Facultad Ciencias de la Salud

Fonoaudiologa
Salud Pblica
Profesor(a): Carol Toro Huerta

Conceptos, objetivos y cobertura de

ISAPRES y FONASA

Integrantes: Ursula Carrasco, Manuela Flores, Javiera

Huerta, Graciela Letelier, Valeria Mayorga, Nicole Soto.
Seccin II, El Llano Subercaseaux

Introduccin
El sistema de Salud en Chile es de carcter
mixto:
Pblico
76,8%

Cubre a quienes cotizan

el 7% y a personas
carentes de recursos

Privado
16,2%

Cubre a quienes
cotizan el 7% o ms
segn contrato

Aunque ambos sistemas estn

regidos, normados y regulados por la
misma entidad gubernamental

Sistema privado de Salud:

Las ISAPRES
1) Concepto
Las instituciones de Salud Previsional son un sistema privado de seguros
de Salud creado enChileen 1981,que captan la cotizacin obligatoria de los
trabajadores y pensionados que libre e individualmente han optado por
afiliarse a ellas, otorgando servicios de financiamiento de prestaciones de
salud y subsidios por incapacidad laboral para los afiliados y sus beneficiarios.
Estas instituciones otorgan servicios de financiamiento de prestaciones de
salud a un 16% de la poblacin en Chile.

2) Normas que las rigen

La

ley N18.933, de 1990 y sus

modificaciones. Crea la Superintendencia
de instituciones de Salud Previsional y
dicta normas para el otorgamiento de
prestaciones por IsapreS.
Disposiciones de Contratos de Salud
Instituciones generales y particulares de
la Superintendencia

3) Objetivos de las Isapres

4) Quines son afiliados?

Cotizantes de ISAPRES, puede ser
cualquier persona natural (trabajador
dependiente,
independiente,
pensionado, voluntario) que suscriba
un contrato de salud destinando su 7%
o adicional a la ISAPRES.
Son adems Beneficiarios de ISAPRES
Familias causantes de asignacin familiar (cargas
legales)
Cualquier otra persona que determine el cotizante
(cargasmdicas)
Para afiliarse a una Isapres es requisito
esencial la suscripcin de un contrato de salud
de plazo indefinido, no opera en forma
automtica

1) Sistema pblico:
FONASA
El Fondo Nacional de Salud
es el organismo pblico
encargado
de
otorgar
cobertura de atencin, tanto
a las personas que cotizan el
7%
de
sus
ingresos
mensuales para la salud en
FONASA, como aquellas que
por carecer de recursos
propios, financia el Estado a
travs de un aporte directo.

2) Definiciones estratgicas
Misin
Asegurar a los beneficiarios de FONASA el acceso a los
servicios disponibles, en el mbito de la Proteccin Social en
Salud, con atencin de Excelencia.

Visin

Ser la institucin de Seguridad Social Pblica de

Salud para los habitantes del pas, que garantiza a
sus beneficiarios la Proteccin Social en Salud, de
manera universal, SOLIDARIA y EQUITATIVA,
contribuyendo a mejorar la calidad de vida de la
poblacin.

2) Objetivos de FONASA

3) Quines son afiliados y beneficiarios?

Dependiente
s

Convenios
extranjeros y
refugiados

Independient
es

Cesantes

Pensionados

Cargas
(familiares
directos)

Carentes de
recursos

Embarazada
s y menores
de 6 aos

PBS

SUF

PRAIS

4) Cmo se clasifican los

afiliados?

De qu depende esta
clasificacin?

UnPas,dossistemas:

ISAPRES

FONASA
Ingresa
automticamente y es
solidario (a menor
ingreso ms
beneficios)y
Cotizantes

Afiliacin

A travs de la suscripcin
de un contrato privado
individual (a mayor
ingresos ms beneficios).

cargas legales e
indigentes

Beneficiari
os

Cotizantes, cargas
legales y cargas
mdicas

Cotizacin obligatoria
7%
Las prestaciones de salud
estn codificadas y
valorizadas segn arancel.
El financiamiento de las
prestaciones es
independiente de la
cotizacin aportada

Cotizacion
es

Cotizacin en base a
un plan pactado

Cobertura

Prestaciones de salud funcionan

sobre la base de planes, son
diferente segn cotizacin.
Obligatoriedad de otorgar al
menos un 25% de cobertura de lo
pactado en el plan a lo que bonifica
FONASA en nivel 1

FONASA
Bonos
No hay planes, sino dos
modalidades de atencin:
MLE MAI
Cotizacin legal, sin
atender a cargas o
gnero; e indigentes sin
cotizacin
No contempla
restricciones de
cobertura
Contempla topes por
consulta mdica (30
anuales)
GES
Cobertura catastrfica
por diagnstico

ISAPRES
Bonos y reembolsos
Modalidad de pago
Planes con diferentes modelos
de atencin, montos de
bonificacin y cobertura
Planes de Salud

Precios

Depende del nmero de cargas

y del nivel de riesgo, dado por el
gnero, edad del cotizante y sus
cargas

Restricciones

Restricciones de cobertura por

prestaciones derivadas de
preexistentes

Topes

Tope anual de cobertura por

plan y por prestacin

AUGE

GES

Seguro adicional

Cobertura catastrfica por

costos

Qu significa GES?
GES (Garantas Explcitas de Salud), tambin conocido como
AUGE, y es el derecho que otorga la ley a todos los afiliados a
FONASA e ISAPRES, y a sus respectivas cargas, para
seratendidos encondiciones especiales quegarantizan
suacceso, calidad, oportunidad y proteccin financiera, en
caso de sufrir cualquiera de los problema de salud definidas
por el ministerio de salud.

FONASA

ISAPRES

No emite resoluciones
sobre las licencias mdicas

Licencias

Estn facultadas para autorizar,

reducir, rechazar y/o ampliar una
licencia mdica

Atenciones de urgencia
deben ser atendidas en el
prestador de la RED

Urgencias

Prstamos mdicos o
prstamos de Salud.
Programa Adulto Mayor
(PAM) gratuito.

Las atenciones de urgencia

deben ser atendidas en el
prestador de la RED

Prstamos mdicos para

Prstamos
atencin de urgencia y
financiamiento deducible CAEC

FONASA
Acreditacin de los
beneficiarios
(incorporacin,
modificacin o
eliminacin)
Uso correcto de los
beneficios y prestaciones
Declarar y pagar en
forma integra y oportuna
la cotizacin de Salud
(independiente)

ISAPRES

Obligacin de
los afiliados

Acreditacin de los beneficiarios

(incorporacin, modificacin o
eliminacin)
Uso correcto de los beneficios y
prestaciones del Plan de Salud
Informar oportunamente toda
modificacin de su situacin
laboral o previsional
Entregar informacin completa y
fidedigna en la declaracin de
Salud
Declarar y pagar en forma
integra y oportuna la cotizacin
de salud (independiente)