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Parlisis Braquial Obsttrica

DRA DE LA CRUZ PRADO DORIS SILVIA


MEDICO REHABILITADOR
MEDICO INTERNISTA
HRGDV

Etiologa
Lo habitual es que la PBO
se asocie a partos
ceflicos dificultosos.

Factores de riesgo
perinatal
Alto peso
Madres multparas
Trabajo de parto
dificultoso
Parto instrumentado
Parto en podlica.

Mecanismo de
produccin

Plexo Braquial
El trmino lesin del plexo
braquial se refiere a una lesin
en el conjunto complejo de
nervios que controlan los
msculos de los dedos, la mano,
el brazo y el hombro.

nervacin Funcional C6-C8: Flexores de la


C5-C6: Abduccin del hombro.
C5-T1: Aduccin del hombro.
C5-T1: Rotacin interna del
hombro.
C5-C6: Rotacin externa.
C5-C6: Flexin del codo.
C5-C8: Extensin del codo.
C5-C7: Extensores de la
mueca.

mueca.
C5-C7: Inclinacin
radial.
C7-C8: Inclinacin
cubital.
C7-C8: Inclinacin
cubital.
C7-C8: Extensin de los
dedos, es sincrnica con
la flexin de la mueca.
C7-C8-T1: Flexin de los
dedos.

Dermatom
as

Tipos de lesin

Tipos de lesin
Avulsin

Pre y post ganglionar

ecanismo de Lesin
Las races superiores se tensan al comenzar la
traccin.
La medula espinal se desgarra (F20kg), C5-C6
se rompen
Descenso del mun tensa C7
Se rompe C7 Avulsin de C8
T1 casi nunca resulta lesionada
Exceso de ABD

de hombro con
traccin
C8-T1

PBO
La PBO es consecuencia del estiramiento y traccin de los
axones que constituyen el plexo braquial, durante el
proceso del parto.
Tronco Superior (Erb Duchenne)
Tronco Superior y medio
Tronco superior, medio e inferior (brazo
total)
Tronco Inferior (Dejerine Klumpke)

C5-C6
C5-C7
C5-T1
C8-T1

po de lesin segn localizacin

Totales
Totales
75%
75%
Traumatismo
Traumatismoviolento
violento

Evaluacin
Observarfsica
actividad espontanea
Mediciones de la extremidad

Evaluacin motora d Gilvert y


Tassin
M0
No contraccin
M1
Contraccin, no movimiento
M2
Movimiento a favor de la
gravedad
M3
Movimiento completo contra la
gravedad

valuacin fsica

Reflejo de Moro.
Reflejo de prensin: permite observar los flexores de los
dedos.
Reacciones neuromotrices de Le Mtayer: permiten
valorar la respuesta de los miembros superiores, segn
las reacciones neuromotrices del nio.

valuacin fsica
Escala de evaluacin sensitiva de
Narakas
S0 No reaccin a estmulos dolorosos ni
tctiles
S1 Reaccin a estmulos dolorosos pero
no tctiles
S2 Reaccin a estmulos tctiles pero no
ligeros
S3 Sensibilidad aparentemente normal

9m

valuacin fsica
Para enriquecer el examen fsico y acertar con la mejor
conducta (puntaje Toronto) y determinar la ciruga en
base a este esquema, a los tres, seis y nueve meses
segn el tipo de parlisis

Evaluacin
Funcional
Mullet
Nios de 3-4 aos
Entienden ordenes
Valoracin post operatoria

Estudios
Complementarios
Radiografa simple
Radiografa de trax
Tomografa axial computarizada (TAC).
Resonancia magntica nuclear (RMN).
Electromiografa (EMG): Si al tercer mes de vida existe
ausencia total de reinervacin, responde a un
arrancamiento de la raz correspondiente se realiza a los
31 das de nacido y posteriormente de forma seriada cada
tres meses, adems sirve de gua para programar el
tratamiento.

Erb Duchenne

Se presenta con el brazo en


adduccin y rotacin interna,
codo en extensin y pronacin
del antebrazo

Si se afecta la C7 se observa
mueca flexionada y flexin de
dedos

rb Duchenne
Estn paralizados
Deltoides.
Supra e infraespinoso.
Redondo menor.
Bceps braquial.
Coracobraquial.
Supinador corto y largo.

Ausencia temprana del reflejo de prensin.


Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar.
Mano en garra por parlisis de los intrnsecos.

nostico de tratamiento
Recuperacin espontnea
70%
No mas 3 meses
Clasificacin
Narakas
Neuropraxia
1.- Primeras 3 semanas

Se recuperan completamente y
no requerirn procedimientos
quirrgicos

2.- Despus de la 3ra semana

Recuperacin progresiva y con


frecuencia requieren de
procedimiento paliativos
secundarios

3.-

En la PBO, el papel de la rehabilitacin es


Despus
del 2do tanto
mesende
fundamental,
los vida
casos queEvolucin
regresan de
manera espontnea, como en los casos que no lo
hacen y requieren ciruga

pobre

Pronostico
1 mes para recuperar trceps y los extensores de
mueca y dedos.
2 meses para el deltoides y el bceps.
2 meses para los abductores externos del pulgar.
3 meses para los rotadores externos del hombro y los
supinadores

atamiento Inicial
En este perodo se recomienda la inmovilizacin de la
extremidad para favorecer el proceso de cicatrizacin
de las lesiones seas asociadas y de las races
nerviosas. El brazo se suele sujetar en posicin de
aduccin y rotacin interna.

