DIAGNOSTICO TEMPRANO DE

INFECCION POR VIH

Dr. Ral Gutirrez Rodrguez
Instituto de Medicina Tropical Alexander von
Humboldt
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Centro Mdico Naval CMST

Ciclo Vital del VIH

Sereti I, Lane C. Immunopathogenesis of HIV Infection. Clin Infect Dis 2001;32:1738-55

Estados de la Infeccin por VIH

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) ha

establecido un sistema de clasificacin basado en la
funcin inmunolgica y el estado clnico
Cada paciente se clasifica con una letra y nmero
que refleja su nivel de CD4 y su estado
inmunolgico, respectivamente
Esto brinda informacin pronstica para el
establecimiento de salud donde se controla a cada
paciente de forma contnua y establece si alguna
de las condiciones de enfermedad lo pone en riesgo

Estados de Enfermedad por VIH

Clasificacin de Enfermedad por VIH (CDC)
A
Asintomtico
o Infeccin
Aguda

B
Sintomtico
(No A o C)

C
Condicin
Indicadora
de SIDA

A1

B1

C1

200-499
(14-28%)

A2

B2

C2

< 200
(<14%)

A3

B3

C3

Categoras
Conteo CD4
(cels/mL)
> 500
(>29%)

Consideraciones para clasificacin

Todos los pacientes en las categoras: A3, B3, y C1
C3, son definidos como SIDA en base a la presencia
de una entidad definitoria de SIDA y/o CD4 < 200
cels/mL
Categora Clnica B:
Condiciones no includas en categora C
a) Atribuibles al VIH
b) De curso clnico o manejo complicado por VIH

Consideraciones para clasificacin

Condiciones B:
Angiomatosis bacilar
Muguet
Candidiasis vulvovaginal persistente
Displasia cervical, carcinoma cervical in situ
Sntomas constitucionales como:
Fiebre (38.5C)
Diarrea >1 mes
Leucoplakia oral
Herpes Zster (02 episodios o que compromete >1 dermatoma)
Enfermedad Inflamatoria Plvica (complicada con absceso tuboovrico)
Neuropata perifrica, PTI, listeriosis

Consideraciones para clasificacin

AIDS-Defining Conditions
Candidiasis
of
esophagus, Herpes simplex with mucocutaneous
trachea, bronchi or lungs
ulcer for > 1 month or bronchitis,
pneumonitis, esophagitis
Cervical cancer, invasive

Histoplasmosis, extrapulmonary

Coccidioidomycosis,
extrapulmonary

HIV-associated dementia: disabling

cognitive and/or motor dysfunction
interfering with occupation or
activities of daily living

Cryptococcosis,
extrapulmonary

HIV-associated wasting: involuntary

weight loss of >10% of baseline plus
chronic diarrhea (>2 loose stools/day
for >30 days) or chronic weakness
and documented enigmatic fever for
> 30 days

Cryptosporidiosis with diarrhea Isosporiosis with diarrhea for >1

for > 1 month
month
Cytomegalovirus of any organ Kaposis sarcoma in patient younger
other than liver, spleen, or than 60 (or older than 60 with
lymph nodes
positive HIV serology)

Consideraciones para clasificacin

AIDS-Defining Conditions (cont)
Lymphoma of brain in patient Pneumocystis carinii pneumonia
younger than 60 (or older than
60 with positive HIV serology)
Lymphoma, non-Hodgkins

Pneumonia, recurrent bacterial

with positive HIV serology

Mycobacterium avium or M.
kansasii, disseminated

Progressive multifocal
leukoencephalopathy

Mycobacterium tuberculosis,
disseminated

Salmonella septicemia (nontyphoid), recurrent with positive

HIV serology

Mycobacterium tuberculosis,
pulmonary

Toxoplasmosis of internal organ

Estados de Enfermedad por VIH

Infeccin temprana/aguda:
Luego de la transmisin del VIH, cerca del 50% de
sujetos desarrollar una enfermedad febril semejante
a gripe con una o ms de las siguientes condiciones:
-

Adenopatas - Rash cutneo

Ulceras orales
- Mialgias
Congestin farngea
- Cefalea
Diarrea - Nusea o vmito

Estados de Enfermedad por VIH

Infeccin Aguda/Temprana (cont.)

