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Evaluacin

oftlmica del
paciente
peditrico
MR2 Eda Donayre Rodrguez
HAMA

DESARROLLO EMBRIONARIO

4s
s

El
El ojo
ojo se
se desarrolla
desarrolla a
a partir
partir de
de tres
tres
fuentes:neuroectodermodel
fuentes:neuroectodermodel cerebro
cerebro anterior,ectodermo
anterior,ectodermo
de
de superficiede
superficiede la
la cabeza
cabeza ymesodermoque
ymesodermoque se
se ubica
ubica en
en
esta
esta capas(fig.
capas(fig. 18-1).
18-1).
Los
Los primordios
primordios de
de las
las partes
partes neurales
neurales del
del ojo,
ojo, son
son evidentes
evidentes
al
al inicio
inicio de
de la
la cuarta
cuarta semana,
semana, cuando
cuando lossurcos
lossurcos
pticos(hendiduras
pticos(hendiduras pticas)
pticas) se
se convierten
convierten en
en los
los pliegues
pliegues
neurales
neurales en
en el
el extremo
extremo craneal
craneal del
del embrin
embrin (fig.
(fig. 18-1A).
18-1A).
Figura 18-1. Dibujos que ilustran los estadios sucesivos en el

Las
Las vesculas
vesculas pticas
pticas se
se unen
unen aa los
los lados
lados de
de la
la cabeza
cabeza ee inducen
inducen al
al ectodermo
ectodermo
de
de superficie
superficie relacionado
relacionado con
con ellas,
ellas, aa formar
formar engrosamientos
engrosamientos que
que se
se
denominanplcodas
denominanplcodas del
del cristalino(fig.
cristalino(fig. 18-1B).
18-1B).
Entre
Entre tanto,
tanto, las
las vesculas
vesculas pticos
pticos se
se invaginan
invaginan para
para formarcpulas
formarcpulas pticasde
pticasde
doble
doble pared
pared (fig.
(fig. 18-1C).
18-1C). Las
Las invaginaciones
invaginaciones tambin
tambin involucran
involucran las
las superficies
superficies
ventrales
ventrales de
de los
los tallos
tallos pticos,
pticos, donde
donde forman
forman surcos
surcos lineales
lineales llamadosfisuras
llamadosfisuras
pticas(fig.
pticas(fig. 18-1C
18-1C yy E).
E).
Las
Las cpulas
cpulas yy fisuras
fisuras pticas,
pticas, se
se llenan
llenan con
con mesnquima
mesnquima vascular
vascular aa partir
partir del
del
cual
cual se
se forman
forman laarteria
laarteria y
y vena
vena hialoideas.La
hialoideas.La arteria
arteria hialoidea
hialoidea riega
riega al
al
cristalino
cristalino en
en desarrollo
desarrollo yy la
la capa
capa interna
interna de
de la
la cpula
cpula ptica
ptica (fig.
(fig. 18-1E
18-1E yF)
yF)

Se oblitera, no es firme, desprendimiento de ret.


Epit pigment de la retina
Retina neural

A y V centrales
de la retina

Retina.-La retina se deriva de las paredes de la cpula ptica.


La mayor parte de lacapa internase engruesa para formar laretina neural(fig. 18-2).
Lacapa externapermanece bastante delgada y forma elepitelio pigmentado de la retina.
La cavidad original de la cpula ptica se oblitera mientras se fusionan las capas internas y
externas (fig. 18-2C), pero esta adherencia no es firme. Como consecuencia un golpe en el ojo
puede causar separacin de la retina neural del epitelio pigmentado de la retina, lesin
conocida en clnica comodesprendimiento de la retina.
En su parte anterior, las capas de la cpula ptica permanecen delgadas y forman laparte no
visual de la retina.
Las partes proximales de los vasos hialoideos, forman laarteria y venas centrales de la

Nervio ptico.-Cada uno est formado del tallo pednculo ptico de fibras nerviosas de la
retina (fig. 18-1D y F).
Los axones de las clulas en la capa superficial de la retina neural, crecen en direccin
proximal dentro de la pared del tallo ptico hacia el cerebro. A medida de que esto ocurre, la
cavidad del tallo ptico est obliterada por las diversas fibras nerviosas a partir de la retina
hacia el nervio ptico (fig. 18-1D y F, 18-2C).
Lamielinizacin de los nervios pticosse inicia en el periodo fetal tardo y se completa
alrededor de la dcima semana despus del nacimiento.

Cuerpo vtreo.-Esta masa gelatinosa se deriva del


mesnquima que entra en la cpula ptica mientras se esta
formando (figs. 18-1C y 18-2B). Parte delhumor vtreo, el
componente lquido del cuerpo vtreo se podr derivar a
partir de la pared interna de la cpula ptica, en lo
particular de la parte que forma el epitelio del cuerpo ciliar.

