CNCER DE

MAMA

MARIBEL MARTNEZ
CORRALES

CNCER DE MAMA
2 Lugar Mundial

EPIDEMIOLOGA
En el 2002:
En Mxico:
Se diagnosticaron 11,656 casos.
3,919 muertes.

Mundialmente 1,151,298 casos nuevos.

410,712 defunciones.

ANATOMA

ANATOMA

FACTORES DE RIESGO
Menarca temprana con edad
tarda de la primera
gestacin a trmino.

Dieta hipercalrica.

Ciclos menstruales de corta

duracin.

Consumo abundante de
grasas saturadas.

Ausencia de embarazos.

Obesidad.

Abortos.

Terapia de reemplazo
hormonal.

Falta de lactancia.

Uso de anticonceptivos
orales.

Menopausia tarda.

Exposicin a radiaciones de
trax.

SNDROMES QUE INCREMENTAN

RIESGO
Predisposicin hereditaria 5 a 10%.
Mutaciones: BRCA-1, BRCA-2.

SX de Li- Fraumeni.
Ataxia- telangiectasia.
Sndrome de Peutz-Jeghers.
Sndrome de Muir- Torre.
Enfermedad de Cowden.

Lesiones benignas de mama.

ANATOMA PATOLGICA
Son neoplasias epiteliales originadas en la
unidad ductolobulillar terminal.
Carcinoma ductal infiltrante (CDI) 85%
invasivas.
Carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) 5 a
10% por terapia de remplazo hormonal.

CLASIFICACIN HISTOLGICA
El grado histolgico se evala con la
escala de Scarf-Bloom-Richardson.
Grado nuclear 1,2,3.
Nmero de mitosis 1,2,3.
Formacin de tbulos 1,2,3.
Grado I (bien diferenciado) puntaje de 3-5.
Grado
II
(moderadamente
diferenciado)
puntaje de 6-7.
Grado III (pobremente diferenciado) puntaje
de 8-9.

CLASIFICACIN HISTOLGICA
Necrosis presente 60 % tumores.
Carcinoma Lobulillar Infiltrante
epiteliales regulares y pequeas.

Clulas

Crecen alrededor de los ductos y lbulos.

Frecuencia
Carcinoma no invasivo*

15 30%

Carcinoma ductal in situ

80%

Carcinoma lobulillar en situ

20%

Carcinoma invasivo*

70 80%

Carcinoma ductal invasivo

79%

Carcinoma lobulillar invasivo

10%

Carcinoma tubular

6%

Carcinoma mucinoso

2%

Carcinoma medular

2%

Carcinoma papilar

1%

Carcinoma metaplsico

<1%

Carcinoma adenoide qustico

Carcinoma secretor
Carcinoma apocrino
Carcinoma inflamatorio
Enfermedad de Paget del pezn

Patologa estructural y funcional

Robbins y Cotran
7 edicin, pag 1124 -1154

PRINCIPALES SIGNOS
Bulto en la mama.
Sangrado o secrecin inusual por el pezn.
Retraccin, descamacin y cambio de color de la
areola.
Hundimiento o aplastamiento de la mama.
Cambios en la textura de la piel de la mama.
Enrojecimiento e inflamacin de la mama.
Asimetra marcada entre las mamas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Se presenta
como un
tumor
palpable
indoloro.
30%
adenopatas
metastsicas
palpables.

EXPLORACION FISICA

MASTOGRAFIA
Mejor mtodo de deteccin, pero puede
transcurrir 1 ao antes de que el tumor sea
evidente.
Reconoce tumores antes de que sean palpables.
Mastografa normal no descarta malignidad.

USO DE MASTOGRAFA
A cualquier edad Hallazgos de cncer.
Mastografa de escrutinio en mujeres<35 aos
solo cuando existan indicaciones especficas.
Mastografas peridicas tras evaluar con
detenimiento los factores de riesgo.
Mujeres> 40 aos anual.

PROYECCIONES DE
MASTOGRAFIA
Mediolateral oblicua Presencia de musculo
pectoral 30% de extensin, tejido adiposo
retromamario.