Tratamiento
Teraputico
Cinesiterapia Pasiva: Sobre todo se trabajar la

abduccin, la antepulsin y la rotacin externa del


hombro; la flexin y pronosupinacin del codo; la
extensin del carpo y la flexin de los dedos.

Progresar

Tratamiento
Teraputico
Posturas: Una posicin en 90 de abduccin y 90 de
rotacin externa, o bien slo 90 de rotacin externa
con abduccin 0 y en posicin neutra del resto de la
extremidad

Tratamiento
Teraputico
Estimulacin
Sensitiva
Llevar el brazo a la lnea media para que este dentro
del campo visual del nio.
Hacer que se toque la mano y el brazo afectado.
Ayudarle a llevar la mano a la boca.
Estimular la piel usando un cepillo de dientes u otros
objetos que produzcan diferentes sensaciones
estereoceptivas.

Tratamiento
Teraputico
Entrenamiento motor dirigido a la etapa del desarrollo
psicomotor

Tratamiento
Teraputico
Electroterapia??
Toxina Botulinica??

Tratamiento
Quirrgico
Si al 3er y 6to mes no hay recuperacin. (recuperacin
funcional del bceps. Gilbert y Tassin)

Criterios de Muhlig
1. Funcin del bceps nula tras 3 meses de tratamiento y asociado a
insuficiente recuperacin del extensor del codo, mueca y dedos
2. Evidencia de severidad de la lesin por signos asociados (Horner,
parlisis frnica)
3. EMG con signos de denervacin
4. MieloTAC o RMN que confirme la existencia de un meningocele
asociado en el foramen.

cuelas / Complicaciones
Contracturas.
Trastornos del crecimiento
Limitacin de la amplitud articular. Se pueden producir
luxaciones del hombro; la parlisis del bceps y del
trceps (C6-C8) y la de los pronadores (C6-C7) fijan el
codo en flexin-pronacin.
Limitaciones funcionales y retraso psicomotor

Tratamiento
Quirrgico
En 1903 se realiza la primera reparacin quirrgica de
una ruptura extraforaminal de C5- C6.
Sharpe, en 1916, reporta el 30 % de "buenos
resultados al realizar ablacin del neuroma y sutura
nerviosa.
60s microcirugia

Tratamiento Quirrgico
Material de microciruga + electroestimulador.
Anestesia cuerpo completo
4 tcnicas quirrgicas.
Neurolisis
Neurorrafias
Ingertos nerviosos
Neurotizaciones

Ciru
ga

Neurlisis
Tcnica microquirrgica cuyo objetivo es la separacin, aislamiento
o individualizacin del tronco nervioso de los tejidos que le rodean.

til para remover fibrosis cicatrzales.


Se reserva para casos que posean
adecuada conduccin nerviosa a travs
del neuroma.

Neurorrafia terminoterminal
Sutura de un nervio seccionado. Tcnica microquirrgica
con la que se pretende orientar y afrontar los fascculos
nerviosos mediante puntos de sutura.
Cuando no hay perdida del TN.
Cuando existe una distancia
entre los extremos.

Injerto nervioso
est indicado para
restaurar la continuidad
nerviosa cuando la
distancia entre los
extremos no permite la
coaptacin directa

Neurotizacion o
transferencia nerviosa
nica posibilidad de
lograr la reinervacin
cuando existe avulsin
de una raz nerviosa.

Neurotizacion o
transferencia nerviosa
Las neurotizaciones ms usadas son:
Nervios intercostales al musculocutneo.
Nervio espinal accesorio (XI par craneal)
al supraescapular o al musculocutneo.
Nervios intercostales al circunflejo.

Sensibilidad
Sensibilidad
Una
mano
sin
Una mano sin
sensibilidad
sensibilidades
esuna
una
mano
manosin
sinfuncin
funcin

Procederes reconstructivos
Son las tcnicas quirrgicas de partes blandas u seas
mediante las cuales se intenta sustituir las funciones:
Transferencias musculares.
Tenodesis.
Clasificacin de las deformidades
residuales en las PBO de Zancolli
Osteotomas.
Mitad superior del brazo (34.2%)
Artrodesis.
Hombro Codo, antebrazo.
restaurarelelequilibrio
equilibrio Mitad inferior del brazo: (65.1%) Mano
restaurar
muscular
y parlisis variable de antebrazo, codo
muscular
liberarlas
las
y hombro
liberar
contracturas
contracturas
Parlisis flccida de todo el brazo:

Transferencias musculares
La transferencia del dorsal ancho y el redondo mayor es
la preferida, porque con ella se puede preservar la
rotacin externa, fortalecer el manguito y estabilizar la
articulacin glenohumeral

Buena
Recuperacion
Introduccin de nuevas tcnicas quirrgicas.
Operacin temprana.
Tcnicas anestsicas ms depuradas.

Mejores prcticas obsttricas:


Identificacin temprana de fetos de gran peso.
Induccin del parto en edades gestacionales tempranas.
Deteccin, por ultrasonido, de posiciones anmalas.
Nacimiento por cesreas cuando existe alta posibilidad
de parto traumtico.