CIRUGIA II

LITIASIS BILIAR

VESICULA BILIAR
Ubicado entre el lob. Cuadrado y los lobs.
Derecho e izquierdo del hgado
7 10 cm
longitud.
2.5 3 cm
ancho
(fondo)
30ml
volumen.
50-60 ml,
obst aguda
200-300ml

VESICULA BILIAR
Cuatro

areas:
Fondo, cuerpo,
infundibulo,
cuello.

VESICULA BILIAR

VARIACIONES EN EL CONDUCTO CISTICO

VESICULA BILIAR

CONDUCTOS HEPATICOS ACCESORIOS (ABERRANTES)

Derivan de la
Art. Cistica,
rama art.
Heptica
derecha
Comn,
gastroduodenal
, mesenterica
superior

 Linfticos:
Los

linfticos
vesiculares
drenan en el
ganglio del
cuello
vesicular.

Via biliar

Heptico
comn; 1.52cm longitud,
4mm dimetro.

Coledoco;

7cm longitud,
5mm
diametro

Inervacin; en
la vescula son
ramas del N.
vago y del N.
simptico

LITIASIS VESICULAR
DEFINICION:

Presencia de clculos

en la vescula
EPIDEMIOLOGIA: Factores clnicos y
hereditarios, sexo y hormonas,
obesidad, cirrosis.

 Tipos
C.
C.
C.

de calculos:
Colesterol 10%
Pigmentarios 15%
Mixtos 75%

BARRO BILIAR
Precursor

de
clculos de
colesterol y
pigmentarios

CLINICA
Sntoma caracterstico clico biliar.
Dolor , permanece fijo, irradiacin a HCD
y/o EPG, regin lumbar der. o en la zona
interescapular.
Asociado a nauseas y hemesis.

Distencin posprandial, cefalea y

flatulencia.
Signo de Murphy.

DIAGNOSTICO
Rx.
Ecografia.

TRATAMIENTO
Colecistectoma
Quirrgico:

Abierta
Laparoscopica

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

CIRUGIA ABIERTA

GRACIAS

Hepatitis vricas
Agudas:
VHA, VHB, VHD,
VHC, VHE
Ictericias
Metablicas:
Gilbert
Crigler-N
Dubin-J
Rotor

Hepatitis crnicas:
VHB y VHC
Autoinmune

Hepatopatas txicas:
Alcohol
Frmacos

HGADO

H. infecciosas
Absceso
pigeno
Absceso
amebiano
Colestasis
crnicas
Cirrosis biliar 1
Cirrosis biliar 2
Colangitis
esclerosante 1
Atresia biliar
extrahep.
Displasia de
Alagille

H. metablicas :
Dficit de 1AT
Sd de Reye
Hemocromatosis, Wilson
Amiloidosis
Porfiria cutnea tarda
Fibrosis qustica
Hgado graso, DM, obesi

CIRROSIS
(HTPortal):
Ascitis,

PBE, SHR
Varices esofgicas
Encefalopata
H. vasculares
Tumores
Sd de Budd-Chiari
Enf. Veno-oclusiva

Transplante

ICTERICIA
DEFINICION
Coloracin amarillenta de piel y mucosas.
Cifras normales: 0,3 1 mg/dl
Evidente clnicamente cuando Bi >2-2,5 mg/dl
Hiper Bi conjugada intensa o de larga duracin tono
verdoso (bilirrubina biliverdina).

METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA
Glbulos
Rojos 80%

Eritropoyesis
Inefectiva

Grupo
HEM

Globina

Fierro

Medula sea e Hgado

(enzimas P450 y
Citocromo B5) 20%

Co2

Biliverdina

Bilirrubina no
conjugada

Sangre

Pulmones

Albumina
Hgado

PASOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

1. Destruccin de hem y formacin de biliverdina

2. Transporte de bilirrubina unida a albumina

3. Captacin de bilirrubina del plasma por el hepatocito

4. Conversin de bilirrubina no conjugada en conjugada en el hepatocito

5. Transporte de bilirrubina al canalculo biliar

METABOLISMO BILIRRUBINA

Procede 85% destruccin hematies

maduros + 15% eritropoyesis ineficaz /
catabolismo hemoproteinas tisulares
Bi no conjugada = Bi indirecta = insoluble
Se transporta en plasma unida a Albmina
Captacin heptica
Glucoroniltransferasa
Bi conjugada = directa = soluble
Excrecin biliar intestino
Circulacin enteroheptica 10-20%
Eliminacin heces 80-90%
Urobilingeno (<1 mg/dL orina 24 h)
urobilina = COLURIA

Estercobilina = coloracin heces =

defecto excrecin biliar = ACOLIA
HIPOCOLIA

CLASIFICACION
1. ICTERICIA PRE HEPATICA

CLASIFICACION
2. ICTERICIA HEPATICA

CLASIFICACION
3. ICTERICIA POS HEPATICA

Enfermedad de Gilbert
2-5% de la poblacin
AD (2-3 dcada)
Dficit parcial UDP-GT (conjugacin) con
Bi 1,2 3 mg/dl
Ictericia leve que se acenta con:

Ayuno
Ingesta alcohol
Infecciones - fiebre
Esfuerzos fsicos

Enfermedad de Crigler - Najjar

Dficit congnito de UDP-GT

Tipo I:

AR
Bi > 20 mg/dl (actividad nula del enzima)
Muerte 1er ao de vida por kernicterus
Tratamiento: trasplante heptico

Tipo II:
AD con penetrancia variable
Bi 6-20 mg/dl
Ictericia permanente que se acenta con infecciones
ayuno
Tratamiento: inductores enzimticos (fenobarbital) fototerapia

Enfermedad de Dubin-Jhonson
AR
Defecto en la excrecin biliar de Bi
Ictericia leve de 2-5 mg/dl (predomina
forma conjugada) que se acenta con:

Estrs
Infecciones
Embarazo
Anticonceptivos

Diagnstico: exclusin (biopsiapigmento

marrn-negro en hepatocitos)

Enfermedad de Rotor
AR

de la capacidad heptica de
almacenamiento Bi
Ictericia leve fluctuante
Diagnstico: exclusin (biopsia no
pigmento heptico)

Colangitis Esclerosante Primaria

(CEP)
Etiologa

desconocida
Sntomas: ictericia, prurito, dolor
hipocondrio derecho o colangitis.
Diagnstico: CPRE
CPRE: colangiopancretografa retrgrada endoscpica

Cirrosis Biliar Primaria (CBP)

Etiologa desconocida
90% pacientes
sintomticos sexo
femenino de 35-60
aos
Sntomas: prurito
(generalizado o
localizado en palmasplantas), astenia, Ict
(meses-aos),
melanosis
Diagnstico: FA x25 con AMA+ en >90%

DIAGNOSTICO

Anamnesis

Edad, sexo, antecedentes

familiares
Duracin y evolucin: constante,
fluctuante, progresiva o
decreciente.
Ingesta de txicos (OH y setas)
Frmacos o sustancias
hepatotxicas
Sntomas acompaantes:

EF

Sndrome txico
Hipocolia, acolia, coluria
Artromialgias cuadro viral previo
Fiebre, escalofros y tiritonas
Prurito

Estigmas hepatopata
HEM

Hepatitis viral

MEG, mialgias, anorexia, n-v

Litiasis biliar

Dolor HD - epigastrio

Prurito

Colestasis intra y extraheptica

Colangitis

Triada de Charcot (60%) : dolor HD (60%)+

fiebre (85%) + Ict (75%)

CBP

Prurito que precede a Ict +

Neo pncreas

Dolor abdominal + sndrome txico +

Ict temprana: cabeza + > 2cm
Ict tarda: cuerpo y cola
Ict intermitente: ampuloma (necrosis tisular
espordica)

