DIABETES NA CRIANA

Sumrio

Epidemiologia

conceito

fisiopatologia

critrios de diagnstico

factores que afectam necessidades de insulina

evoluo da doena e tratamento da fase aguda, remisso e intensificao

tratamento no domicilio

problemas comuns: hipoglicmias e cetoacidose

protocolo HP

complicaes tardias

Lus Batalha

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Bibliografia
Behrman, Richard et al - Nelson. Tratado de pediatria. 14 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara koogan, 1994.
DGCSP - Normas tecnicas n 7
Moura, Luis simes - Introduo endocrinologia peditrica, Coimbra, Sd,
1989.
Lissauer, Ton; Clyden, Grahan - Manual ilustrado de pediatria. Rio de Janeiro:
Guanbara koogan, 1998
Mahan, Kathleen; Arlin, Marian - Krause. Alimentos, nutrio e dietoterapia. 8
Ed. So paulo: Roca, 1994.
Lus Batalha

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Introduo
Doena endcrina mais frequente em idade peditrica (Moura, 1989)
em pediatria a diabetes tem implicaes profundas na dinmica familiar
(inicio abrupto, insulino-dependentes, dependncia da criana)
trabalho especializado em equipa multidisciplinar que permita a
autogesto da doena pela famlia.

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Prevalncia e incidncia
2 aos 16 anos (Lissauer e Clayden, 1998);
5 a 10 % das crianas tm parente do 1 grau com a doena (Foster, 1994)
pico de incidncia entre os 6 - 12 anos
Em crianas < 10 anos: metade dos casos surge nos meses frios, idade
mdia de 6 anos e uma relao sexo masculino/feminino de 2/1 (Moura, 1989)

Lus Batalha

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Conceito
Diabetes mellitus
Doena crnica do metabolismo dos HC caracterizada por
uma deficincia absoluta ou funcional da insulina
Na criana o tipo mais frequente consiste numa anomalia bi-hormonal
caracterizada por dfice de insulina e aumento de hormonas contrareguladoras (Glucagon e GH).
Diabetes primria insulino-dependente
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Fisiologia normal
glicognio

HC da dieta
GLICMIA
INSULINA
(excepto crebro, fgado, medula
renal, hemcias e cristalino dos
olhos)

Glicose dentro da
clula
(oxidao celular)

Armazenamento no
fgado
(glicognese)

Armazenamento em
tecido adiposo
(lipognese)

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Fisiopatologia
Sensibilidade gentica
Evento ambiental
(infeco, alergenos)
Insulite
(inflamao do pancreas)
Activao da auto-imunidade
(no reconhecimento das celulas beta)
Ataque imune contra clulas beta
(produo de Ac e destruio)

DIABETES MELLITUS

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Curso da doena
Polria, polidipsia, polifagia e emagrecimento podem ser referenciados
pela famlia 1 a 2 meses antes do diagnstico.
57% iniciam sintomatologia 15 dias antes do internamento, 28% entre
os 15 e 30 dias e 14% mais de um ms.
No momento do internamento estavam conscientes 51%, 39%
prostrados e 105 em choque ou coma.
(Moura, 1989)

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Critrios de diagnstico
Sintomas clssicos (poliria, polidipsia, polifagia,
emagrecimento, cetonria e glicmia > 200mg/dl (11.1
mmol/l)
glicmia em jejum > 140 mg/dl (7.8mmol/l )
teste de tolerncia glicose oral raramente utilizado nas
crianas
(DGCSP, )

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Factores que afectam as necessidades de
insulina

Alimentao
puberdade (hormonas sexuais)
stress (resistncia transitria insulina e hiperglicmia)
infeco (resistncia transitria insulina )
exerccio (facilita o transporte de glicose para o msculo
mesmo sem insulina)

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Evoluo / tratamento
Fase aguda
Glicmia > 200mg/dl

Utilizao de fontes alternativas

cetoacidose

polria

glicosria

cetona

Perda de Na, K, glicose

Pulmo
urina
hidrognio livre

Eliminao de Co2

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Evoluo / tratamento
Fase aguda
Se shock, corrigir e substituir perdas hidro-electroliticas
(se desidratao ligeira hidratao oral com sumo de laranja)
administrao insulina rpida endovenosa (evitar descida brusca da
glicmia -> 100mg/dl/h - EDEMA CEREBRAL)
administrao de K ps 1 mico
corrigir acidose, se pH< 7.1
desaparecimento de cetonria (12-24H) - usar insulina de aco intermdia
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Evoluo / tratamento
Fase aguda
Internamento (uma semana)
evitar o sedentarismo
ensinos sobre: fisiopatologia, administrao de insulina (tcnica e
locais), alimentao (reduo HC refinados > 30% lipdos), equivalncia
da ingesto de alimentos e exerccio fsico, controle da glicose (Picada,
glicosria), reconhecimento e tratamento da hipoglicmia, adaptao
das doses de insulina, outros.
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Evoluo / tratamento
Fase remisso

90% dos casos 2 a 3 meses aps o diagnstico as clulas beta do pncreas

podem produzir alguma insulina (fase de lua-de-mel).
hipoglicmias frequentes

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Evoluo / tratamento
Fase intensificao

Necessidade crescente de insulina (12 a 18 meses)

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Objectivos do Tratamento

Bem-estar da criana e famlia / ausncia de complicaes

- evitar episdios de cetoacidose e hipoglicmia
- evitar complicaes degenerativas (aterosclerose, retinopatia, nefropatia, neuropatia)
Base do tratamento (Alimentao, Insulina e Exerccio fsico)