Mesnqui
ma

Prpados.-Estas estructuras accesorias del ojo


sedesarrollan de pliegues del ectodermo de la
superficieque se forman por encima y debajo de
la crnea en crecimiento (fig. 18-2A y B). El
mesnquima de los prpados en desarrollo, forma
su tejido conectivo y lasplacas tarsales.Los
prpados crecen uno hacia el otro y se fusionan
durante la octava semana permanecen cerrado
hasta cerca de la semana 26.

anoftalmia

Coloboma

Ptosis parp

Inervacin de la
musculatura extrnseca del
globo ocular

1. Recto superior: III


2. Recto inferior: III
3. Recto interno: III
4. Recto externo: VI tambin llamado nervio abducens.
5. Msculo oblicuo superior del ojo: IV sup-int
6. Msculo oblicuo inferior del ojo: III
7. El msculo elevador del prpado superior es una
prolongacin de fibras del recto superior que se inserta por
la parte anterior al prpado y por detrs al anillo tendinoso.
III
El esfnter pupilar y el cuerpo ciliar estn inervados por el
nervio oculomotor. III

DESARROLLO VISUAL Y EVALUACION


OFTALMOLOGICA

Crecimiento y desarrollo
visual
RN a trmino: 65% tamao de adulto.
Crecimiento rpido dentro del 1er ao y
desacelera hasta la 3er ao, an < crecimiento
hasta la pubertad.
RN: segmento anterior > segmento posterior
ambos en la estructura: ms esfrico

Crecimiento y desarrollo
visual
El iris:
Celeste o ligeramente gris al nacer, atraviesa
cambios progresivos de color debido a la
pigmentacin del estroma, incrementa a los 6
meses de vida.

Pupilas
RN: Pequeas y difciles de dilatar.
Remanentes de la membrana pupilar(cpsula
vascular anterior) son evidentes en el examen con
el oftalmoscopio como telaraa (en pretrminos).

Lente
RN: esfrico que en el adulto, poder de refraccin
compensa tamao del globo ocular.
>densidad y > resistencia para cambiar de posicin
en el acomodamiento.
Crece a travs de la vida

Crecimiento y desarrollo
visual
Infante: esclera es ms translucente y
azulado.
La crnea:
10mm en RN----12 mm a los 2 , curvatura se
tiende a aplanar con cambios en el poder
refractivo del ojo.
Transparente.
Prematuros tienen halo opalescente.
La cmara anterior aparece superficial y las
estructuras de ngulo importantes para el
mantenimiento de la presin intraocular,
debe atravesar difereciacin luego del
nacimiento.

Remanentes del sistema vascular primitivo


hialoideo pueden verse como gusanillos
proyectndose del disco (Bergmeister papilla) o
como una fina hebra del vtreo, en algunos casos
slo un pequeo punto (Mittendorf dot) que se
mantiene en el aspecto posterior de la cpsula del
lente.

Prematuro de 30 ss.. EG. PN :750 gr.


Factores de riesgo prenatales asociados: crecimiento
intrauterino retrasado , prdida de bienestar fetal. Nacimiento por
Cesrea. Patologa sistmica perinatal: Hemorragia Intraventricular
grado I, trombopenia y anemia multifactorial.
En el screening ROP a la cuarta semana de vida, se detecta
Retinopata grado 2 en Zona II sin enfermedad Plus, segn
Clasificacin Internacional de ROP (ICROP).
Adems se observan extensas HR en polo posterior, alejadas de las

Cabeza del nervio ptico: rosado---ligeramente plido


o grisceo
4-6m la apariencia del fondo = ojo maduro.
Hemorragias retinianas superficiales pueden observarse en
muchos recin nacidos, se autoreabsorben en 2 semanas.
Hemorragias conjuntivales pueden ocurrir al nacer y
reabsorberse sin consecuencias.

El fondo de ojo del RN es < pigmentado


Coroides es altamente visible y la
pigmentacin de la retina presenta un
patrn moteado.

La retina perifrica plida o griscea con


vasculatura inmadura (prematuros).

Mcula: el reflejo de luz de la


fovea es definido y a veces

Fondo de ojo: focos mltiples de coriorretinitis por Candida


albicans

Crecimiento y desarrollo
visual
Refraccin:
El estado de refraccin en cualquier momento de la vida depende de
muchos factores:
Tamao del ojo
Estado de los lentes
Curvatura de la crnea

Los RN tienden a mantener sus ojos cerrados ms tiempo, pero


normalmente los RN pueden ver, responden a cambios en la
iluminacin y fijar puntos de contraste.
La agudeza visual

RN: 20/400
Uno de los primeros estmulos es la cara materna durante la alimentacin.
2 ss: inters por objetos de ms tamao.
8-10 ss: siguen objeto en un rango de 180
3 : agudeza visual mejora 20/30----20/20

Muchos infantes tienen incoordinacin en el movimiento ocular y


alineacin durante los das y semanas, pero coordinacin propia se
debe alcanzar a los 3-6 meses o antes, de persistir debera ser
evaluado.