Craneocaudal
Complementarias:
Lateral a 90%,
magnificaciones.

cono

de

compresin

IMGENES SOSPECHOSAS

Microcalcificaciones:
Numerosas.
Heterogneas.
Agrupadas.
Lineales.
Ramificadas.
Nodulares.
Mal definidas.

CLASIFICACION DE USO INTERNACIONAL PARA LA

INTERPRETACION RADIOLOGICA DE LA MAMA

http://www.cionoticias.com/02-07-2008/diagnostico-temprano-puede-salvar-cancer-de-ovario

ULTRASONIDO
Complemento esencial.
Identifica masas qusticas o slidas.
Mujeres <40aos.
til como gua para otros procedimientos.

BIOPSIA GUIADA CON MARCAJE CON

AGUJA
Lesiones impalpables.

Observables por ultrasonido o

mastografa.

Anomalas poco accesibles a la

estereotaxis.

BIOPSIA ESTEREOTCTICA CON

AGUJA
Lesiones impalpables.
Presencia de microcalcificaciones u otras
anormalidades
mastografcas
de
riesgo
intermedio.

INDICACIONES PARA BIOPSIA

QUIRURGICA
1. Ausencia de microcalcificaciones en radiografa
2. Diagnostico de hiperplasia atpica 15 a 20%
Cncer Ductal In Situ o invasivo.
3. Diagnstico de lesin radial
4. Discordancia/Mastografa e histolgica.
5. Biopsia inapropiada o indeterminada.

BIOPSIA
BAAF

TRU-CUT

LESIONES PALPABLES

EVALUACIN DE LA EXTENSIN
TUMORAL
Se realiza para determinar o descartar la
progresin metastsica.
Centellograma seo.
Telerradiografa de trax.
USG heptico.

ESTADIFICACIN TNM
Tumor primario
TX

El tumor primario no puede evaluarse.

T0

Sin evidencia de tumor primario.

Tis

Carcinoma in situ.

Tis (CDIS)

Carcinoma ductal in situ.

Tis (CLIS)

Carcinoma lobulillar in situ.

Tis (Paget)

Enfermedad de Paget del pezn, sin tumor.

T1

Tumor de 2cm o menos en su dimensin mayor.

T1mic

Microinvasin de 0.1cm o menos en su dimensin mayor.

T1a

Tumor >0.1cm y <0.5cm en su dimensin mayor.

T1b

Tumor >0.5cm y <1cm en su dimensin mayor.

T1c

Tumor >1cm y <2cm en su dimensin mayor.

T2

Tumor >2cm y <5cm en su dimensin mayor.

T3

Tumor >5cm en su dimensin mayor.

T4

Tumor de cualquier tamao con extension directa a pared

torcica o piel.

T4a

Extensin a pared torcica, sin inclusin al msculo

T4b

Edema (incluida piel de naranja) o ulceracin de la piel

de la mama o lesiones satlites confinadas a la mama

T4c

Combinacin de T4a y T4b.

T4d

Carcinoma inflamatorio.

Ganglios regionales
NX

Los ganglios no pueden evaluarse.

N0

Sin metastasis a ganglios regionales.

N1

Metastasis mviles a ganglios axilares ipsolaterales.

N2

Metstasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en

conglomerado; metstasis en cadena mamaria interna
clnicamente aparente sin metstasis axilares
ipsolaterales.

N2a

Metstasis axilares fijas entre ellas o proyectadas a

otras estructuras o conglomerados.

N2b

Metastasis clnicamente aparentes a la cadena mamaria

interna en ausencia clnica de metastasis axilares.

N3

Metastasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales,

con a sin compromiso axilar, o metastasis a cadena
mamaria interna en presencia de metastasis axilares
clnicamente evidentes o metastasis a ganglios
supraclaviculares ipsolaterales, con o sin afeccin
axilar, o a la cadena mamaria interna.

N3a

Metstasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales.

N3b

Metstasis a ganglios de la cadena mamaria interna

ipsolaterales y axilares.

N3c

Metstasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales.

