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PEEP

Dr. S. Casado
Hospital Virgen de la Salud.
Toledo
2010

VENTILACION MECNICA.
Tiene como instrumentos unos
sistemas fsicos cuyo objetivo es
llevar un cierto volumen de gas al
interior de los pulmones, para que
en los alveolos, se produzca el
intercambio gaseoso.

VENTILACION MECNICA.
Sistema de vlvulas cuya abertura o
cierre determina el inicio o fin de las
distintas fases del ciclo respiratorio.

INSUFLACIN.
ESPIRACIN.

ESPIRACIN.

Apertura de la valvula espiratoria.


Contacto del gas contenido en los pulmones con la
atmosfera.
Gas previamente insuflado sale libremente a travs de:
va area del paciente.
Tubuladura espiratoria.

Vaciado pulmonar pasivo.

ESPIRACIN.
Origen flujo durante fase espiratoria:
Retraccin del pulmn y la caja torcica.
Expelen el gas hacia el exterior.

Determinantes flujo espiratorio:


Resistencia de la via area.
Resistencia del ventilador.,

El
flujo
espiratorio
exponencialmente.

declina

ESPIRACIN ACTIVA.
Resistencia espiratoria.

PEEP (presin positiva


espiratoria final).

ESPIRACIN ACTIVA.
- Resistencia espiratoria:
- Aplicacin de una resistencia espiratoria.
- Finalidad: disminuir el flujo espiratorio.
- No impide que al final de la espiracin la presin de la va
area se iguale con la presin atmosfrica.
- Valvulas con resistencia al tracto respiratorio.
- Produce aumento presin intratorcica media y del
tiempo espiratorio.
- Objetivo es la prevencin del colapso de la via area
mediante el mantenimiento de un cierta presin positiva en
ella.

ESPIRACIN ACTIVA.
PEEP (presin positiva espiratoria final):
Presin al final de la espiracin: > 0.
Utilizan o no freno espiratorio.

PEEP: INTRODUCCION.
Es el nivel de presin positiva
mantenido en la va area al final
de la espiracin.
Dos tipos:
PEEP extrnseca: proporcionada por el
VM.
PEEP intrnseca: secundaria a una
espiracin incompleta.

DISPOSITIVOS FSICOS QUE


PRODUCEN PEEP.
Proporcionan resistencia a la espiracin.
Resistencias con umbral de presin/flujo.
Amplia variedad de tcnicas.

Control de la valvula espiratoria


mediante microprocesadores.

MANDOS QUE REGULAN FASE


ESPIRATORIA.
Espiracin :
Debido principalmente a la elasticidad pulmonar.
Tiene lugar sin presin positiva intratorcica.

Mandos que regulan fase espiratoria en


mayora ventiladores mecnicos.
Tras vaciado rpido pulmonar presin >
0.

PARMETROS DEL
RESPIRADOR.

PARMETROS INICIALES
DEL VM.
1. Ventilacin
A/ Modo de ventilacin .
B/ Volumen corriente.
C/ Frecuencia respiratoria.

2. Oxigenacin
Fraccin inspirada de oxigeno (FiO2).

3. Mecnica Pulmonar
A/ Relacin de la duracin entre la
inspiracin y la espiracin (I:E).
B/ Flujo inspiratorio.
C/ Presiones respiratorias.
D/ Limites de las alarmas.

PARAMETROS INICIALES DEL


VM.
Correccin hipoxemia grave:

FiO2 elevada.
Ventilacin controlada con

PEEP.

HISTORIA.

1938. Aplicada por Barach et al para el tratamiento del EAP.

1950. Uso de la ventilacion mecnica + PEEP con el ventilador mecanico


Engstrm, introducido en Suecia.

1959. Frumin correlaciono la PEEP en una cohorte de pacientes anestesiados,


con un incremento en los volmenes pulmonares y la oxigenacin arterial.

1967. Utilizada por Ashbaugh et al para el tratamiento de la insuficiencia


respiratoria con VM.

Finales 1970. Se pens que no solo mejoraba la hipoxemia, sino que tambin
reduce la incidencia de SDRA (profilcticamente).

1987. Introduccin de imgenes con TC por Gattinioni .

Concepto de pulmon infantil (baby lung concept) dio una mejor compresin de
la fisiopatologa del SDRA y la racionalidad del uso de la PEEP.

PEEP: INTRODUCCION.
Utilizada en pacientes con:
Intubacin endotraqueal.
Mascarilla facial.

CPAP.
Continuous Positive Airway Pressure
Utilizada con un sistema que
mantiene estable y positiva la va
area durante la respiracin
espontnea.

EFECTOS DE LA PEEP.
Efectos pulmonares.

Efectos no respiratorios.

Cardiovasculares.
Transporte de oxgeno.
Renales.
SNC.