Las lgrimas no estan presentes mientras llora hasta los 1-3 meses.
Pretrminos pueden presentar secrecin y reflejo de secrecin lagrimal.

El ojo del infante es algo hiperopico


(hipermtrope)
La hipermetropa
desde el nacimiento hasta los 7
aos
hasta los 14 aos, tiempo en que la
hipermetropa tiende a desaparecer.
NO CORRIGE: MIOPIA que continua
hasta los 30 aos

Examen visual
De rutina al RN
En cada evaluacin de nio sano
Evaluacin por oftalmlogo si aparece alguna alteracin o nios de alto riesgo
(prematuros, malf craneofaciales, defectos oculares genticos, enf sistemicas.
Examen bsico

Agudeza del campo visual


Condicion de las pupilas
Motilidad ocular y alineamiento
Examen ocular general
Examen con oftalmoscopio
Fondo de ojo

Segun indicacin del oftalmlogo


Biomicroscopia (examen con lmpara de hendidura)
Refraccin cicloplgica
Tonometra

Procedimientos especiales:

Examen ultrasnico
Angiografa flourescente
ELectroretinografia
Prueba de potenciales visuales evocados

Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on


Ophthalmology; American Association of Certified Orthoptists; American
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American
Academy of Ophthalmology: Eye examination in infants, children, and

Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on


Ophthalmology; American Association of Certified Orthoptists; American
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American Academy
of Ophthalmology: Eye examination in infants, children, and young adults by

Agudeza visual
Depende de la edad del pcte y de la colaboracin del mismo
Infantes: habilidad para la fijacin y seguimiento de un
objetivo (desde las 6 semanas)

Sentar al infante en el regazo del cuidador


Mover objeto de interes de lado a lado( I-D)
Ver si hay seguimiento del objeto
Luego ocluir un ojo a la vez con el pulgar

Movimiento facial ms atractivo


Se debe recordar que nios con pobre visin pueden seguir
un objeto grande sin aparente dificultad especialmente si un
ojo es afectado
Evaluacin de agudeza visual ms objetiva cuando el nio
tiene 2,5-3: cartillas para evaluacin visual, evaluando
cada ojo por separado
Acompaar en todo momento al menor y darle confianza.

Lea optotypes

HOTV test

3-6m

Preescolares-6
aos

Allen test

Agudeza visual
El E test es el ms usado en el preescolar
D-I es ms confuso que arriba abajo
Se puede realizar sin problemas en nios de 3-4
aos
Tabla de agudeza de Snellen se puede usar
desde 5-6 aos si el nio sabe las letras.
Agudeza visual
20/40 : 3 aos
20/30: 4 aos
20/20: 5 aos

Childs attention is obtained with a toy

Fijacin
(cntrica o
excentrica)del
ojo
CSM:
Central
Steady
Maintained

Examiner covers the left eye and observes the


childs ability to maintain fixation with the right eye.

Estrabismo: cambia la fijacin del


ojo
Baja visin: genera ansiedad
cuando se cubre el ojo sano

Potenciales de agudeza visual: un


mtodo eletrofisiolgico para evaluar
la respuesta a la luz y estmulo visual
especial.

Imgenes estimulantes en un rango de 6 ciclos


por seg. en frente de los ojos del paciente.

Se colocan electrodos en el lbulo

Snellen

Nistagmus optokinetico (la respuesta


a la secuencia de movimientos riel
de tren nistagmus) se puede usar
para la evaluacin de la visin; por un
tambor giratorio.

Evaluacin de campo
visual
Examen de campo visual (permetro y
escotometra) se puede realizar en el nio en
etapa escolar.
El examinador puede confiar en tcnicas de
confrontacin y visin cuenta dedos en
cuadrantes del campo visual.
.

Observar como atrae el objeto de su


inters.
Estos mtodos groseros pueden
detectar cambios en el campo visual
como hemianopsia bitemporal o
lesiones quiasmticas; hemianopsia
homnima de una lesin cerebral

Prueba de visin de color


Slo cuando pueda reconocer los colores.
Padres preocupados por dificultad en elegir o
mencionar el color adecuado.
Es muy raro la ceguera de colores y no compatible
con la vision normal.
Defectos en la visin de colores es comn en
varones.
Acromaptosia un defecto en la visin total de colores
con anormal agudeza visual, nistagmus, fotofobia
Se encuentra ocasionalmente.
Un cambio en la discriminacin de colores puede ser
signo de dao del nervio ptico o enfermedad de la
retina.

