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HIPERPLASIA PROSTTICA

BENIGNA & CNCER DE PRSTATA

DR.

ENRIQUE DAZ GREENE


FEDERICO RODRGUEZ WEBER
SUPERVIS: BRAULIO SOLANO
R2MI

h.p.b.

EPIDEMIOLOGA
Neoplasia benigna ms comn en el
paciente mayor, as como la primer causa
de obstruccin del tracto urinario. [1]
50% 60aos 15-30% sntomas urinarios
90% 85 aos [2]
Disminucin chorro urinario:
55 aos
75 aos

[1] J Am Geriatr Soc 1998 Sep;46(9):11


[2] Lancet 2003; 361: 135967

h.p.b.

Desde el punto de vista


fisiopatolgico, tiene tres
componentes:
1.Hiperplasia histolgica
2.Aumento en la resistencia al flujo
urinario
3.Una respuesta del msculo vesical a
la obstruccin.

h.p.b.

ETIOLOGA
Respecto hiperplasia histolgica:
Causa desconocida, se asocia a cambios
en niveles de testosterona y estradiol.
1.Incremento en la relacin
estradiol/testosterona aumenta el
nmero de receptores de testosterona.
2.Existen dos componentes
Esttico
Dinmico

Tan et al, 2003

J Am Geriatr Soc 2006 Dec;54(12)

h.p.b.

Esttico: tamao ( estroma y/o


glndulas)
Dinmico: tono de musculo liso,
cpsula a nivel del cuello de la vejiga.
3. Respuesta vesical a la resistencia del
flujo urinario:
Compensatoria: hipertrofia muscular
vesical
Descompensacin : orina residual

J Am Geriatr Soc 2006 Dec;54(12)

h.p.b.

FACTORES DE RIESGO
Multifactorial: gentico, judos, vida sexual,
Dieta rica en grasas, carne roja, obesidad
(aromatizacin de testosterona a estradiol)
Terapia con testosterona

FACTORES NO ASOCIADOS
Cirrosis/Alcohol no asociado a
HPB, pero s a sintomatologa
urinaria
Altwein and Keuler, 1992).

Am J Epidemiol 2008 Apr 15;167(8):9


J Urol 2009 Oct;182(4):1463

h.p.b.

SNTOMAS DEL TRACTO URINARIO BAJO (STUB)


Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

Miccionales:
1.Dificultad urinaria
2.Disminucin en el calibre y
fuerza del chorro (-10ml/s)
3.Mayor tiempo de vaciamiento
4.Tenesmo urinario
5.Goteo residual

Smith RA, Wake R, Soloway MS. Benign prostatic hyperplasia. Postgrad Med 1988; 83:

h.p.b.

Almacenamiento:
1.Aumento en numero micciones
diurnas
2.Nicturia
3.Urgencia urinaria
4.Incontinencia terminal (goteo)

Prakash K, Pirozzi G, Elashoff M, et al. Symptomatic and asymptomatic


benign prostatic hyperplasia: Molecular differentiation by using
microarrays. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 7598603.

h.p.b.

No hay relacin proporcional entre el


tamao de la prstata y la
sintomatologa.
Otros factores: Parkinson, demencia,
Diabetes mellitus, medicamentos
[-simpaticomimticos,
antidepresivos, antimuscarnicos,
bloqueadores canales calcio,
diurticos]

Blandy JP. The history and current problems of prostatic obstruction in benign prostatic hypertrophy. In:
Blandy JP, Lytton B, eds. The
Prostate, London: Butterworths.

h.p.b.

DIAGNSTICO
Historia clnica: sntomas urinarios
Exploracin fsica: incluida exploracin
de abdomen, pelvis y tacto rectal.
Laboratorios:
EGO (infeccin/hematuria)[B]
Creatinina srica [B]
Antgeno prosttico especfico [B]

Cuestionarios para evaluacin


sntomas [D]

Dr. Carlos A. Vallejos V. Gua clnica. Tratamiento quirrgico de hiperplasia prostatica benigna

h.p.b.

Opcionales:
Uroflujometra [C]
Medicin de Residuo Urinario [C]
Estudios Urodinmicos de Flujo-presin.
La Uretrocistoscopia es opcional,
durante la fase final de la evaluacin,
para aquellos casos en que se
considera la utilizacin de un
tratamiento invasivo.

