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PUPILA

ANATOMA
El esfnter del iris es inervado por fibras
parasimpticas originadas en el ncleo
de Edinger-Westphal.
Parte del complejo nuclear oculomotor
en el mesencfalo.
Seales que lo activan son luz, en
neuronas aferentes en ganglio pretectal.

ANATOMA
Reflejo de cercana: Corteza
periestriada (rea 19 de Brodman).
La trada de la sincinesia a la
cercana:
1) Convergencia.
2) Acomodacin del cristalino.
3) Miosis.

ANATOMA

ANATOMA
La va del reflejo de la cercana es
ms ventral que la del reflejo
luminoso (disociaciones).
Seales que inhiben al ncleo de EW:
1) Cortical: Pupilas dilatadas durante
crisis convulsivas.
2) Espinal-reticular.
3) Sueo, coma, pupilas miticas.

ANATOMA
Msculo dilatador del iris: Inervado por fibras
simpticas.
Tres tipos de neuronas:
1) Primer orden se originan en hipotlamo
posterior, discurren por el tronco enceflico y
llegan a C-8-T2 (Centro cilioespinal de Budge).
2) Segundo orden: (Preganglinicas) Neuronas
salen de la columna y terminan en el ganglio
cervical superior en la base del crneo.

ANATOMA
3) Neuronas de tercer orden:
Ascienden por la cartida interna
para entrar al crneo. Entran a la
rbita por la fisura orbitaria superior.

FENMENOS PUPILARES NORMALES


Anisocoria fisiolgica: 20% de la
poblacin general.
Hipus: Con la fijacin a distancia, las
pupilas pueden tener ciertas
variaciones rtmicas y simtricas en
su dimetro, generalmente menor a
1 mm.

FENMENOS PUPILARES NORMALES


Reflejo de la cercana:
Reflejo psicosensorial: Mientras el
paciente fija una luz de cerca (reflejo
luminoso-cercana), se aplica un estmulo
doloroso o ruidoso y las pupilas se dilatan.
Hay descarga simptica que activa al
msculo dilatador, se relaja el esfnter.

FENMENOS PUPILARES NORMALES


Reflejo luminoso directo: Con el
sujeto fijando de lejos se aplica una
luz brillante sobre la pupila, luego
hace hipus.
Reflejo Consensual: Constriccin de
la otra pupila.
Swinging Flishlight test:

ESTADOS ANORMALES DE LA PUPILA


Pupila tnica de Adie: Causa idioptica
benigna de oftalmoplegia interna.
80% unilaterales al principio.
Mujeres 70%.
Pupila dilatada con pobre o nula reaccin
a la luz.

ESTADOS ANORMALES DE LA PUPILA


Hipersensibilidad colinrgica (pilocarpina 0.125%
o 0.10%).
Lesin en el ganglio ciliar o los nervios ciliares
cortos posteriores, regeneracin aberrante de la
mayora de nervios que inervan el msculo ciliar.
El sndrome de Adie es esto ms ausencia de
reflejos tendinosos profundos en extremidades
inferiores.

ESTADOS ANORMALES DE LA PUPILA


Pupilas de Argyll-Robertson: Pupilas
miticas e irregulares.
Ausencia de respuesta a la luz con
respuesta a la cercana normal.
Etiologa: Neurosfilis, diabetes
mellitus, alcoholismo, esclerosis
mltiple y sarcoidosis.

ESTADOS ANORMALES DE LA PUPILA


Sitio de la lesin: En la regin del acueducto
de Silvio en el mesencfalo rostral.
DISOCIACIN DE LA LUZ-CERCANA: Mejor
respuesta a la cercana que a la luz,
etiologa:
1) Neuropata ptica o retinopata severa.
2) Adie.
3) Argyll-Robertson.
4) Sndrome del mesencfalo dorsal.

