COLELITIASIS

Dr. Mariano Alarcn Guevara

COLELITIASIS Y ENF. INFLAMATORIAS

DE LA VESICULA BILIAR
COMPOSICION DE LOS CALCULOS BILIARES
En el mundo occidental los ms frecuentes son los de colesterol
(50%-90%) pero de composicin mixta (carbonato clcico,
fosfato, bilirrubinato, fosfolpidos)
Frecuentes los de bilirrubinato y los de bilirrubinato clcico.
COMPOSICION DE LAS BILIS
- Colesterol libre no esterificado independiente del colesterol
sanguneo.
- Fosfolipidos biliares: Insolubles en agua. La lecitina en 90%.
Se hidrolizan en ID, no entra a circulacin enterohepatica.
- Acidos biliares: Ac. Colico-Quenodesoxicolico se conjugan con
glicina y taurina, por accin bacteriana (I.G.) van a Desoxi y
litoclico (sec.) Los 3 primeros a circulacin enterohepatica
(6-10v/da) y el litocolico de escasa absorcin.

FACTORES EN LA FORMACION DE
CALCULOS BILIARES

1) COMPOSICION DE LA BILIS
La bilis tiene 85 a 95% de agua.
- Los cidos biliares y fosfolpidos mantienen al colesterol en
solucin, formando micelas las dos primeras que tienen una
superficie externa hidrfilica e interna hidrofobica donde se
incorpora el colesterol. En casos de sobresaturacin de colesterol
la concentracin de cidos biliares es baja ( Quenodesoxiclico)
el exceso de colesterol forma vesculas unilaminares que
precipitan en clculos.
- No solo hay sobresaturacion pues la nucleacion de los cristales
de colesterol es un paso crucial. El Ac ursudesoxicolico
disminuye la saturacin de colesterol.
- La vescula biliar se llena de bilis heptica y la expulsa al
duodeno. Esta bilis se concentra por absorcin de Na-Cl y
bicarbonato junto a una solucin isotnica de agua.
La contraccin vesicular (CCQ)
La relacin entre vaciamiento alterado de la V.B. y mayor
incidencia de colelitiasis (embarazadas y pac. N.P.T.) sugiere

FACTORES EN LA FORMACION
DE CALCULOS BILIARES
-

EDAD
Se observa un incremento constante de colelitiasis con la edad
ocasionado por incremento de colesterol en la bilis. Frecuentes 30
a 50 aos
FACTORES GENETICOS
Los familiares de pacientes con colelitiasis tienen mas incidencia
de enf., independiente de su edad y peso.
SEXO Y ESTROGENOS:
Mas frecuente en mujeres 2:1
Ms en multparas
Al final de la gestacin, vaciamiento incompleto de V.B., retencin
de cristales de colesterol.
En mujeres de 30 aos asociada al embarazo y obesidad.
Anavolutorios ms bilis litognica
El uso de estrgenos en menopausia
En Ca de prostata
En la V.B. hay receptores de estrgenos y progesterona

FACTORES EN LA FORMACION DE
CALCULOS BILIARES

OBESIDAD
Factor de riesgo en mujeres menores de 50 aos
Se asocia a un aumento de la sntesis y excrecin de
colesterol.
- FACTOR DIETETICO
Se relaciona con dieta pobre en fibras ya que esto aumentara
el contenido de ac. biliares sec, en bilis (desoxiclico) siendo
ms litognica.
El consumo de azucares refinados incrementa saturacin de
colesterol.
El colesterol heptico factor importante a expensas de
sintesis.
La dieta rica en legumbres eleva la saturacin de colesterol
biliar por disminucin de fosfolipidos.
- FACTORES SERICOS
Nivel bajo de HDL
Trigliceridos elevados
-

FACTORES EN LA FORMACION
DE CALCULOS BILIARES
-

CIRROSIS HEPATICA
30% de cirrticos padecen de colelitiasis, puede ser por
hemolisis, clculos de bilirrubinato ms frecuentes.
EPIDEMIOLOGIA
Frecuente en mundo occidental (10%)
Los indios americanos por sobresaturacion de
colesterol.
OTROS
Reseccin ileal
Tto. Con colesteramina
Clofibrato
Dictos bajas en colesterol, ricas en grasas insaturadas
y pobres en grasas saturadas.
La nutricion parenteral - V.B. dilatada y perezosa, rica
en clculos
Barro biliar (Ca-Bilis-Colesterol)

Los Factores que

conducen a la formacin
de clculos de colesterol
son la sobresaturacin
de la bilis, la nucleacin
de cristales de
colesterol, alteracin del
funcionamiento motor,
los nidos y la circulacin
enterohepatica de las
sales biliares