Dr. Carlos A. Vallejos V. Gua clnica. Tratamiento quirrgico de hiperplasia prostatica benigna

h.p.b.

Se refiere a especialista cuando:


Retencin urinaria
Vejiga palpable
Incontinencia
Hematuria
Sntomas molestos persistentes
Clculos
Prstata dura e irregular

Dr. Carlos A. Vallejos V. Gua clnica. Tratamiento quirrgico de hiperplasia prostatica benigna

IMSS
2009

h.p.b.

Se cuestiona la validez del I-PSS para


definir la conducta a seguir en cada
caso.
La US Agency for Health Care Policy
and Research Guidelines ha sugerido:
1.Sntomas leves (0-7), expectacin vigilada,
2.Sntomas moderados (8-19), frmaco
terapia
3.Sntomas severos (20-35), deberan tratarse
quirrgicamente

AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter
1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2003 Aug;170(2 Pt 1):530-47.

h.p.b.

TRATAMIENTO MDICO
3 grupos:
Bloqueadores alfa adrenrgicos
prosttico):

(contraccin muscul liso

Tamsulosina (- hipotensin, + disfuncin eyaculadora)


Daxosin
Alfusosin
Terazosin

Inhibidores 5 alfa reductasa


testosteronadihidrotestosterona):

(inhibe

Finasteride (solo para reduccin tamao prstata)


Durosteride
(reduccin 46% sintomatologa en volmenes +50grms, en
3-6 meses)

Terapia combinada
Disminucin de la progresin de la enfermedad en hasta
67%
Roehrborn, C. G., Boyle, O., Nickel, J., Hoefner, K., and Andiole, G. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and
2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology, 2002;60:434.

h.p.b.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. RTUP: Estndar de oro -80grms
2. PA: + 80 gms
3. Vaporizacin con PVP (Green
light laser): rpido, menos lesin
de tejidos pero no se toma
muestra.

GPC EAU 2008.Hiperplasia prosttica benigna . European Association of

h.p.b.

COMPLICACIONES
Retencin urinaria (Hasta 50%
Cx)
Uropata obstructiva
Deterioro de la funcin renal
Infeccin urinaria
Descompensacin vesical
Litiasis vesical (2%)

Dr. Carlos A. Vallejos V. Gua clnica. Tratamiento quirrgico de hiperplasia prostatica benigna

EPIDEMIOLOGA

Ca. prstata

Principal causa de muerte en hombres


en Estados Unidos y Europa occidental
Ocupa el 6to lugar de patologa
oncolgica mundial
2000: 9.7% de todos los cnceres en el
hombre
70% se localiza en la zona perifrica

Nelson et al Prostate cancer N Engl J Med 2003;349:36

Ca. prstata

1 de cada 34 hombres muere por Ca de


prstata al ao en Estados Unidos
La edad media de diagnstico es 72-74
aos
85% se diagnstica despus de los 65
aos
En 1982 un tercio de los pacientes
presentaban metstasis al momento del
diagnstico, hoy menos del 5%

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:26

FACTORES

Ca. prstata

Dieta y carcinognesis
De riesgo: alta en grasas y carnes rojas
( cido linolnico y calcio
[+600mg/da]riesgo 1.32)
Se desconoce el componente cancergeno
especfico
Protector: carotenoides, vitamina E y
antioxidantes en general
Chan JM, Stampfer MJ, Ma J, Gann PH, Gaziano JM, Giovannucci EL. Dairy products, calcium, and
prostate cancer risk in
the Physicians Health Study. Am J Clin Nutr 2001; 74: 54954.

Nelson et al Prostate cancer N Engl J Med 2003;349:366

Ca. prstata

Herencia
10-15% tiene al menos 1 familiar
afectado.
42% de los casos son atribuibles a
herencia
Es el tipo de cncer con la relacin
gentica ms fuerte en el ser humano
Estn implicados genes autosmicos y
otros relacionados al cromosoma X
HPC1, RNASEL, MSR1, AR, CYP17 y
SRD5A2

Monroe KR, Yu MC, Kolonel LN, et al. Evidence of an X-linked or recessive genetic component to prostate cancer risk. Nat
Med 1995; 1: 82729
Nelson et al Prostate cancer N Engl J Med 2003;349:366-81

