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ESTUDIOS DE PRUEBAS

DIAGNSTICAS

Ejemplos de Pruebas Diagnsticas


Sntoma
Signo fsico
Variable fisiolgica
Agrupacin sindrmica
Prueba de laboratorio
Prueba de imagen
Estudio citohistolgico
Conjunto de criterios

Proceso Clnico habitual


+ Informacin
+ Conocimientos
+ Experiencia
+ Razonamiento
+ Intuicin
= DIAGNSTICO

Cmo somos capaces de


diagnosticar y predecir el futuro ?
DIAGNSTICO

PREDICCIN

Se descarta

Nunca

Posible

Raramente

Compatible con

Ocasionalmente

Probable

Normalmente

Muy probable

Frecuentemente

Se confirma

Siempre

Diagnstico seguro

Con seguridad

Resultado de las Pruebas


Diagnsticas
Cuantitativo
s

Normal (-)

Ordinales

Anormal

Categricos
Dicotmico

(+)

s Punto de Corte o Criterio de

Positividad

Resultado de las Pruebas


Diagnsticas

Poblacin
Terica

Prueba
Ideal

Prueba
Real

Significado de los resultados


de una prueba diagnstica

El patrn oro (gold standard)


Forma disponible ms exacta de conocer
la existencia de la enfermedad
Pruebas complejas, caras o peligrosas
Puede ser resultado de un consenso
clnico o el seguimiento durante un tiempo
adecuado
Debe ser independiente de la prueba
Realizacin sistemtica en los estudios

Exactitud de una prueba diagnstica

Sensibilidad (S):
Proporcin de VP

Especificidad (E):
Proporcin de VN

N VP

Sens.

N VN

Dividido por

Esp.

Dividido por

N Enfermos

N sin Enfermedad

Sensibilidad
y
Especificidad

Exactitud de una prueba diagnstica


Sensibilidad (S): Proporcin de VP
VP / VP + FN prob(P+|E+)

Especificidad (E): Proporcin de


VN
VN / VN + FP prob(P-|E-)

Prevalencia prob(E+) preprueba:

Sensibilidad y Especificidad
Es crtica la validez del patrn oro
Relacin inversa al cambiar punto de corte
No dependen de la prevalencia
S dependen del espectro clnico de los
enfermos y de las caractersticas de los que
no tienen esa enfermedad (aplicabilidad?)
En su determinacin existe error aleatorio

Curva ROC (Caractersticas Operativas

PVP (Sensibilidad)

para el receptor)
Permite seleccin de
punto de corte ideal
Puntos
de corte

C
AB

Area Bajo la Curva:


indicador global de la
utilidad de la prueba
Permite comparacin
de varias pruebas
Alternativa

Exactitud Global:

PFP (1 - Especificidad)

VP + VN / Total

Aplicabilidad Clnica de las Pruebas


SENSIBLES

ESPECIFICAS

Fases iniciales del


diagnstico

Fases avanzadas
del diagnstico

Amplio diagnstico
diferencial

Confirmacin de
resultados previos

Sospecha de
enfermedad grave
tratable

Perjuicios fsicos,
emocionales o
econmicos de los
falsos positivos

Cribado poblacional

Valores Predictivos (Probabilidades postprueba)

Valor Predictivo
Positivo (VP+)

Valor Predictivo
Negativo (VP-)

Valores
Predictivos
N VP

VPP

N VN

Dividido por

VPN

N Pruebas
Positivas

Dividido por

N Pruebas Negativas

V. Predictivo +

V. Predictivo -

Sensibilidad Especificidad

Valores Predictivos (Probabilidades postprueba)

Valor Predictivo Positivo (VP+):


VP / VP + FP prob(E+|P+) =

Valor Predictivo Negativo (VP-):