CLINICA
Los datos anamnsicos, examen fsico, estudio de
imgenes y laboratorio permite configurar 3 etapas de
presentacin clnica.
COLELITIASIS ASINTOMATICA
Los clculos de vescula pueden ser asintomaticos y Dx.
de manera casual por mtodos de imagen o al estudiar
otra enf.
De manejo controvertido los clnicos espectante y los
cirujanos ms proclives a la intervencin. En un
seguimiento a 5 aos solo el 20% requiri ciruga.
Acido Ursudesoxiclico: Disminuye absorcin intestinal
de colesterol y disminuye incremento biosntesis
heptica. Prolonga el tiempo de nucleacin. Tto. 6 meses
a 1 ao clculos menores a 5 mm.
No ac. Quenodesoxiclico (12-15mg/kg peso)
E.C: Diarrea-elevacin de transaminasas

CLINICA
COLELITIASIS SINTOMATICA NO
COMPLICADA
El nico sntoma especifico es el denominado
clico biliar (30 a 4 h) localizado en H.D. o
epigastrio irradiado a dorso derecho, post
prandial, acompaado de dificultad respiratoria
y vmitos no alivian el dolor. Uso de
analgsicos, la mitad de ellos a Tto. Qx tolera
bien la ciruga (laparoscopica)
Ciruga electiva programada
Ac. Ursudesoxiclico.

CLINICA
COLELITIASIS SINTOMATICA COMPLICADA
COLECISTITIS AGUDA
El cistico esta obstruido en el 90% de los
pacientes
A diferencia del clico biliar simple, el clico en
colecistitis se caracteriza por ser ms prolongado
(horas das) localizado en H.D. epigastrio a
veces ocupa el hemiabdomen superior irradiado
en faja al dorso o a la escapula derecha.
El dolor puede desencadenarse por ingesta de
alimentos copiosos o grasosos
Hay dolor por distension de V.B. , no defensa
muscular
Hay dolor peritoneal, hiperestesia-defensa
muscular.

COLELITIASIS SINTOMATICA COMPLICADA

COLECISTITIS AGUDA

Con frecuencia hay escalofros, fiebre.

La vescula no suele palparse, aunque en ocasiones se aprecia masa dolorosa (V.B.
+ epipln adherido)
Signo de Murphy (+)
Leucocitosis y desviacin izq.
Hemocultivos (+) cuando hay fiebre
Amilasa suele elevarse (< 1,000 u/l)
Hasta un 25% con ictericia (coledocolitiasis calculo en bacinete o colestasis por
endotoxina bacteriana)
La ecografia muestra colelitiasis +engrosamiento de pared vesicular.
Dx A.A. retrocecal - U.P.- P.A. IAM - Derrame pleural.
En un 50% la C.A. puede ceder espontneamente
Puede desarrollar un empiema vesicular, perforacion vesicular-fistula bilio
digestiva que requiere Tto. Qx
Las bacterias como S. Coli-Stp fecalis-klebsiella
Anaerobios asociados: Bacterioides-clostridium
Hemocultivos 30% (+) 24 horas
80% (+) 72 horas
Atb. Cefalosporinas + Metronidazol
Cefalosporinas + Gentamicina + Metramidazol
Tto. Qx Mas riesgo que electiva

COLELITIASIS SINTOMATICA COMPLICADA

COLEDOCOLITIASIS

De un 5 a 10% de pacientes con C.A., coexisten clculos en la via biliar por

migracin de V.B.
La forma clsica de presentacin es la coexistencia de dolor, ictericia, coluria y
fiebre; sin embargo ello se observa en un tercio de pacientes.
La bioqumica heptica muestra colestasis con TGO en 500u/L
Clnicamente : Ictericia + dolor abdominal
Los clculos suelen impactarse en al ampolla de Vater
Complicaciones : Colangitis - P.A.
Ecografa : Dilatacin de vas biliares
TTO:
- PCRE esfinterotomia
- Drenaje biliar extrepatico o Qx (mortalidad +)
- ATB: Cefalosporina + Metronidazol + Aminoglucsidos x 15dias
COLANGITIS
Supuracin ascendente septicemia.
Urgencia Mdico Qx
Dolor + fiebre con escalofros (50 a 70% de casos ) +ictericia (charcot)
En horas septicemia.
CEPRE o Qx abierta.

METODOS DIAGNOSTICOS
ECO ABDOMINAL:
No invasivo, de bajo costo y permite ver clculos
mayores de 5mm de dimetro, con una especificidad de
95%
COLANGIOGRAFIAS:
Por va endoscpica (CEPRE) o Transparietohepatica.
Hoy en da la colangioresonancia endosonografia
previa a CEPRE
OTROS:
Colecistografia oral
Rdx. de Abdomen Simple: Clculos calificados, pared
vesicular calcificada (porcelana), Aerobilia (fstulas
biliodigestivas)

Indicaciones Universalmente Aceptadas de

Colecistectoma Profilctica en Pacientes Litisico
Asintomticos

Cnulas y endoscopio
insertados

Ligadura del cistico

mientras la vescula es
sostenida