La prueba consiste en una serie de


cartas de colores, llamadasCartas
de Ishihara, cada una de las cuales
contiene crculos de puntos de
colores y tamaos aleatorios

Examen de la pupila

Reaccin directa y consensual a la luz


Reaccin de la mirada cercana
Respuesta la iluminacin reducida
Notando el tamao y dimetro pupilar en todas
estas condiciones.
La prueba de la linterna de balanceo es
especialmente til para la deteccin de defectos
aferentes prequiasmticos unilaterales o
asimtricos en los nios.

Reflejo rojo
Cuarto oscuro

30-45 cm.

Al mismo nivel del


pcte

Motilidad ocular
Hacer seguir un objeto en
diversas posiciones
Movimiento individual y de
ambos ojos (mov. conjugados
y de convergencia)
La alineacin es juzgado por
el reflejo corneal a la luz y por
la respuesta a la oclusin
alternada de cada ojo.

Visin Binocular
Determinar el grado de vision binocular.
Test Titmus es una serie de imgenes
tridimensionales que les muestra al nio
mientras ve con unos lentes polaroid.
El nivel de dificultad en el cual estas imgenes
pueden ser detectadas se correlaciona con el
grado de visin binocular que est presente.

Agudeza estreo Randon-dot-E


stereo test
Habilidad de percepcin de profundidad, ambos ojos deben trabajar juntos.
Ambos ojos funcionan: cerebro hace 1 imagen
Falla: dificultad para ver profundidad

40cm
Cambiar
cartas en 5
oportunidades

3a8
aos

Examen externo
Inspeccin general en un rea de buena
iluminacin, notando el tamao, forma, simetra
de las rbitas, posicin y movimientos de los
prpados, posicin y simetra de los globos.
Deteccin: asimetra de rbitas, masas en
prpados, proptosis(exoftalmos), pulsaciones
anormales.
Palpacin es importante en detectar masas de
prpados y orbitas

El aparato lagrimal: bsqueda de deficiencia


lacrimal, exceso de lgrimas (epfora), eritema,
edema de la glndula o saco lacrimal. Se masajea
el saco para ver si hay reflujo cuando se sospecha
de obstruccin de la salida del conducto lacrimal.
Prpados y conjuntiva: lesiones focales, signos
inflamatorios, prdida y maldireccin de las
pestaas. Eversin de los prpados.
Segmento anterior del ojo debe ser evaluado: con
iluminacin focal oblicua, notando la claridad de
la crnea de la cmara anterior y el iris.

Biomicroscopy (Slit-Lamp
Examination)
Magnificaciones de varias estructuras a travs de
la crnea, humor acuoso, lente y vtreo
biomicroscopia es crucial en trauma y en el
examen de iritis.
Ayuda al dx de enfermedades metablicas de la
niez

Fondo de Ojo(Ophthalmoscopy)
Mejor con ojo dilatado
Midriticos de accin corta: Tropicamide
(Mydriacyl) 0.5-1% and phenylephrine (NeoSynephrine) 2.5%
Seguros para la mayora de nios.
Para nios ms pequeos, en menor
concentracin.
Se inicia con el disco y la mcula para puntos de
referencia, evaluando los 4 cuadrantes, siguiendo
el mayor grupo de vasos de la periferie.

Refraccin
Determina el grado de refraccin del ojo
Grado de vision de cerca
Vision de lejos
Astigmatismo

Retinoscopia provee la determinacin de la cantidad de correcin necesaria que se puede


realizar en cualquier edad.
En preescolares es mejor hacerlo con cicloplega.
Refinamiento subjetiva de refraccin consiste en pedir a los pacientes de las preferencias
en la fuerza y el eje de lentes correctivos; que se puede lograr en muchos nios en edad
escolar. Refraccin y la determinacin de la agudeza visual con lentes correctivos
apropiados en el lugar son pasos esenciales para decidir si un paciente tiene un defecto
visual o ambliopa.
Cmaras fotoanlisis ayudan al personal mdico auxiliar en la deteccin de errores
refractivos anormales en los nios pre-verbales.
La precisin y la utilidad prctica de estos dispositivos estn siendo todava investigadas.

Tonometra
Medidas de presin intraocular tonometra; se puede llevar
a cabo con un instrumento independiente porttil o por el
mtodo de aplanacin con la lmpara de hendidura.
Los mtodos alternativos son neumtica, electrnica o
tonometra de rebote.
Cuando es necesaria una medicin precisa de la presin en
un nio que no puede cooperar, se puede llevar a cabo con
sedacin o anestesia general.
Una estimacin bruta de la presin puede hacerse mediante
la palpacin del globo con los dedos ndices colocados lado
a lado en la tapa superior por encima de la placa tarsal