Ictericia.

Ictericia.
Es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas

debida a un aumento de la bilirrubina (valores

normales de 0,3 a 1 mg/dl) que se acumula en los
tejidos, sobre todo aquellos con mayor nmero de
fibras elsticas.

Bilirrubina.
La ictericia en s misma no es una enfermedad,

sino un signo clnico externo de un proceso

patolgico subyacente que ocurre en algn
punto de la va fisiolgica normal del
metabolismo de la bilirrubina, por lo que para
comprender cmo se genera la ictericia es
importante conocer el metabolismo de esta
sustancia en el organismo.

Se hace clnicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor

de 2 mg/dl.

El aumento puede ser a expensas de la fraccin

no conjugada o "indirecta" de la bilirrubina (BI);

sta es liposoluble y no se filtra por el rin, por
lo que no aparece coluria.

Cuando

el aumento es a expensas de la
bilirrubina conjugada o "directa" (BD), es
hidrosoluble, se filtra por el rin, apareciendo
coluria.

Puede haber aumentos de ambas fracciones y se

habla entonces de hiperbilirrubinemia mixta.

La
bilirrubina
no
conjugada
es
la
relacionada con la ictericia
preheptica y no hay
coluria ni acolia.

La bilirrubina conjugada
est relacionada con la
ictericia
heptica
y
postheptica.

Bilirrubina no conjugada.
La bilirrubina en su forma simple no es soluble, por lo

que en la sangre se asocia a una protena plasmtica,

la albmina srica, para permitir su transporte hacia el
hgado.
Una vez all, la bilirrubina se conjuga con el acido
glucrinico, formando bilirrubina conjugada, para
hacerla soluble en agua.

Bilirrubina conjugada.
Se excreta del hgado a travs de los conductos

biliares y csticos como parte de la bilis. En el

colon, las bacterias intestinales desconjugan y
reducen la bilirrubina y la convierten en:
Urobilingeno.
Estercobilinas.

Urobilingeno

(20%), que puede ser

reabsorbido por las clulas intestinales y
transportado por la sangre hasta el hgado,
donde vuelve a reconjugarse.
(5%) para ser excretado de nuevo por la bilis.
El resto (15%) se convierte en urobilina, que se

excreta por los riones: es el pigmento responsable

del color de la orina.

 Estercobilinas (80%), que son eliminadas con las heces y

son los productos responsables de la coloracin de las

mismas.

Urobilinogeno
Estercobilinas

Tipos de ictericia.
La ictericia preheptica se debe a la liberacin de

bilirrubina no conjugada por destruccin de

eritrocitos ( anemia hemoltica) o por el aumento
de bilirrubina libre a causa de bajos niveles de
albmina,
su
principal
transportador
(hipoalbuminemia).
La enfermedad de Gilbert.
La hemlisis debido a esplenomegalia.
La eritropoyesis inefectiva.

Enfermedad de Gilbert
Es una enfermedad hereditaria que se manifiesta por niveles

elevados de bilirrubina no conjugada en sangre.

Por lo general no presenta sntomas aunque una leve ictericia
puede aparecer en condiciones de
Esfuerzo excesivo.
Estrs.
Insomnio.
Ayuno.
Infecciones.
Tras la ingesta de algunos medicamentos como el paracetamol.

Ya que la concentracin de bilirrubina en la sangre aumenta en

estas situaciones. No precisa ningn tratamiento por tratarse de un

trastorno benigno que no ocasiona complicaciones ni afecta a las
expectativas de vida.

La ictericia heptica se debe a problemas con el

rbol biliar dentro del hgado que puede ser por

destruccin de los hepatocitos, as como
alteraciones del flujo por estos conductos.
La cirrosis heptica.
La hepatitis viral aguda
La hepatitis crnica.

La ictericia postheptica se debe a la obstruccin

del coldoco (colestasis), ya sea por un clculo a

nivel de la vescula biliar o incluso por la
compresin originada por un cncer de cabeza de
pncreas.
La coledocolitiasis.

Ictericia del recin nacido en los recin nacidos

es muy frecuente 60% a trmino y 85% pre

trmino. En estos pacientes podemos encontrar
dos tipos de ictericia: fisiolgica y patolgica.