Ganglios patolgicos
pNX

Los ganglios regionales no pueden evaluarse.

pN0

Sin evidencia histolgica de metstasis, en ausencia

de bsqueda intencional de clulas aisladas.

pN0(i-)

Sin evidencia histolgica de metstasis,

inmunohistoqumica negativa.

pN0(i+)

Sin evidencia histolgica de metstasis,

inmunohistoqumica positiva > 0.2mm.

pN0 (mol-)

Sin evidencia histolgica de metstasis, hallazgos

moleculares negativos .

pN0(mol+)

Sin evidencia histolgica de metstasis, hallazgos

moleculares positivos.

pN1

Metstasis a 1-3 ganglios axilares o la cadena mamaria

interna detectada por ganglio centinela, sin ser clnicamente
aparente.

pN1mi

Micrometstasis (>0.2mm pero <2mm).

pN1a

Metstasis a 1 3 ganglios axilares.

pN1b

Metstasis a cadena mamaria interna sin evidencia

microscpica de enfermedad, detectada por ganglio
centinela, sin ser clnicamente aparente.

pN1c

Metstasis a 1-3 ganglios axilares y enfermedad

microscpica detectada en ganglios de la cadena mamaria
interna, sin ser clnicamente aparente.

pN2

Metstasis a 4-9 ganglios axilares o ganglios, clnicamente

aparente, de la cadena mamaria interna en ausencia de
metstasis axilares.

pN2a

Metstasis a 4-9 ganglios axilares (al menos uno >2mm).

pN2b

Metstasis clnicamente aparentes a ganglios de la cadena

mamaria interna, en ausencia de metstasis axilares.

pN3

Metstasis en 10 o ms ganglios axilares o infraclaviculares

o de la cadena mamaria interna, clnicamente aparente, en
presencia de 1 o ms ganglios axilares + o ms de 3
ganglios axilares con metstasis microscpicamente de la
mamaria interna o metstasis en ganglios supraclaviculares
ipsolaterales.

pN3a

Metstasis en 10 o ms ganglios axilares o infraclaviculares

pN3b

Metstasis clnicamente aparente en la cadena mamaria en

presencia de 1 o ms ganglios axilares + o ms de 3
ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con
enfermedad microscpica detectada por ganglio centinela,
sin ser clnicamente aparente.

pN3c

Metstasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales.

Metstasis a distancia
Mx

No pueden evaluarse.

M0

Sin metstasis a distancia.

M1

Metstasis a distancia.

ESTADIOS

ESTADIO I:
T1
M0

Cualquier T3 con
cualquier N
M0

N0

Cualquier T4 con
cualquier N
M0

ESTADIO II.
T0
M0
T1
M0
T2
M0
T2
M0
T3
M0

N1
N1
N0
N1
N0

ESTADIO III:

ESTADIO IV:
Cualquier T
cualquier N

con
M1

FACTORES PRONSTICOS Y
PREDICTIVOS
Estado de los ganglios axilares.
Principal factor pronstico.

Subtipo histolgico.
Buen pronstico: Carcinoma mucinoso, medular, cribiforme,
papilar, apocrino y adenoideo-qustico.

Permeabilidad vascular/ linftica.

Tamao tumoral/estadio al diagnstico.
Proliferacin celular.
Mitosis elevada - Pobre pronstico.

FACTORES PRONOSTICOS Y
PREDICTIVOS
Grado histolgico y nuclear.
Estado de los receptores de estrgenos y
progesterona.
Edad y estado menopusico.
<35 aos peor pronstico.

Expresin de HER2-neu.
Predice la respuesta a quimioterapia.

TRATAMIENTO
Depende de la extensin de la anormalidad.
ENFERMEDAD TEMPRANA (ETAPA I Y II):
Reseccin conservadora.
Radioterapia.
Mama.
Axilares patolgicos o regin supraclavicular.

Dosis 50 Gy Sesiones de 2 Gy diarios.

10 16 Gy adicionales en el lecho tumoral.

TRATAMIENTO
Mastectoma radical.
Contraindicaciones absolutas de terapia
conservadora:
Radioterapia previa en la mama afectada.
Paciente embarazada.
Tumores en cuadrantes distintos de la mama.
Calcificaciones sospechosas de malignidad que alteran
ms de 1 cuadrante de la mama.
Mrgenes quirrgicos francamente positivos apesar de
reextirpacin.