ESTADOS ANORMALES DE LA PUPILA


5) Regeneracin aberrante del III par
craneal.
6) Miscelneo: Amiloidosis, diabetes
mellitus, Dejerine-Sottas, CharcotMarie-Tooth.
LAS PUPILAS DEL COMA:
1) Pupila de Hutchinson: Paciente
comatoso con pupila dilatada
unilateral con pobre respuesta a la

ESTADOS ANORMALES DE LA PUPILA


Masa supratentorial ipsilateral, tumor
o hematoma subdural.
Fibras pupilomotoras son perifricas
y susceptibles de dao temprano por
compresin.

MIOSIS: Durante los estados


tempranos del coma, la seal
inhibitoria cortical a EW disminuye.
Farmacolgica: Morfina, pilocarpina.
Pupilas del personal hospitalario: Por
el uso de midriticos.

Pupila traumtica: Contusin del ojo puede


causar miosis o midriasis.
Espasmo del esfnter en la iritis.
Midriasis por contusin del esfnter .
Pupila irregurlar.
Pobre respuesta a pilocarpina al 1%.

Diferenciacin farmacolgica de las


causas de pupila dilatada no
reactiva:
Prueba con pilocarpina al 0.1% y si
es necesario al 1%.
Si se constrie con la primera tiene
Adie, si no; usar al 1% y podra tener
parlisis del III par.
Si se constrie poco o nada; est con
bloqueo farmacolgico temprano o

SNDROME DE HORNER
Parlisis oculosimptica.
Tres vas neuronales.
Miosis de la pupila dilatada, ms obvia en
iluminacin baja.
Ptosis del prpado superior de 2-3 mm.
Ptosis inversa.
Enoftalmos aparente.
Anhidrosis del lado afectado.

Heterocroma del iris con el congnito.


Hallazgos transitorios: Vasos conjuntivales
dilatados, disminucin de la PIO, acomodacin
incrementada.

Pasos diagnsticos:
Anisocoria que aumenta en la oscuridad.
Cocana 4-10%..
Efecto simpaticomimtico en receptores de
norepinefrina.

Dilata pupila normal.


Incrementa la Anisocoria (confirma).
Test de la Paredrina:
Hidroxianfetamina al 1%, liberacin de
noradrenalina.
Requiere que neuronas de tercer orden
(postganglinicas) estn intactas.

Si hay lesin de neuronas de tercer


orden, la dilatacin ser pobre con la
Paredrina en la pupila enferma.
Si la lesin es de neuronas de primer
o segundo orden, la dilatacin ser
normal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Lesin de neurona motora de primer
orden (tronco enceflico y mdula):
Accidente cerebrovascular
(Wallenberg).
Trauma de cuello.
Neoplasia.
Enfermedad desmielinizante.
Siringomielia.

Neurona de segundo orden


(Preganglinica).
Tumor de Pancoast.
Lesiones de cuello (Trauma, absceso,
neoplasia de tiroides, linfadenopata).
Ciruga: Tiroidectoma, ciruga radical
de cuello, angiografa carotdea.

Lesin de neurona de tercer orden:


Lesin extracraneal, las de cuello.
Variantes de migraa (Neuralgia paratrigeminal de
Reader, cefalea en racimos).
Otitis media complicada.
Lesin de fisura orbitaria superior, seno cavernoso.
Diseccin de la cartida interna, fstula carotdeo
cavernosa y CA nasofaringeo.

HORNER EN NIOS
Asociado con heterocroma.
Idioptico 30-70% de los casos.
Puede ser por lesin del plexo braquial o
neuroblastoma intrauterino.
Neuroblastoma despus del nacimiento.

DESRDENES POCO
COMUNES
Dilatacin pupilar episdica benigna:
Adultos jvenes y saludables, con
migraa. Dilatacin por minutos u horas.
Visin borrosa, discomfort periocular,
cefalea despus del episodio.
Pupilas de renacuajo (tadpole):
Dilatacin sectorial de pupilas por pocos
minutos.

Espasmo segmentario del dilatador del iris.


Corectopia del mesencfalo.
Pupilas paradjicas: Miosis en la oscuridad.
Enfermedades retinianas como ceguera
nocturna o acromatopsia.
Coloboma del nervio ptico, hipoplasia del
nervio ptico.