Estigmas hepatopata

Telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia

parotdea, retraccin palmar, ginecomastia

Signo Courvisier

Palpacin vescula x obstruccin completa

coldoco

LABORATORIO

Analtica:
HG: ferritina, IST
BQ: Bi-i y directa, transaminasas
glutamicooxalactica (GOT), glutamicopirvica
(GPT), amilasa
HS
Serologa virus hepatotropos: VHA, VHB, VHC,
CMV, EBV.
Acs: AMA, ANA, Anti-Lkm.
Marcadores tumorales: alfafetoprotena, Ca 19,9
Sedimento orina

A) HiperB de predominio
directo

Bi d >50% del total

Bilirrubinuria

- Hepatocelular

GOT, GPT >300

GGT <x3
Hepatitis OH: GOT/GPT >2

- Colestasis

GOT, GPT <300

GGT >x3

B) HiperB de predominio
indirecto

Bi ind >85%
No bilirrubinuria

Hepatitis aguda A

Anti-VHA IgM (+)

Hepatitis aguda B

Anti-HBc IgM (+)

HBs Ag (+)

Hepatitis aguda B (periodo ventana para HBs

Ag)

Anti-HBc IgM (+)

HBs Ag (-)

Hepatitis aguda C

Anti VHC (+) PCR-VHC

Hepatitis autoinmune tipo 1

ANA
ASMA

Hepatitis autoinmune tipo 2

Anti LKM

CBP

AMA (95%)

CEP

p-ANCA (50%)

Hemocromatosis

Ferritina >1000
IST >45%

Wilson

Ceruloplasmina <20 mg/dl (90-95%)

Cu libre en suero > 20 g/dl
Cu orina 24 h >100 g/24 h
Cu heptico >250 g/gts

Dficit alfa 1 antitripsina

AAT

Neoplasia pncreas

CA 19,9 >37 U/ml S 86% E 87%

CEA S 44% E 89%

Colangiocarcinoma

CEP + CEA >100 U/ml S 75% E 80%

CA 19,9 (85%) CA 125 (50%)

Carcinoma primario hgado (hepatocarcinoma)

AFP >60-70 ng/ml (50%)

ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS

RX ABD:
10% clculos biliares son radioopacos.
Calcificaciones pancreticas.
Gas perivesicular (colecistitis
enfisematosa).
Aerobilia (fstula colecistoentrica o
post ERCP).

ECO ABD:
Primera tcnica a realizar ante todo paciente
con Ict
Determinar si es o no de carcter obstructivo
S 95% para colelitiasis
S 50% para coledocolitiasis

CPRE PTC:
Visualizacin directa duodeno y papila +/intervencin (esfinterotoma, extraccin de
clculos)

Colangio RMN - Ecoendoscopia

Bi total > 1,6 mg/dL

Determinar Bi I y D

Bi I
Bi d N

Bi I
Bi D

Determinar reticulocitos

Determinar enz hepticos y

de colestasis

Retis N Gilbert
(APS)

Retis Sospechar
proceso
hemoltico
(rasgo talasmico?)
(APS o AE)

N
Dubin-Jonhson
o Rotor (AE)

GOT / GPT
GGT
FA

Bi I N
Bi D

Tratamiento

Tratamiento etiolgico:

Abstinencia alcohol
Suspender frmacos hepatotxicos

Prurito:

Jabones suaves
Antihistamnicos con efecto sedante:

Hidroxicina 25 mg c/6 h

Colestiramina:

4g 30 min antes comidas, 2 tomas

Colestipol:

5g 30 min antes comidas, 2 tomas

cido urodesoxiclico:

15 mg/kg/da en dos tomas

Hipoprotrombinemia:

Hipoprotrombinemia: vit K 10 mg / 24 h durante 2 o 3 ds

 Derivacin

urgente hospitalaria:

Insuficiencia heptica
Ictericia obstructiva: descompresin va
biliar.

En general,
puede afirmarse,
que no hay
cuestiones
agotadas, sino
hombres agotados
en las cuestiones

GRACIAS