VN / VN + FN prob(E-|P-) =

Relaciones con los Valores Predictivos


Especificidad (FP) Prevalencia VP+
Sensibilidad (FN) Prevalencia VP-

Alta Prevalencia

Baja Prevalencia

Prevalencia

VPP

VPP

NEJM
2003;
349:465

Teorema de Bayes
P(A|B) P(B|A)
P(B|A) = P(AB) / P(A) = P(A|B) x P(B) / P(A)

Valores Predictivos (Probabilidades postprueba)

Valor Predictivo Positivo (VP+):


VP / VP + FP prob(E+|P+) =
S x Prev / [S x Prev] + [(1 - E) x (1 - Prev)]
Valor Predictivo Negativo (VP-):
VN / VN + FN prob(E-|P-) =
E x (1 -Prev) / [E x (1 -Prev)] + [(1 - S) x

Razones / Cocientes de
Probabilidad / Verosimilitud (RP)*
Otra alternativa a la exactitud de la prueba
Para cualquier resultado (x):
Cuantitativo
Categrico

RP(x) = prob(Px|E+) / prob(Px|E-)


Simplifica el clculo de Valores Predictivos
* Likelihood Ratio (LR)

Razones / Cocientes de
Probabilidad / Verosimilitud (RP)
RP+ = PVP / PFP
(VP / VP+FN) / (FP / FP+VN) =
Sensibilidad / 1 Especificidad
RP- = PFN / PVN
(FN / FN+VN) / (VN / VN+FP) =
1 Sensibilidad / Especificidad

Razones / Cocientes de
Probabilidad / Verosimilitud (RP)
Clculo de Valores predictivos
Odds Preprueba x RP+ = Odds Postprueba
Odds = Prob / 1 Prob
Probabilidad Preprueba
(Prevalencia)
Prevalencia

Prob = Odds / 1 +
Odds
Probabilidad Postprueba
(V. Predictivo Positivo)
Positivo

Nomograma de Fagan

N Eng J Med
1975;293:257

Pruebas Mltiples
En Paralelo
A+
B+
C+
-

Positivas si es Positiva cualquiera de ellas

Indicaciones:
Situaciones de urgencia
Pacientes hospitalizados
Ambulantes con acceso difcil

Consecuencias:
Sensibilidad y Valor Predictivo Negativo
Especificidad y Valor predictivo Positivo

Pruebas Mltiples
En Serie
A+B+C+
-

Positivas si lo son
todas ellas

Indicaciones:

Situaciones no urgentes
Pacientes ambulantes
Pruebas complejas, peligrosas o caras

Consecuencias:
Especificidad y Valor predictivo Positivo
Sensibilidad y Valor Predictivo Negativo

Estudios de Pruebas Diagnsticas


Interpretacin (1)
Validez de los resultados:
1. Se dirige a un rea de incertidumbre?
2. Se compara con un patrn oro

independiente?
3. Se aplican ambas pruebas (evaluada

y patrn oro) a todos los pacientes?

Estudios de Pruebas Diagnsticas


Interpretacin (2)
Aplicabilidad de los resultados:
1. Son los pacientes comparables con los

mos?
2. Las condiciones de realizacin de la

prueba son similares?


3. Los resultados cambiarn el manejo de

los pacientes y mejora su evolucin?

Umbrales de Diagnstico y
Tratamiento
Umbral
Diagnstico

Umbral
Tratamiento

Ejercicio 1
Resultados de estudio
de Ergometra para la
Enfermedad Coronaria

Calcular:
A.
B.
C.

Prevalencia, Sensibilidad, Especificidad, Exactitud Global


Razn de Probabilidad Positiva
Valores Predictivos Positivo y Negativo

Ejercicio 2
A partir de los resultados obtenidos en el
anterior Ejercicio,
Calcular:
A.

Valor Predictivo Positivo (VPP) en una mujer de 34 aos


sin factores de riesgo vascular con molestias torcicas
con estrs emocional (Prev. 5%)

B.

VPP en un varn de 67 aos, fumador y con DM2, que


presenta dolor retroesternal con el esfuerzo (Prev. 80%)