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ENFERMEDAD TROFOBLSTICA

GESTACIONAL

LIZ RAMOS

ANATOMIA

mecanismo
defensivo
local

Capacidad
invasiva

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

DEFINICION :

Conjunto de procesos benignos y


malignos
poco
habituales,
derivados de una proliferacin
anormal
del trofoblasto de la
placenta humana(hiperplasia) y del
genoma
paterno,
con
una
contribucin materna ocasional.
Asociada a una hipersecrecin de
la hormona gonadotrofina corinica
humana (hCG).
Es un marcador tumoral sensible y
tiene gran importancia en el
diagnostico,
pronostico
y
tratamiento de la ETG

FACTORES DE RIESGO
Extremos de la edad materna (15, y 40 aos)
1.9 veces mayor para las mujeres 35 y 21 aos
7.5 veces mayor para las mujeres mayores de 40 aos.

Embarazo molar previo


10-20 veces el riesgo de la poblacin en general

Mutaciones genticas (gen NLRP7 CROMOSOMA 19q)


Ascendencia asitica
Historia de aborto espontaneo (2-3 veces mayor el riesgo)
Uso de anticonceptivos orales por varios periodos de tiempo
Dieta baja en proteinas, acido folico y beta carotenos

EPIDEMIOLOGA

EEUU Y Europa:
0.57-1.1/1000
embarazos.

Asia: 2/1000
embarazos

Latinoamericana
1.4 -1.6/1000
embarazos.

Su incidencia varia dependiendo de su


localizacin geogrfica.

En los pases orientales es mas frecuencia:


1/200 400 embarazos, con una mayor
capacidad de malignizacion. Mientras que en
los pases occidentales tiene una menor
frecuencia: 1/1500 embarazos

CLASIFICACIN
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

ACOG 2004

MOLA HIDATIFORME
COMPLETA

TUMORES MOLARES

PARCIAL
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Enfermedad trofoblastica gestacional maligna
MOLA INVASIVA
CORIOCARCINOMA
TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
TUMOR TROFOBLASTICO EPITELIOIDE

Modificado por la FIGO 2002

TUMORES NO MOLARES

MOLA HIDATIFORME

MOLA COMPLETA

CARIOTIPO 46XX GENOTIPO FEMENINO

X2

23X
FORMA MAS
FRECUENTE DE
ETG (80-85%)

CARIOTIPO 46XY GENOTIPO MASCULINO

23X

23Y

MOLA PARCIAL
69XXY, 69XXX

46XY-XX

46XX

Caractersticas de molas hidatiformes


parcial y completa
CARACTERISTICAS

Mola Parcial

Mola Completa

Cariotipo

Casi siempre 69,xxx o 69 xxy

46,xx o 46, xy

A menudo presente
A menudo presente
Variable, focal
Variable focal, leve o
moderado

Ausente
Ausente
Difuso
Variable, leve a grave

Aborto fallido
Pequeo para la fecha
Raros
Raras
1- 5 %

Embarazo molar
50% grande para la fecha
25 30%
Frecuentes
15 20%

Patologa
- Embrin, feto
- Amnios, eritrocitos fetales
- Edema velloso
- Proliferacin trofoblastica
Cuadro Clnico
- Diagnostico
- Tamao Uterino
- Quistes de la teca
luteinica
- Complicaciones medicas
- Enfermedad Trofoblastica
persistente

PATOLOGA

DEGENERACION
HIDROPICAVELLOSIDADES
CORIONICAS
VESICULAS

HIPERPLASIA EPITELIO
CORIONICO ST/CT

ESCACEZ O AUSENCIA
DE VASCULARIZACION
VELLOSIDADES
CORIONICAS

CLNICA

MOLA HIDATIFORME

SANGRADO VAGINAL METRORRAGIA 6-16SS (80-90%)


ALTURA UTERINA EXCESIVA 28% VARIA DE UN CONTROL A
OTRO (SIGNO DEL ACORDEN)
HIPEREMESIS GRAVIDICA 30%
PREECLAMPSIA PRECOZ (ANTES DE LAS 20SS) 1%
AUSENCIA DE SIGNOS FETALES
QUISTES TECALUTEINICOS (ESTIMULACION OVARICA BHCG)
30%
EXPULSIN DE VESICULAS (PATOGNOMONICO, TARDIO E
INFRECUENTE) 7%
ECTOPIAS TROFOBLASTICAS (Formaciones rojo azulado
sangrantes en vulva , vagina)
ANEMIA
HIPERTIROIDISMO (SIMILITUD SUBUNIDAD :TSH - BHCG)
7%
SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (2%)

Ecografa mtodo de eleccin, a partir de las 12ss

Con ecos en su interior, puntiformes que


corresponderan a las vesculas y que se
asemejan copos de nieve o panal de
abejas. El doppler es til para estudiar la
deteccin de recurrencia o la invasin
miometrial

RADIOGRAFA DE TORAX.
d/c metstasis pulmonares

PRUEBAS DIAGNSTICAS

DOSAJE SERIADO DE BHCG

OTRAS LOCALIZACIONES

TRATAMIENTO

ELEGIR
METODO
ADECUADO
DE
EVACUACIN

EVACUACIN POR
ASPIRACIN Y
LEGRADOmantener
fertilidad
HISTERECTOMAparidad cumplida y
alto grado de
persistencia.
INDUCCIN MEDICA
E HISTEROTOMA
no recomendado

En la actualidad se
desaconseja uso de
OXITCICOS Y
PROSTAGLANDINAS antes
de la evacuacin , por
demora demasiado
tiempo, acenta la
hemorragia, puede
provocar embolizacin
trofoblstica al pulmn.

