Manejo perioperatorio de los

pacientes con dispositivos

cardiacos electrnicos implantables
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES

El pionero

Earl E. Bakken,
P. Eng

Evidencia cientfica
1. Categora A: Ensayos controlados aleatorizados
Nivel 1: mltiples ensayos clnicos aleatorizados + meta anlisis
Nivel 2: mltiples ensayos clnicos aleatorizados sin meta anlisis
Nivel 3: un nico ensayo clnico controlado aleatorizado
2. Categora B: Estudios observacionales
Nivel 1: Estudios de cohorte & casos y controles
Nivel 2: Estudios observacionales no comparativos
Nivel 3: reportes de casos
3. Categora C: No se puede determinar s hay beneficio o dao
Nivel 1: Meta anlisis no encontr diferencias
Nivel 2: Ensayos clnicos controlados aleatorizados no encontr diferencias
Nivel 3: estudios observacionales no permiten adjudicar beneficio o dao
4. Categora D: Insuficiente evidencia

Silente: Ningn estudio hasta la fecha

Inadecuado: La literatura existente no puede ser usada

Preparacin
Preoperatoria

Evaluacin preoperatoria
1) Establecer s el paciente tiene o no un
DCRC
2) Definir el tipo de dispositivo
3) Determinar s el paciente es
dependiente del dispositivo
(estimulacin antibradicardia)
4) Determinar la funcin del dispositivo
* (Evidencia Categora B3)

Cmo determinar s el paciente

tiene un
marcapaso/cardiodesfibrilador?

1. Historia clnica focalizada

2. Examen fsico dirigido

Qu tipo de dispositivo tiene el

paciente?
1. Tarjeta de identificacin del
fabricante
2. Revisar el ltimo registro de la
reprogramacin del dispositivo
3. Bases de datos del fabricante
4. Rayos X (especialmente si se planea la
insercin de lneas centrales)

Puede ocurrir
interferencia
electromagntica?

Procedimientos asociados con

interferencia electromagntica

Electrocauterio (coagulacin mas que

corte) Rozner MA. Review of electrical interference in implanted cardiac devices.
Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26 (4 Pt 1):923 925

Ablacin por radiofrecuencia

Resonancia magntica
* (Evidencia Categora B2-B3)

Por qu es importante la interferencia

electromagntica?
Puede:
Inhibir al generador de impulsos e
inducir asistolia en pacientes altamente
dependientes del dispositivo cardiaco
En pacientes con ICD, inducir
descargas inapropiadas o ATP
(antitachycardia pacing)

Determine la probabilidad de
interferencia
electromagntica
La interferencia electromagntica es ms probable en
marcapasos unipolares que en los bipolares, o en
aquellos bipolares configurados en modo unipolar
La ciruga es a menos de 15 cms del dispositivo
cardiaco, o por encima del ombligo
S la rfaga del electrobistur es larga (> 5 seg) con
intervalos cortos (< 5 seg)
S el electrobistur es monopolar

Determine la dependencia del

marcapasos
Historia de bradiarritmia que ha
causado sncope u otros sntomas
Historia de ablacin nodal exitosa
Las evaluaciones del marcapasos no
muestran actividad ventricular
espontnea (cuando se programa en
modo VVI en la tasa mas baja
programable)

S hay alta dependencia del

marcapaso
El marcapasos debe llevarse a modo

asincrnico durante la ciruga (a

travs de imn o reprogramacin)

En un paciente programado
para ciruga electiva, considere
sustituir cualquier dispositivo
con fecha de expiracin cercana

Determine s el dispositivo tiene

modulacin de frecuencia
cardiaca

porque
Sensor de
ventilacin minuto:
Cambio en la
impedancia
transtorcica
Sensor de
actividad:
Mioclonias

Taquicardia

y los cardiodesfibriladores?
Debe suspenderse la funcin anti-taquiarrtmia del
cardiodesfibrilador (el ruido electromagntico del
electrocauterio puede ser detectado como FV y generar una
descarga). Es fundamental en cirugas donde el movimiento
del paciente puede producir resultados desastrosos (Ej.
ciruga ocular)
Debe inhabilitarse la funcin anti-taquiarrtmia s se planea la
insercin de un catter venoso central Varma N, Cunningham D, Falk R. Central
venous access resulting in selective failure of ICD defibrillation capacity. Pacing Clin Electrophysiol 2001;
24:394 395.

No es necesario inhabilitarlos s es una situacin de bajo

riesgo (dispositivo recientemente chequeado, no interferencia
electromagntica)
Conectar al desfibrilador externo antes de ciruga

Debe usarse imn?

Guas canadienses

Guas estadounidenses

Preferir uso del imn a

la reprogramacin
siempre que ello sea
factible
S el paciente va en
decbito lateral o en
prono, s el dispositivo
esta dentro del campo
quirrgico, debe
reprogramarse

1) Reprogramacin o imn
(la mayora de los
miembros de la HRS
estuvieron a favor de
la reprogramacin)

Qu hace el imn
al marcapasos?

Pasa el marcapaso a una funcin asincrnica con

una frecuencia predeterminada que no se
modifica ante ningn estimulo.

Respuesta del
marcapasos

Qu hace el imn en el
cardiodesfibrilador?

Desactiva la funcin antitaquicardia, dejando intacta la

funcin anti-bradicardia.

Respuesta del
cardiodesfibrilador

Manejo
intraoperatorio

Monitorizacin
intraoperatoria
1. ECG
2.Pulso
* (Evidencia categora B3)
* La presencia de marcapaso no es
indicacin para Swan-Ganz ni catter
venoso central

Zaidan JR, Pacemakers. Anesthesiology. 1984;60:319-34.