Fisiolgica.
Es la ictericia neonatal ms

frecuente. Es el resultado de la inmadurez de los

distintos pasos del metabolismo de los grupos hem
y de un mayor nmero stos. Se caracteriza por ser
monosintomtica, fugaz (desaparece antes de una
semana), poco intensa, sin afectacin del estado
general y aparece pasadas las primeras 24 horas de
vida. Esta ictericia no recibe tratamiento mdico.

Se caracteriza por ser:

Monosintomtica.
Fugaz (desaparece antes de una semana).
Poco intensa.
Sin afectacin del estado general.
Aparece pasadas las primeras 24 horas de vida.

Esta ictericia no recibe tratamiento

mdico y se produce por la bilirrubina

indirecta.

Patolgica.
Esta ictericia s recibe tratamiento mdico y se

caracteriza:

Aparecer durante las 24 horas de vida.

La bilirrubina total aumenta ms de 5mg/dl al da.
Es por lo general superior a 12.9 mg/dl en trminos .
Superior a 15 mg/dl en pre trminos.
Es dada por la bilirrubina directa.

Segn su aparicin se puede clasificar en:

Temprana (antes de las 24 h): en donde la principal

causa es la anemia hemoltica por incompatibilidad

del grupo RH.
Intermedia (24 h a 10 das): en donde destaca la
anemia hemoltica por grupo AB0, ictericia por leche
materna, hipotiroidismo e infecciones.
Tarda (posterior a los 10 das): en donde aparecen
las hiperbilirrubinemia de predominio directo
(hepatitis y atresia de las vas biliares).

Diagnstico.
Para la identificacin de la

ictericia se investiga:
El color de la piel.
El color de la esclertica de los ojos, aunque puede

pasar fcilmente inadvertida bajo la luz artificial.

El color de las heces y la orina.

Diagnstico diferencial.
1. La palidez se diferencia con un cuidadoso

examen de las esclerticas sirve para

diferenciarlas. El paciente que padece anemia
perniciosa puede realmente tener ictericia y
palidez como consecuencia de la anemia
macrotica y hemolisis.

Otros

pacientes con anemias hemolticas

pueden tambin presentar palidez como
consecuencia de la anemia; la ictericia se debe
a las concentraciones altas de bilirrubinas en el
suero.

2. La

grasa subconjuntival aparece como

manchas o como zonas discontinuas y no
esta distribuida de forma homognea.

Un examen cuidadoso del piso de la boca, de

la piel y de la orina es suficiente para
establecer la presencia de ictericia. Aunque
en algunos casos puede ser necesario los
exmenes de sangre u orina para poder
comprobar la presencia de pigmentos
biliares.

3.

La orina concentrada puede conducir al diagnostico

errneo de coluria. Es fcil evitar este error; se
recoge la orina en un recipiente transparente y se
agita hasta que se forme espuma.
Si la espuma es blanca, se trata de orina concentrada.
La espuma amarilla indica la presencia de pigmentos

biliares.

Este procedimiento permite adems un

diagnstico
temprano
de
la
ictericia,
especialmente en padecimientos como hepatitis
viral aguda, o las lesiones obstructivas que
producen ictericia.

4. Pigmentacin producida por carotenos u otros

pigmentos carotinoides. La ingestin durante

mucho tiempo de comida ricas en carotenos u
otros pigmentos carotinoides producen una
pigmentacin amarillo-naranja de la piel, y no es
raro que el paciente llegue a consultar al mdico
creyendo equivocadamente que tiene ictericia.

El diagnstico es fcil, dado que esta

pigmentacin se localiza en las palmas de las
manos y en las plantas de los pies, mientras que la
esclertica y la orina conservan su color normal.

5. Pigmentacin producida por atebrina. Algunos

medicamentos pueden producir una tonalidad

amarilla, pero no ictericia; como la atebrina,
empleada para el tratamiento del paludismo, no
es raro encontrar pacientes con una
pigmentacin amarilla generalizada, ms intensa
en la regin dorsal de los brazos, en las manos y
en los pies.

Las esclerticas no aparecen pigmentadas y resulta

fcil establecer la causa de la pigmentacin,

interrogando al paciente acerca del uso de este
medicamento.

6.

La ingestin de acido pcrico, fluorescena y

acriflavina tambin puede producir una
pigmentacin seudoictericia de la piel.

Pruebas complementarias.
Ictericia preheptica.
Si se realiza un perfil heptico, no se

ven alteradas las enzimas indicadoras

de dao heptico. Por lo tanto los
niveles
de
transaminasas
ALT
(citoplasmtico) y AST (mitocondrial)
estarn normales al igual que los niveles
de fosfatasa alcalina.