Un pequeo porcentaje desarrolla hepatosplenomegalia

Instalacin de enfermedad: por lo general entre 1-6
semanas post-exposicin y puede durar hasta 1-3
semanas
El Sndrome Retroviral Agudo, a menudo es confundido
con la gripe
Una persona con los sntomas mencionados debe ser
investigada en trminos de factores de riesgo de
exposicin a VIH (RS sin proteccin, tatuajes,
dorgadiccin endovenosa)

Infeccin Primaria por VIH:

Signos y Sntomas Comunes
fiebre

86

letargia

74

mialgias

59

rash

57

cefalea

55

faringitis

52

adenopatia

N = 160 pactes con IPV en

Geneva, Seattle y Sydney

44
0

20

40

60

% de pacientes
Vanhems P et al. AIDS 2000; 14:0375-0381.

80

100

Infeccin Primaria por VIH: Otros

Signos y Sntomas
meningitis aseptica

24
15

ulceras orales
10

ulcera genital

45

trombocitopenia
leucopenia

40
21

transaminitis
0

20

40

60

% de pacientes
Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339:33-39.

80

100

Signos y Sntomas de la Infeccin

Primaria
Fiebre
96%
Adenopata
74%
Faringitis
70%
Rash
70%

Mialgias
Hepatoesplenomegalia 14%
74%
Diarrea
Prdida de peso
32%
13%
Cefalea
Muguet oral
32%
12%
Nusea y vmito Sntomas
27%
neurolgicos
12%

Signos y Sntomas de la Infeccin

Primaria
Rash cutneo: maculopapular eritematoso,
usualmente afecta cara y tronco
En ocasiones:
Afecta extremidades incluyendo palmas y plantas
Se observan ulceraciones mucocutneas (boca,
esfago o genitales)
Compromiso neurolgico: meningitis asptica, MEC,
neuropata perifrica, parlisis facial, Sndrome
Guillain-Barr, neuritis braquial, alteracin
cognitiva o psicosis

Estados de Enfermedad por VIH

Infeccin Aguda/Temprana (cont.)

La prueba de deteccin de anticuerpos-VIH puede ser

negativa en este estado
El diagnstico de infeccin aguda puede hacerse obteniendo
un conteo cuantitativo de RNA-VIH por PCR (Carga Viral) o
por determinacin del DNA pro-viral (Prueba cDNA)
El ttulo positivo de anticuerpos se desarrolla generalmente
a las 4-6 semana post-transmisin y rara vez en un tiempo
>12-24 semanas
La infeccin debe ser confirmada por la prueba Western
Blot

Estados de Enfermedad por VIH

Infeccin Aguda/Temprana (cont.)

Perodo de Ventana:
Intervalo entre aparicin real del VIH que sea detectable
con una prueba de anticuerpos para el virus
Consejera Importante para personas potencialmente
expuestas: Un resultado negativo en este perodo, no
garantiza que haya ocurrido la transmisin del VIH
Si la prueba es negativa y existe sospecha alta de
exposicin a VIH, debe repetirse la prueba a las 12-26
semanas

1 mil

VIH
RNA

100,000

+
_

10,000

p24 +

1,000
100

Abs

Exposicin

Sntomas

10
0

20

30
Das

40

50

VIH-1 Anticuerpos (Abs)

VIH-RNA

Curso Tpico de Infeccin Primaria por

VIH

DIAGNOSTICO
RNA-VIH >10,000 copias/mL
+
serologa negativa o indeterminada para
VIH o seroconversin reciente

Ag p24 si la prueba VIH-RNA no est disponible

Ann Int Med 2001;134:25

Estados de Enfermedad por VIH

Infeccin Aguda/Temprana (cont.)
Tiempo para realizacin de pruebas identificadoras
de anticuerpos:
-

06
12
26

semanas post-exposicin
semanas post-exposicin
semanas post-exposicin

Seroconversin virtualmente siempre

detectada a los 6 meses

Estados de Enfermedad por VIH

Infeccin Aguda/Temprana (cont.)

