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ISQUEMIA

ARTERIAL AGUDA

ETIOLOGA.1- INTRINSECAS
2- EXTRINSECAS

CAUSAS INTRNSECAS
Embolias

Cardacas
Embolias Arterio-arteriales.
Trombosis sobre territorios arterioesclerticos
Trombosis arterial paraneoplsica.
Estados de bajo gasto cardaco
Por frmacos.
Flegmasia cerulea dolens

Esquema que seala el posible origen etiolgico de la


isquemia arterial aguda, en funcin de la observacin de la
pared arterial. De verse paredes regulares sin placas
ateromatosas (pared sana) corresponder a embolia,
mientras que una pared con severa ateromatosis orientar
hacia la trombosis.

CAUSAS EXTRNSECAS

Traumatismo arterial
Compresin tumoral
Procedimientos mdicos
Migracin de cuerpos extraos.

TROMBOEMBOLISMO.Causas

cardacas:

- Fibrilacin Auricular.
- Infarto agudo de miocardio (20%).
- Aneurismas ventriculares.
- Prtesis valvulares mecnicas.
- Tumores cardacos ( mixomas)

o CAUSAS EXTRACARDACAS
Incidencia

del 5 al 10%.
Aneurisma de aorta.
Aneurisma ilaco.
Aneurisma poplteo.
Aterosclerosis severa.
Neoplasias.
Cuerpos extraos.

INCIDENCIA DE OCLUSIN EN
TERRITORIOS ARTERIALES.

Femoral: 36%
Aortoilaco: 22%
Carotideo-intracerebral: 20%
Poplteo: 15%
Miembros superiores: 14%
Visceral: 7%
Otros: 6%

Aorta Distal 16%

Iliacas 17%

Femoral comn 44%

Poplitea 15%

Extremidades superiores 8%

FISIOPATOLOGA.La severidad del evento emblico


depende del:
Vaso afectado.
Grado de obstruccin
Grado de circulacin colateral
disponible.

EVENTOS QUE AGRAVAN


LA ISQUEMIA
Propagacin

proximal y distal

del trombo.
Fragmentacin del trombo.
Trombosis venosa.

MXIMA TOLERANCIA A LA
ISQUEMIA

4a6
horas

ISQUEMIA AGUDA DE LOS MIEMBROS

A las tres horas: deficit neurolgico perifrico

(parestesias) por isquemia de nervios sensitivos


A las 6 horas: deficit de motilidad, necrosis
muscular, acidosis metablica, mioglobinuria,
IRA
Si se revasculariza: normalidad.

ACTIVACIN VA
ANAERBICA
ACIDO LCTICO +
RADICALES LIBRES
EDEMA CELULAR
LIPOPEROXIDACIN DE
MEMBRANAS
MUERTE CELULAR

COMPLICACIONES
SISTMICAS
Acidosis

metablica.
Mioglobinuria.
Necrosis tubular aguda.
Hiperkalemia.

FACTORES DE RIESGO.

Tabaquismo

Diabetes

Hipertensin

Hipercolesterolemia
Hiperhomocisteinemia
Hipotiroidismo
Protena C Reactiva

MANIFESTACIONES
CLNICAS.

Dolor
Ausencia de pulsos.
Palidez.
Frialdad distal.
Parestesia.
Parlisis.

EVALUACIN.

Tipo de dolor.
Tiempo de evolucin.
Antecedentes de enf. vascular perifrica.
Antecedente de by pass previo.
Antecedentes de enfermedad embolgena.
Presencia de palidez.
Temperatura.
Presencia de pulsos.

CLASIFICACIN ISQUEMIA
ARTERIAL AGUDA.SEMIOLOGIA

PRESION TOBILLO

Consideracin
clnica

Ausencia
de
pulsos,
cianosis-palidez, frialdad,
dolor. Relleno capilar lig
.disminudo.

> 30 mmHg. Seal doppler


arterial y venosa audible

Sin
peligro
amputacin

A. Marginal

Trastornos
sensitivos
mnimos o ausentes a nivel
de
dedos.
Trastornos
motores ausentes. Relleno
capilar lento.

No audible. Seal arterial


ausente. Seal venosa audible.

Tratar prontamente.

B. Inmediata

Trastornos
sensitivos
severos, trastornos motores,
turgencia muscular.

Seal arterial y venosa no audible.

Tratar
urgente.

Rigidez,
flictenas.

No audible.

Amputacin.

MIEMBRO

I . VIABLE

de

II.
VIABILIDAD
AMENAZADA

III. NO VIABLE

capilaropata,

en

forma

ISQUEMIA ARTERIAL
AGUDA.-

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS.

Laboratorio (Hcto,
Coagulograma, CPK, FR.)
Electrocardiograma.
Rx. Torax Aneurisa de Ao?
Doppler arterial y venoso.
Angiografa.

Proteccin del lecho arterial distal frente a la


trombosis secundaria. Heparina Na intravenosa
(1 mgr por Kg de peso).
Proteccin muscular y visceral. Soluciones
hipertnicas de MANITOL para disminuir el
edema celular y favorecer una diuresis
osmtica (diuresis y alcalinizacin de la orina
pueden evitar las complicaciones renales
derivadas de la mioglobinuria ).
Proteccin cardiaca. Debe ser corregida por
reposicin volmica, administracin de insulina
y glucosa.
Proteccin de la piel.

TRATAMIENTO MDICO

Heparina Sdica 5000 UI e.v.

Reposicin de volumen.

Mantener diuresis > 60 ml/hr.

Manejo trastornos metablicos.

Exhaustiva evaluacin cardiolgica


asociando tratamiento adecuado.

MANEJO
FARMACOLGICO
Prostaglandinas
Derivados
Iloprost

de PgE1 y PgI2

(Anlogo de la prostaciclina, inhibe la agregacin plaquetaria, dilata arteriolas y vnulas, disminuye

la permeabilidad vascular aumentada y activa la fibrinlisis

50% ms curacin lceras

Doble de tiempo sin dolor

Amputacin 39% vs 54% placebo

.) ha sido el ms usado

TRATAMIENTO QUIRRGICO.

La ciruga de revascularizacin surge


cuando el paciente presenta un cuadro
compatible con viabilidad amenazada.
Viabilidad amenazada inmediata:
urgencia.
Miembro no viable: Amputacin.

COMPLICACIONES
POSTREVASCULARIZACION.Sndrome mio-nefroptico: Necrosis tubular
renal cuando la mioglobina precipita en los tbulos
renales bajo unas condiciones acidticas.
Edema y sindrome compartimental: Tras la
reperfusin, grandes cantidades de radicales libres
de oxgeno producen lesin de los fosfolpidos de
las membranas y organelas celulares, permitiendo
la trasudacin y edema que disminuye la perfusin
local, agravando la lesin del msculo esqueltico.
En espacios fijos de una extremidad, puede
desarrollarse un sndrome compartimental que
perpeta la isquemia y conduce a reoclusin
arterial.

CUIDADOS
POSTOPERATORIOS.

Control parmetros vitales.


Seguimiento estricto del estado cido
base y de las alteraciones electrolticas.
Anticoagulacin con Heparina sdica
e.v.
Alcalinizacin de la orina.(pH > 7).
Continuar con la bsqueda del factor
etiolgico

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