Recomendaciones
1. Usar electrobistur bipolar o bistur elctrico ultrasnico armnico s es
posible
2. S solamente est disponible el electrocauterio unipolar, entonces el
circuito debe estar alejado del dispositivo de control del ritmo cardaco.
3. El electrocauterio debe ser usado en rfagas cortas (<5 seg),
permitiendo, s es posible, >5 seg entre rfagas
4. Usar los parmetros mas bajos posibles
5. El electrocauterio no debe entrar en contacto con el dispositivo
6. S es necesario usar el sistema de coagulacin con argn, considere
reprogramacin
7. Preparar al paciente para estimulacin transcutanea /desfibrilacin
8. Disponer de isoproterenol y atropina Rastogi S, Goel S, Tempe DK, et al. Anaesthetic

management of patients with cardiac pacemakers and defibrillators for noncar- diac surgery. Ann Cardiac
Anaesth. 2005;8:21-32.

* (Evidencia Categora B2-B3)

Influye la tcnica anestsica en

el funcionamiento del
marcapasos/cardiodesfibrilador?

NO

Consideraciones medicamentosas
Evitar succinilcolina ( o usar relajante no despolarizante
previamente) Finfer SR. Pacemaker failure on induction of anaesthesia. Br J Anaesth. 1991;66:509-12
Las tcnicas inhalatorias ni los narcticos alteran los umbrales
de voltaje Atlee JL, Bernstein AD. Cardiac rhythm management devices, perioperative management. Anesthesiology. 2001;95:1492-506.
N2O aumenta el gas en el revestimiento prepectoral del
marcapasos (prdida de contacto anodal) Lamas GA, Rebecca GS, Braunwald NS, et al.
Pacemaker malfunction after nitrous oxide anesthesia. Am J Cardiol. 1985;56:995-6

Evitar etomidato

Sethuran S, Toff WD, Vuylsteke A, et al. Implanted cardiac pace- makers and defibrillators in anaesthetic

practice. Br J Anaesth. 2002;88:627-31

Los halogenados pueden exacerbar el sndrome de QT

prolongado Michaloudis D, Fraidakis O, Lefaki T, Kanakoudis F, Askito- poulou H. Anaesthesia and the QT

interval in humans: effects of halothane and isoflurane in premedicated children. Eur J Anaes- thesiol 1998;15:62328, Gallagher JD, Weindling SN, Anderson G, Fillinger MP. Effects of sevoflurane on QT interval in a patient with
congenital long QT syndrome. Anesthesiology 1998;89:1569-73, Paventi S, Santevecchi A, Ranieri R. Effects of
sevoflurane versus propofol on QT interval. Minerva Anestesiol 2001;67: 637-40, Yildirim H, Adanir T, Atay A,
Katircioglu K, Savaci S. The effects of sevoflurane, isoflurane and desflurane on QT interval of the ECG. Eur J
Anaesthesiol 2004;21:566-70.

Alteraciones metablicas

Hipercalemia
Hiperglucemia
Alcalemia
Acidosis
Hipoxemia
Hipercapnia
Hipertiroidismo

Aumentan
umbral de
estimulacin

Litotripsia
El punto focal del litotriptor debe ser
mantenido por lo menos a 6 pulgadas
del marcapasos
Deshabilitar la estimulacin atrial s el
sistema de litotripsia activa la onda R
* (Evidencia categora D)

Desfibrilacin/cardioversin de
emergencia
1. Antes de realizarlo, apagar todas las fuentes de
interferencia electromagntica y remover el imn
2. Seguir los protocolos estndar de reanimacin
3. Posicionar los pads lo ms lejos posible del generador de
impulsos del marcapaso/cardiodesfibrilador (por lo menos
a 10 cms)
4. Posicin antero-posterior
5. Suficiente corriente
6. Restablecer la funcin normal del MP/CDF al acabar el
procedimiento

Sin embargo
Acoplamien
to con el
electrodo
endocrdic
o

Descarga directa en la
interfaz del electrodo
endocrdico
Fallo transitorio/permanente
para detectar y captar
Circuitos daados
Alteracin en la programacin
Microdesplazamiento del
electrodo
* Diodo Zener Lau FY, Bilitch M, Wintroub HJ.

Protection of implanted pacema- kers from excessive electrical

energy of DC shock. Am J Cardiol. 1969;23:244-9.

Manejo
postoperatorio

Manejo post operatorio

Monitorizar frecuencia y ritmo cardiaco continuamente
en el post operatorio inmediato
Restaurar funciones del marcapasos/cardiodesfibrilador
Aumentar la energa de estimulacin ventricular ante el
aumento del umbral de estimulacin (evidencia categora
B2-B3)
Equipo de cardioversin/desfibrilacin deben estar
disponibles todo el tiempo
S se determina que los parmetros del
marcapasos/cardiodesfibrilador son inapropiados, se
debe reprogramar.

Algoritmo propuesto para

Clnica Medelln
Paciente con
dispositivo cardaco
implantable que va a
ser llevado a ciruga

Marcapaso

CDI

1. Dependiente de marcapaso (alto porcentaje de

estimulacin ventricular)
2. Fecha de implante > 5 aos
3. ltima reprogramacin > 1 ao
4. Duracin de batera < 1 ao

Ciruga
electiva

SI

Ciruga
urgente

NO

Ciruga
electiva

Reprogramar

Ciruga
urgente

Imn

Imn

Reprogramar

Imn

To hold a human soul in the

palm of your hand like a
pebble. To feel somebody slip
away, yet by your actions to
bring her back! Not even a
king had such power. The Physician,
Noah Gordon.