SEGUIMIENTO
El 90% negativiza a las 6-10ss

Rx. Torax cada 2-4m

PROBABILIDAD DE DESARROLLAR ENF. PERSISTENTE.


Hcg preevacuacin 100000mui/ml
Crecimiento excesivo del tero (20ss)
Quistes tecalutenicos . 6cm dimetro
Los pacientes con 1 de estos signos tienen
una incidencia de aprox. 40% de NGT post
molar frente al 4% que no tiene ninguno.

Tto profilctico

Metrotrexate y acido folico- 2 primeros meses de


control e caso de :

Curva de regresion hcg

Estabilizacin durante 3 o + semanas consecutivas.

Aumento del titulo durante 2ss consecutivas.

Descenso lento q no llega a lo normal.

Evidencia de metastasis

Diagnostico histologico de CC o dx dudoso de mola.

Hemorragia uterina persistente

Pacientes de alto riesgo q no pueden ser seguidas.

NEOPLASIA
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL (NTG)

MOLA INVASIVA

Neoplasia
trofoblastica
no
metastasica, por lo general
circunscrita al tero, pero con
capacidad de invasin local;
penetra al miometrio, llegando a
perforar la pared del tero para
alcanzar los anexos, parametrio
y serosa plvica.

Puede diseminarse a la vagina,


con marcada orientacin a
penetrar
en
los
vasos
sanguneos, pero las extensiones
mas distantes son excepcionales

MOLA INVASIVA
ETIOLOGA:

- 75% Esta precedida por antecedentes de mola,


y en un 25% por embarazo normal, embarazo
ectpico o aborto
ANATOMIA

PATOLGICA:

CORIOADENOMA DESTRUENS por una


supuesta analoga de las vellosidades coriales
con glndulas.

Posee las mismas caractersticas que la mola


hidatiforme (PUEDE SER COMPLETA O
PARCIAL): se preserva el patrn histolgico de
las vellosidades coriales, pero con mayores
signos de hiperplasia y displasia

MOLA INVASIVA

DIAGNOSTICO:

El cuadro clnico es el de la
mola hidatiforme, al que se
agrega sintomatologa de
perforacin, no siempre
identificable al examen clnico

Es un diagnostico histolgico
que suele hacerse despus de
evacuar una mola
aparentemente benigna, despus
de lo cual el tero no evoluciona
bien, se mantiene grande,
persiste la hemorragia vaginal y
los ttulos de HCG se mantienen
altos. Esto hace necesario
repetir el LU y recin establecer
el diagnostico al realizar el
examen histopatolgico

TRATAMIENTO:

- Cuando haya evidencia de perforacin o hemorragia grave puede


procederse al tratamiento conservador con quimioterapia,
utilizando metotrexate y acido flico, o metotrexate y
actinomicina

Si hay signos de perforacin, hemorragia profusa o se


palpan masas irregulares en la superficie del tero, puede
estar indicada la histerectoma

En ambos casos, se proceder al control posterior segn


quedo establecido para el caso de mola hidatiforme

TUMOR TROFOBLATICO
DEL SITIO PLACENTARIO
Raro

1%
Trofoblasto intermedio .. SIN VELLOSIDADES CORIONICAS.
HISTQUIMICA. Elevacin de lactgeno placentario y
BHCG- levemente elevados
Invasin local: crece en forma de polipoide invadiendo
interior del endometrio y cavidad endometrial.
Capacidad metastizante: mortalidad 15-20%.
Suele iniciarse luego de un parto , menos frecuente luego
de un aborto o mola.
Resistente a la QT, histerectoma.
TTO: Histerectoma + Lifadenectoma plvica, a
diferencia del cc, esta se propaga por va linftica.
Supervivencia de pctes con enf. No Metastsica +
histerectoma 100% Y de 50-60% para la enf. Metastsica.

TUMOR TROFOBLATICO
EPITELOIDE
Raro
Trofoblasto

intermedio
Micro: tumor bien circunscrito, con vasos
sanguneos presentes a nivel central, rodeado
por extensas reas de necrosis
BHCG- levemente elevados
Claro potencial maligno
15-25% metastizan o recidivan-mal pronostico.
Mujeres en edad reproductiva

CORIOCARCINOM
A
- Neoplasia muy maligna del
trofoblasto,
con
gran
capacidad de invasin y de
provocar metstasis rpidas
y difusas que se extienden fuera
del tero principalmente hacia
los pulmones, vagina, vulva,
cerebro , hgado.