En pacientes que cursan con ictericia

preheptica, la bilirrubina no es
conjugada, se muestra en su forma
indirecta o no soluble, lo que hace que
no pueda ser excretada por el rin, no
habiendo coluria.

Ictericia heptica.
Los niveles de ALT y AST estarn elevados pero no

as la fosfatasa alcalina, esta ltima solo podra verse

elevada si hay una inflamacin de hepatocitos,
ocurre una obstruccin de la va biliar, provocando
una colestasis.
La orina en estos pacientes se torna de un color
oscuro, similar al del caf o al de las bebidas cola
(coluria) y en estos casos, el rin tambin estar en
riesgo de fallar. Tambin es posible que las heces del
paciente se decoloren (acolia).

Signos y sntomas.
La ictericia puede aparecer repentinamente o desarrollarse

de manera lenta con el tiempo.

Los sntomas comnmente abarcan:

Coloracin amarilla de la piel y la parte blanca de los ojos

(esclertica); cuando la ictericia es ms grave, estas reas pueden

lucir de color marrn.
Coloracin amarilla dentro de la boca.
Orina oscura o de color marrn.
Heces plidas o de color arcilla.

Nota: si la esclertica de los ojos no est amarilla, tal vez

no hay ictericia. La piel puede volverse de un color

amarillo anaranjado si se consume demasiado
betacaroteno (zanahorias).

Otros sntomas dependen del trastorno que causa

la ictericia:

Los cnceres pueden no producir ningn sntoma o

puede haber fatiga, prdida de peso u otros

sntomas.
La hepatitis puede producir nuseas, vmitos, fatiga
u otros sntomas.

Pruebas y exmenes.
El mdico llevar a cabo un examen fsico, el cual

puede revelar hinchazn del hgado. Se har un

examen de bilirrubina en la sangre.
Otros exmenes varan pero pueden abarcar:
Pruebas analticas para el virus de la hepatitis con el

fin de buscar infeccin del hgado.

Pruebas de la funcin heptica para determinar qu
tan bien est trabajando el hgado.
Biometra para ver si hay anemia y un conteo
sanguneo bajo.

Colangiografa transheptica percutnea (CTHP).

Biopsia del hgado.
Nivel de colesterol.
Tiempo de protrombina.
Ecografa abdominal.
Tomografa computarizada del abdomen.
Colangiopancreatografa

(CPRE).

retrgrada

endoscpica

Tratamiento en ictericia del recin nacido.

El tratamiento va a depender de las cifras de
bilirrubina.
Entre 25 y 48 hrs de nacido:
Entre 12 y 14,9 considerar fototerapia.
Entre 15 y 19,9 fototerapia.
Entre 20 y 24,9 fototerapia intensiva y considerar

exanguinotransfusin.
Mayor
a
25
fototerapia
exanguinotransfusin.

intensiva

Entre 49 y 72 h de nacido
Entre 15 y 17,9 considerar fototerapia.
Entre 18 y 24,9 fototerapia.
Entre 25 y 29,9 fototerapia intensiva y considerar

exanguinotransfusin.
Mayor
a
30
fototerapia
exanguinotransfusin.

intensiva

ms

Superior a 72 h de nacido.
Entre 17 y 19,9 considerar fototerapia.
Entre 20 y 24,9 fototerapia.
Entre 25 y 29,9 fototerapia intensiva y considerar

exanguinotransfusin.
Mayor
a
30
fototerapia
exanguinotransfusin.

intensiva

ms

Causas de ictericia en el recin nacido.

Al momento del nacimiento, el hgado del beb

an est desarrollando su capacidad de procesar la

bilirrubina, por lo tanto, los niveles de sta son un
poco ms altos en los recin nacidos y casi todos
ellos presentan un cierto grado de ictericia.
Esta forma de ictericia aparece usualmente entre el
segundo y quinto da de vida y desaparece
alrededor de dos semanas. Esta enfermedad casi
nunca ocasiona problemas.

La

ictericia por lactancia puede presentarse

cuando los lactantes no ingieren suficiente leche
materna, esta enfermedad casi nunca necesita
tratamiento.
Sin embargo, algunas veces s es necesario
interrumpir la lactancia y sustituirla con bibern
durante un perodo breve para que desaparezca la
ictericia.