Niveles extremadamente altos de VIH en sangre

durante la infeccin aguda es la marca de este estado
En das, el VIH se disemina en los santuarios (ganglios
linfticos, SNC, gnadas), donde permanece
escondido y permanece en replicacin latente
Las prcticas de sexo seguro deben puntualizarse por el
elevado riesgo de diseminar la infeccin
Los niveles de VIH disminuyen en los primeros 4 meses
post-transmisin hasta estabilizarse en un nivel estable
(set point) que vara de persona en persona
Un nivel estable bajo = mayor tiempo para que la
enfermedad progrese en el tiempo

Curso en el Tiempo de la Infeccin por VIH:

Marcadores Inmunolgicos y Virales
HIV RNA
HIV Cx Titer
CD4

Ciclo Vital del VIH y Blancos de los Agentes

del Tratamiento

Agentes Antiretrovirales
PI

NRTI

Abacavir
Didanosine
Emtricitabine
Lamivudine
Stavudine
Zidovudine
Zalcitabine
Tenofovir

ABC
DDI
FTC
3TC
D4T
ZDV
DDC
TDF

NNRTI

Delavirdine
Efavirenz
Nevirapine

DLV
EFV
NVP

Amprenavir APV
Atazanavir ATV
Fosamprenavir
Indinavir
IDV
Lopinavir
LPV
Nelfinavir
NFV
Ritonavir
RTV
Saquinavir SQV
soft gel SGC
hard gel HGC

Fusion Inhibitor

Enfuvirtide T-20

FPV

Tratamiento Temprano
Durante niveles altos de viremia, previo a seroconversin para
Western Blot, mejorara el pronstico a largo plazo
Preservara la respuesta proliferativa de CD4, especfica para
VIH
Esta respuesta est ausente en la mayora de pacientes con
infeccin crnica, quienes se mantienen como noprogresores por tiempo prolongado, permanenciendo
inmunolgicamente estables sin necesidad de HAART
(Rosenberg, et al. Nature 2000;407:523)

Existen datos limitados procedentes de estudios

clnicos, el tratamiento todava se basa en
consideraciones tericas

Tratamiento Temprano
Se basa en el concepto de interrupciones estructuradas de
tratamiento (IET) mediante el cual se lograra control de la
viremia en el tiempo
Esto no ha podido lograrse de forma sostenida al parecer por
la evolucin gentica gradual del virus
(Walker BD, et al. Abst164 10th CROI, Boston 20003)

Varios estudios muestran el rol fundamental de la respuesta

especfica celular CD4 para ayudar a los citotxicos en el
control de una infeccin viral
As, el tratamiento durante la infeccin primaria, seguida de
vacunacin teraputica sera una estrategia viable para
mejorar el control de la replicacin viral a largo plazo
(Blnakson N, Gallant J. The Hopkins HIV Report March 2004)

Tratamiento Temprano
Beneficios posibles:
Disminuye la severidad
de la enferemedad
aguda
Altera el set point viral
Reduce el ndice de
mutacin
Preserva la funcin
inmune
Reduce el riesgo de
transmisin viral

Riesgos Posibles:
Efectos adversos del
tratamiento sobre la
calidad de vida
Emergencia temprana
de resistancia
Limitacin de opciones
futuras de tratamiento
Necesidad potencial de
tratamiento indefinido

GRACIAS
Dr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZ
raulgutierrez@medscape.com
rgutierrez@nmrcd.med.navy.mil