Ca. prstata

CUADRO CLNICO
Obstruccin al flujo urinario
Incontinencia
Cambios en el patrn de
eyaculacin
Impotencia
Nicturia
Retencin urinaria
Infecciones recurrentes
Dolor seo (metstasis)

Nelson et al Prostate cancer N Engl J Med 2003;349:36

Ca. prstata

DIAGNSTICO
Histopatolgico: biopsia transrectal
guiada por USG ( 12-14 biopsias)
Se recomienda profilaxis antibitica.
Inicialmente se debe tomar en cuenta:
Score de Gleason
Nivel de antgeno prosttico
Estadio clnico
Aus G, Abbou CC, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol
2005; 48: 54651.

Ca. prstata

ANTGENO PROSTTICO
Nivel: especfico de prstata pero no
patognomnico de cncer
Densidad: Nivel dividido entre una
estimacin del volumen prosttico
por USG
Libre: Aquel no ligado a protenas,
ms elevado en pacientes con
enfermedad benigna
Velocidad: Cambios en la relacin
ng/mL/ao, >0.75 tomar biopsia

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696

TAMIZAJE

Ca. prstata

PSA

Aus G, Damber JE, Khatami A, Lilja H, Stranne J, Hugosson J.Individualized screening interval for
prostate cancer based on
prostate-specifi c antigen level. Results from a prospective populationbased randomized controlled

Ca. prstata

Score de Gleason
Estimacin de la diferenciacin del tumor
Escala de 1 a 5
Los 2 primeros no pueden observarse en
biopsia por puncin
Se obtiene mediante la suma de los dos
patrones histolgicos ms comunes
encontrados en la biopsia
Se relaciona con la agresividad del tumor
de forma directa y ascendente

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696

6
7
8

Estadio clnico en la exploracin y con


relacin a la pieza patolgica
T1 Tumor no palpable
T1a 5% del tejido resecado por RTUP
T1b >5% del tejido resecado por RTUP
T1c Tumor identificado en biopsia por puncin

Ca. prstata

T2 Tumor palpable en la prstata

T2a Tumor que involucra 50% de un lbulo


T2b Tumor que involucra >50% de un lbulo
T2c Tumor que involucra ambos lbulos

T3 Tumor palpable que se extiende


ms all de la prstata
T3a Extensin extracapsular unilateral
T3b Extensin extracapsular bilateral
T3c Tumor que involucra a las vesculas seminales

T4 Tumor palpable y fijo a estructuras


adyacentes o con invasin a ellas

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696

Ca. prstata

Imagenologa
Gammagrafa
Pacientes en T1 o T2, AP >20 ng/mL o
Gleason >7

TAC o RM plvica
Pacientes en T1 o T2

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:269

Ca. prstata

TRATAMIENTO
De encontrarse enfermedad
localizada despus de buscar
metstasis, el paciente puede ser
sometido a ciruga, radioterapia o
permanecer en observacin
No se ha hecho un estudio
comparando las tres estrategias
La decisin de un tratamiento
radical a menudo se basa en la
severidad del cuadro clnico

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:269

Ca. prstata

Manejo expectante
Indicado en pacientes con expectativa
de vida <10 aos
O en pacientes con Gleason <7 o con
AP libre >15%
Tomar antgeno prosttico y realizar
examen fsico cada 6 meses, biopsia
por puncin a criterio
De haber progreso reevaluar al
paciente para dictar el manejo
No recomendable en menores de 65
aos

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:269

Ca. prstata

Radioterapia
Viable en Ca localizado
Menor tasa de complicaciones como
incontinencia urinaria
Terapia no invasiva
Requiere de equipo sofisticado y
personal con experiencia

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:269

Ciruga

Ca. prstata

Prostatectoma total radical


Remocin de prstata, vesculas seminales
y linfadenectoma
Mejor forma de erradicacin en cncer
localizado

Prostatectoma retropbica o perineal


Mayor dificultad tcnica
Menor sangrado

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:269

Ca. prstata

Ca. prstata

PRONSTICO
La edad promedio de muerte es de 80
aos

La medicin del antgeno prosttico a


partir de los 40 aos adelanta el
diagnstico de 5 a 10 aos
Diagnosticado y tratado correctamente
un hombre puede esperar vivir entre
14 y 16 aos ms despus de hecho el
diagnstico

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:269