EFECTOS PULMONARES.
Medio bsico de mejora de la oxigenacin
en pacientes con lesin parenquimatos
pulmonar.
Mecanismos:
Reclutamiento alveolos no ventilados.
Aumento de la capacidad residual funcional
(CRF).
Aumenta la compliance pulmonar.
Disminuye el shunt (mantiene volumen de gas
para el intercambio en unidades perfundidas entre
respiraciones)

CRF
Es la cantidad de gas en el pulmn y vas areas al
final de la espiracin normal.
Es el volumen de equilibrio del sistema respiratorio.
Volumen pulmonar en reposo (al final
espiracin)
Disminuido en:
Supino.
Anestesia.
Lesiones pulmonares agudas: EAP, SDRA.

PEEP Y CRF
La PEEP aumenta CRF:
De forma inmediata.
En pacientes que la tienen disminuida.

CRF se asocia con mejora


oxigenacin.
Aumento unidades alveolares
efectivas en intercambio gaseoso.

PEEP Y CRF
No disminuye el agua extravascular.
El aumento del volumen pulmonar con
PEEP se debe conversin de alveolos
inundados en secos.

El 80% del liquido pasa al intersticio extraalveolar y mangitos


perivasculares.

PEEP Y CRF
Previene el colapso alveolar.
Reclutamiento pulmonar:
Es la reversin de unidades pulmonares
previamente colapsadas.
Aumenta el volumen pulmonar.
Varia entre pacientes.
Hiperinsuflacin (>15 cmH2O)

PEEP Y QS/QT
Mejora el shunt.
Unidades no ventiladas pero
perfundidas son ventiladas.
Mejora oxigenacin pulmonar.

EFECTOS
CARDIOVASCULARES.
Aumento presin intratorcica.
Disminucin gasto cardiaco:
Disminuir el retorno venoso.
Disminucin volumen telediastlico
biventricular.
Aumenta Eyeccion VI.
Efecto general:
Disminucin volumen sanguneo biventricular.
Disminucin cantidad absoluta sangre en trax.

Ms acusado en hipovolemia.

EFECTOS
CARDIOVASCULARES.
Minimizacin disminucin GC:
Manipular VM para presiones
pulmonares medias.
Administrar fluidos.

salvo restriccin de flujo coronario.


No afecta contractilidad

PEEP Y TRANSPORTE DE O2
Casi universal mejora oxigenacin
pulmonar.
Transporte oxgeno = GC x contenido
arterial de oxgeno.
No incremento necesario de oxigenacin
tisular si gasto cardiaco.
Raro si < 15 cm H2O (reduccin GC<20%)

PEEP Y RIN.
Usualmente asociado:
Disminucin volumen urinario.
Disminucin excrecin renal de sodio.

Mecanismo:
retorno venoso (principal).
Activacin sistema renina-aldosterona
angiotensina.
Aumento liberacin hormona antidiurtica (ADH).
Supresin de peptido atrial natriurtico.

PEEP y SNC
Reduccin flujo sanguineo
cerebral.
Evitar altos niveles de PEEP en HIC.

COMPLICACIONES PEEP.
Pulmonares:
Barotrauma.

Cardiovasculares:
Disminucin gasto cardiaco
Hipovolemia.
Pacientes sin patologa pulmonar aguda.

Renales:
Disminucin diuresis.
Excrecin renal de sodio.

Otros: polineuropata, HDA, HIC, etc.

INDICACIONES PEEP.
I. respiratoria aguda con importante :
Intercambio gaseoso pulmonar (hipoxemia).
Compliance pulmonar.
Hipoxemia refractaria a FiO2>0,6.

Mecanismo:
Edema pulmonar: reclutamiento de alveolos no
ventilados.
Otras patologias: similar (incremento
inflamacin alveolar con colapso alveolar)

INDICACIONES PEEP.
Ajuste nivel PEEP:
TAC torcico.
Curvas P-V.
Utilizar valor PEEP que permite reduccin a
FiO2 <0,6.
Incremento 3-5 cm H2O.
Establecimiento individual.
Eficacia PEEP mejor:
Fase precoz SDRA (caracterizada edema pulmonar)
Causa extrapulmonar.

INDICACIONES PEEP.

INDICACIONES PEEP.
Contrarrestar el efecto de la
PEEP intrnseca en pacientes con
limitacin crnica al flujo areo.
Por espiracin incompleta (limita salida
gas espirado creando presin final
espiracin.
COPD, broncomalacia, etc.
PEEP extrnseca puede contrarrestar la
intrnseca (85%)

CUIDADO CON LA PEEP!


Disminucin de oxigenacin
pulmonar.
Hipoxemia sin colapso alveolar:
Tromboembolismo pulmonar.
Foramen oval permeable: shunt D-I.
Enfermedad unilateral.
Neumotrax no detectado/drenado.
Fistulas broncopleurales.
Reciente cirugia reseccin pulmonar.

CONTROVERSIAS PEEP.
Reduce la mortalidad?
PEEP profilactica.

CONCLUSION.
No hay duda que el uso juicioso de la
PEEP es uno de las pocas terapias que
han demuestran una utilidad clara
en la clnica diaria.
Su uso juicioso impone la adecuada
seleccin de pacientes, la mejor
cantidad y la continua
monitorizacin.

Gracias y a
divertirse!
A LOS PONENTES