilar.
dosis es de 500mg 2 veces al dia
3- SALICILATO DE CARBAZOCROMA (Adrenosem): Un
agente quimico sintetico que puede ejercer efectos
beneficos sobre el sangrado capiar.
Dosis: 5-10mg IM o 2.5mg via bucal, 3 veces al dia