- No solo invade la pared


uterina a travs de los
elementos vasculares sino
tambin a travs de las
clulas
musculares,
destruyendo todos los tejidos
provocando
necrosis,
coagulacin y hemorragia

CORIOCARCINOMA

FACTORES DE RIESGO:

CC RARA VEZ DEBUTA CON LA


PRIMERA GESTACIN. POR LO
GENERAL SE PRESENTA TIEMPO
DESPUS DE ALGN ANTECEDENTE
OBSTETRICO

50% DE CC TIENEN COMO


ANTECEDENTE UN EMBARAZO
MOLAR PREVIO, SOBRE TODO
MOLA COMPLETA; 25% UN
ABORTO; 25% UN EMBARAZO
ECTPICO Y 20% UN EMBARAZO
NORMAL QUE LLEGO AL III
TRIMESTRE

- Mujeres con tipo sanguneo A fecundadas por hombre tipo O tienen riesgo de presentar
ETG que si son fecundadas por hombres tipo A. ESTO hace suponer que el CC tendra
antgenos de trasplante muy fuertes que le permite desarrollarse a pesar de la respuesta
inmune materna.

Macroscopa
Rodeado
de
tejido
sano
Muy
friable
Zonas
necrtic
as

Tamao
variable
Ndulo
circunsc
rito
Rojizo
oscuro
Muy
hemorr
gico

Prdida total
de estructura
vellositaria
normal

Hemorragia y
Necrosis

Masas y
columnas de
clulas de
Langhans

Microscopa

Anaplasia
celular

Perforacin vascular
por elementos
trofoblsticos

Ncleos gigantes,
monstruosos,
hipercromticos

ANATOMIA PATOLOGICA

Histolgicamente:

Intensa
degeneracin
del
epitelio corionico, con grandes
signos
de
hiperplasia
y
anaplasia

Crecimiento masivo: invade


rpidamente
el
miometrio,
provocando
necrosis
y
hemorragia

Provoca
metstasis
precozmente, generalmente por
va sangunea. La metstasis
pulmonares
son
mas
frecuentes y pueden provocar
hemoptisis ( bala de can o
tormenta de nieve)

DIAGNSTICO:
DIAGNSTICO:

-- CC
CC se
se sospecha
sospecha cuando
cuando existe
existe hemorragia
hemorragia vaginal
vaginal persistente
persistente
luego
luego de
de evacuar
evacuar un
un mola
mola o
o tras
tras un
un aborto,
aborto, o
o cuando
cuando el
el control
control
post
evacuacin
molar
se
detectan
niveles
de
HCG
lo
que
post evacuacin molar se detectan niveles de HCG lo que obliga
obliga a
a
realizar
un
LU
que
al
examen
histopatolgico
revela
la
presencia
realizar un LU que al examen histopatolgico revela la presencia de
de
un tumor.
tumor.
un

Metstasis
Pulmones
80%
Vagina 30%
Cerebro 10%
Hgado 10%
Riones,
Intestinos y
Bazo 5%

Paciente
Paciente despus
despus de
de un
un
embarazo,
embarazo, aborto,
aborto, etc.
etc.

Cuadro Clnico
Con sangrado

Mola
hemorrgica
Crecimiento
profundo

Sin sangrado

Metstasis
local

Metstasis
general

Ndulo
vaginal
Esputos
sanguinolentos,
tos
Cefaleas rebeldes,
estrabismo,
hemipleja

tero aumentado
de tamao
Examen fsico

Diagnstico
Diagnstico

Signos sugerentes
de metstasis

Ecografa
transvaginal

Contenido
heterogneo

Tumores anexiales

Exmenes de
laboratorio

-hCG

Pruebas Complementarias:
Metstasis
Pulmn

Abdomen y
pelvis

Rx de
trax

TC de
abdomen
y pelvis

Cerebro

Exmenes
generales

RNM de
crneo

Hemogram
a-VSG

Correlacin
plasma/LCR
de ttulos
de -hCG

Pruebas
de funcin
renal y
heptica
Cuantifica
cin de
ttulos de
-hCG

DIAGNSTICO
20000-30000mui/l

TNG POST MOLAR


DEBE INCLUIR UNO
DE LOS SGTES.

PUNTUACION DE FACTORES DE RIESGO PARA


ETG FIGO OMS
Puntaje FIGO

Parmetro

Edad

<39

39

> 39

Embarazo anterior

MH

Aborto

Embarazo de
trmino

<4

4a6

7 a 12

> 12

< 103

103-104

104-105

> 105

3a4

Bazo, rin

Gastrointestinales

Cerebro,
hgado

1a4

5a8

>8

Intervalo
(meses)

embarazo

ndice

hCG pretratamiento (mU/ml)


Tamao tumoral mayor (cm)
Sitios de metstasis
N
de
identificadas

metstasis

Quimioterapia fallida previa

1 droga

2 o ms
drogas

SISTEMA DE
ETAPIFICACION FIGO
Etapa FIGO
I

Descripcin
Confinado al cuerpo
uterino

II

Extensin
vagina

anexos,

III

Metstasis pulmonar

IV

Metstasis
cualquier
localizacin

en
otra

TRATAMIENTO

TTO BAJO RIESGO

TTO ALTO RIESGO

GRACIASSSS