Lus Batalha

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Objectivos do Tratamento
Eliminao completa de sintomas agudos (polidipsia, polifagia,
poliria);
Preveno de cetonria, cetonmia e cetoacidose;
Preveno da hipoglicmia ;
Controlo da hiperglicmia e glicosria;
Controlo das concentraes lipidicas;
Manter um crescimento e desenvolvimento normal;
Manter alto nvel de aptido fsica;
Prevenir complicaes;
Educar para responsabilizao
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Controle metablico
No deve pr em causa a qualidade de vida da criana
determinao da glicmia, glicosria, cetonria (se
glicmia > 240 mg/dl)
determinao da HhA1c de 3em 3 meses (7.5% - 8.5%)
(Moura, 1989)
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Insulinas humanizadas
Insulina

inicio

pico

durao

Rpida

15-30

2h

6-8h

intermdia

1.5h

4h

18h

misturas

15-30

2-4h

18h

prolongada

4-6h

12-24h

30h

O regime insulnico individualizado (convencional, intensivo)

(DGS, 1998)

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locais de aplicao da insulina

Rapidez de absoro por ordem decrescente: abdmen, brao, pernas

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Problemas comuns
Alimentao
confiabilidade dos testes de glicmia (n e resultados)
doenas
exerccio (menos insulina e mais alimentos)
inicio da puberdade (necessidade mais insulina)
perturbaes familiares (divorcio, separao)
motivao ou compreenso familiar insuficiente
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Problemas comuns emergentes
HIPOGLICMIA (sinais e sintomas)
(< 2,6 mmol/l)

Sensao de fome
mal estar, irritabilidade, cefaleias,
sonolncia, confuso, desateno
cefaleias, tonturas, tremores
palidez, suores
fraqueza muscular, incoordenao motora
alteraes do comportamento
alteraes do estado conscincia
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Problemas comuns emergentes
HIPOGLICMIA (etiologia)

Esforo fsico
atraso, omisso de refeio
mudana de dieta
administrao de insulina em excesso

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Problemas comuns emergentes
HIPOGLICMIA (actuao)

Introduzir acar na boca

oferecer suplemento alimentar
se medidas anteriores falham:
glucagon IM
enviar hospital (SOS)

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Problemas comuns emergentes
CETOACIDOSE (sinais e sintomas)

Polria, polidipsia
vmitos, dor abdominal
fadiga, letargia
rubor da face
desidratao, hlito cetnico
respirao Kussmaul
confuso, coma
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Problemas comuns emergentes
CETOACIDOSE (etiologia)

Falta de insulina
stress
infeco
doena, traumatismos
cirurgias
problemas emocionais

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Tratamento

- Protocolo HP

AVALIAO CLNICA

quantificao do peso e desidratao

estado de conscincia
perfuso perifrica (pulsos, tempo de recolorao capilar,
temperatura da pele)
sinais vitais

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Tratamento

- Protocolo HP

AVALIAO LABORATORIAL

Glicmia, ureia, creatinina, Na, K, Ca, P

gasometria arterial, cido lctico
colesterol total, HDL, triglicerideos
glicosria, cetonria
hemoglobina A1c, frutosamina, Ac anti-ilheus, Ac antiinsulina, peptideo c, insulina
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Tratamento

- Protocolo HP

AVALIAO DE GRAU DE DESCOMPENSAO

Desequilbrio ligeiro - Ph < 7.3

cetoacidose moderada - Ph 7.15 - 7.3
cetoacidose grave - Ph < 7.15

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Tratamento

- Protocolo HP

CETOACIDOSE MODERADA / GRAVE

V
I
G
I
A
R

Estado de conscincia
cefaleias
sinais vitais e ECG
balano hdrico 4/4h
Ph sanguneo (2/2 h, se cetoacidose grave)
electrlitos (2 /2 h)
glicmia /dx cada hora
osmolaridade (2/2h)
Na corrigido

Glicmia capilar tem um valor inferior glicmia em 10%, pq determinada no sangue total

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Tratamento

- Protocolo HP

CETOACIDOSE MODERADA / GRAVE (edema cerebral)

V
I
G
I
A
R

Alterao do estado conscincia

cefaleias
midriase
alterao da FC e TA
possibilidade de paragem cardio-respiratria

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Tratamento

- Protocolo HP

CRIANA ESTABILIZADA

Dx (antes do PA, A, J e 2h aps Jantar)

insulinoterapia:
antes PA 0.5 -0.75 U / kg SC (2/3 insulina intermdia + 1/3 insulina rpida)

antes de almoo e jantar 0.2 U / kg SC

(insulina rpida se Dx > 200mg%)

alimentao - 6 refeies /dia

ensino aps 3 dia de internamento
(fisiopatologia, insulinoterapia, alimentao, controlo glicmico, deteco,
preveno e tratamento das hipoglicmias)

Lus Batalha

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complicaes tardias

Anormalidades circulatrias (aterosclerose)

retinopatia
nefropatia diabtica
neuropatia diabtica
infeces
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sndroma da diabetes do RN

Diabetes mellitus que aparece no RN persistindo durante semanas ou

meses, mas com recuperao completa.
Ocorre habitualmente em RN de baixo peso para a idade gestacional
sintomatologia: hiperglicmia, glicosria, desidratao, poliria, febre
e acidose (inicio sbito).
Tratamento o da diabetes mellitus (evitar hipoglicmias)
Lus Batalha