TRATAMIENTO
Contraindicaciones relativas:
Mamas pequeas con tumor grande.
Mamas muy grandes y pndulas.
Enfermedad vascular o de la collagens.
Bordes quirrgicos focales positivos.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Radioterapia parcial de la mama:
Braquiterapia intersticial con implante de
Ir-192 a dosis baja.
Braquiterapia con Ir-192 a dosis alta.
Radioterapia intraoperatoria.
Radioterapia externa conformacional.

TRATAMIENTO
INDICACIONES RADIOTERAPIA:
Con bajo riesgo de recada.
>40 aos.
Ganglios axilares negativos, en niveles I
o II o ganglio centinela sin metastasis.
Tumor <3cm.
Mostrar mrgenes quirrgicos negativos.

TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico radical:
Mastectoma que escinde el tejido
mamario y el complejo areola-pezn.
Diseccin axilar.

Quimioterapia preoperatoria:
Reducir el tamao tumoral y facilitar su
reseccin.
Doxirrubicina + ciclofosfamida +
docetaxel.

TRATAMIENTO
Quimioterapia adyuvante:
Eleva la superviviencia en un 10% <50 aos.

4% >50 a 89 aos.
Adriamicina, epirrubicina, ciclofosfamida,
docetaxel.
Terapia endocrina adyuvante:
Tamoxifeno Reduce el riesgo de recurrencia en
un 40% y de muerte en un 35%.

TRATAMIENTO
Ablacin ovrica:
Disminuye la recada y la mortalidad.
Se puede conseguir con radiacin, agonistas de la
GnRH o antagonistas de la LHRH.

Radioterapia adyuvante:
Pacientes sometidas a reseccin conservadora.

TRATAMIENTO
Radioterapia posterior a mastectoma.
Indicada en:
Tumoracin primaria de 5cm o mayor.
Infiltra piel, musculo pectoral mayor o
pared del trax.
4 o ms ganglios con metstasis en la
diseccin de la axila.

ENFERMEDAD AVANZADA (ETAPA III Y IV)

Mexico:
10% enfermedad metastsica al diagnstico.
75% recurrencia sistmica.
Radioterapia en cncer local avanzado:
Dspues de la quimioterapia y reseccin.

Quimioterapia Paliativa:
Metstasis a distancia.
Poliquimioterapia Enfermedad visceral.

TRATAMIENTO
Trastuzumabo :
Anticuerpo humanizado recombinante
p185
Cncer de mama metastsico.

anti-

Terapia hormonal paliativa:

Enfermedad no visceral.
Premenopusicas Tamoxifeno y ablacin
ovrica --- Respuesta global 30%.
Posmenopusicas Tamoxifeno e inhibidores
de la aromatasa (letrozol, anastrazol y
exemestano).

QUIMIOPREVENCIN
20mg de tamoxifeno por 5 aos.
Previenen en un 50% el desarrollo de
neoplasias en mujeres con riesgo para
desarrollar cncer de mama.

ENFERMEDAD RECURRENTE
Recada local posterior a mastectoma:
En forma de ndulos cutneos o subcutneos
asintomticos cerca de la cicatriz de la mastectoma.
Puede haber invasion difusa de la pared torcica e
induracin ms all de los lmites del tratamiento local
Carcinoma en coraza.
80% se reconoce dentro de los primeros 5 aos de
tratamiento.

ENFERMEDAD RECURRENTE
Recada
local
posterior
a
la
reseccin
conservadora:
Cerca de la cicatriz de la reseccin del tumor
Entre los 2 y 7 aos.
Teraputica Mastectoma.
Supervivencia global libre de enfermedad a 5
aos 60 a 75%

RADIOTERAPIA PALIATIVA
Cncer de Mama: 2da causa de metstasis
a cerebro 10 a 20%.
Se debe tratar edema cerebral y crisis
convulsivas y luego irradiar contenido
craneal con radioterapia externa.
Metstasis seas:
Radioterapia 30 Gy en 10 sesiones o dosis
nica de 8 Gy.