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Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica
Panorama actual

Dra. Nayeli Jiménez Saab


Médico Internista
Alergia e Inmunología Clínica
EPOC

Bronquitis
Crónica

Asma
ENFISEMA

Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinical

epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22 .


EPOC

tres meses
de tos por
mas de 2
años

Destrucción del Trastorno


parenquima inflamatorio de las
vías respiratorias
pulmonar con que condiciona
datos de obstrucción
atrapamiento reversible del flujo
áereo aéreo

Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinical

epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22 .


EPOC

National Heart, Lung, and Blood Institute.


American Data
Thoracic Fact Sheet:
Society. Chronic
Standards for Obstructive Pulmonary
the diagnosis Disease.
and care of Bethesda,
patients with
MD: National Institutes of Health; 2003.Accessed
chronic obstructiveatpulmonare
www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/other/copd_fact.pdf on
disease.Am J Critical Care Medicine l995,152-78-121
15. Management of stable March 2007. NIH publication no. 03-5229.
EPOC (Definición actual)
 “Enfermedad caracterizada por la
limitación al flujo aéreo, la cual no es
completamente reversible. La
limitación al flujo aéreo es
comúnmente progresiva y se asocia
a una respuesta inflamatoria anormal
de los pulmones por la exposición a
particulas nocivas o gases”
Thimothy J, With M et al. Global Strategy for the diagnosis, managment and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global initiative for chronic obstructive
lung disease (GOLD). Am J Resir Crit Care Med 163;2001:1256-1276
Asma (Definición actual)
 “Es una enfermedad inflamatoria
crónica, caracterizada por episodios
recurrentes de disnea, sibiliancias,
opresión torácica y tos. Que traduce
una hiperrespuesta bronquial, dada
por eosinófilos, mastocitos y otras
células inflamatorias. Siendo esta
reversible, con o sin tratamiento”.

Global Initiative for Asthma. GINA report: global strategy for asthma management
and prevention. Available at: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp
Accessed September 26, 2006.
Epidemiología EPOC
 En los Estados  En México se
Unidos el EPOC calcula que existe
afecta mas del 5% un 3 – 6 % de
de los adultos, y se adultos afectados y
encuentra en la el 50% esta
cuarta causa de relacionado al
muerte, la 12 en tabaquismo y el
morbilidad. resto a exposición
a humo.
Sexta causa de
Amir Q, Vincenza S, et Al. Diagnosis and management of
Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical 
Practice Guideline from the American College of Physicians.
Ann Intern Med. 2007;147:633-638
mortalidad.
Sansores MR, Ramírez-Venegas A. Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y la celebración de su primer Día Mundial (editorial). Rev Inst Nal
Enf Resp Mex 2002;15:199-200
Epidemiología (ASMA)
 En México tiene una
 En E. U. afecta a 22 millones de prevalencia de 9.5%,
personas
 Se registran cerca de 480,000 en el año 2000 ocupo
hospitalizaciones un 10 lugar en
 1.8 millones de visitas a los morbilidad según IMSS.
departamentos de urgencias,
habiendo un incremento anual de
2.3% de 1992 – 2006.  La tasa de mortalidad
5.63 por 100 000 hab.
 El estado con mayor
tasa de mortalidad es
Tlaxcala.
 Se registran más casos
en menores de 4 años
y adultos mayores de
60 años
Sullivan A, Schatz M, et Al. A profile of US asthma centers, 2006. Segura N, Hernández L et Al. Asma y Obesidad
Annals of allergy asthma and immunology 2007;99(5):419-423 enfermedades inflamatorias relacionadas. Rev Alergia
México 2007;54(1):24-28
Factores de Riesgo
FACTORES DEL HUESPED:
 Género

 Atopia

 Deficiencia de alfa l

antitripsina
 Asma moderada

persistente a severa
 Infecciones

FACTORES AMBIENTALES:
 Tabaquismo
Humo de leña
Polvos y químicos
Contaminación ambiental
Factores de riesgo del huésped

Género ♂1.9-4.7: ♀4.8-8.3


Atopia

Koichi T, Masanori Y et al. Elevated


Circulating Plasma Adiponectin in
Underweight Patients With COPD. CHEST
2007; 132:135–140
Segura N, Hernández L et Al. Asma y
Obesidad enfermedades inflamatorias
relacionadas. Rev Alergia México
2007;54(1):24-28

Alfa 1 antitripsina Asma (Lung Health Study


of COPD)
Factores de riesgo

Hrs exposiciónHumo
(día) X de leña
años de exposición
Tabaquismo
No.cigarros X tiempo (años)/20 FR>20
>100 hrs año

Polvos industriales
Contaminación ambiental
Avila-Tang, E; McDermott, A; Samet, J M. Air Pollution and Risk of
Death From COPD in the United States: A Case-Crossover Study
Epidemiology 2007, 18;(5):155
Etiología del Asma.

 PREDISPOSICION
GENÉTICA

 FACTORES
AMBIENTALES

 PATRON TH2
FISIOPATOLOGIA
ASMA

IgE ALERGENO Ep

Ep
Ep

En

HISTAMINA
CC
CC
PROTEASAS En
N

LEUCOTRIENOS
Eo
PROSTAGLANDINA D2 ML
Eo
ML
CITOCINAS ML

ML
QUIMIOCINAS

Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann


Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25

fisiopatología
EOSINOFILIA
EPITELIOS INFLAMACIÓN
CCR3
ENDOTELIOS LTC4
EOTAXINA
(CCL11) PAF
EOTAXINA-2
(CCL24) CCR3
Th2 EOTAXINA-3 LESIÓN
CD4+ IL-5 (CCL26) CCR3 TISULAR
CCR3 RANTES PBP
(CCL5)
IL- PCE
13 MCP-3
POE
IL-4 (CCL7)
IL-5 NDE
VLA-4
Metaloproteinasas
VCAM-1
IL-4 FIBROSIS
IL-
13 CC TGF-β

Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann


Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25

fisiopatología
EPOC FISIOPATOLOGIA GRANZIMAS

Linfocito T CD8 Proteasas


Serinas
TABAQUISMO LB4
IL 8 PERFORINAS
Epoxido hidrolasa Microsomal
Hiperexpresión de CD11b FAS

Activación de Neutrófilos
Aumento de Radicales libres
FAS L

Células alveolares
FNTα

Neutrófilo Las
granzimas
activan la vía
de las
caspasas

Apoptosis
Diferencias y Semejanzas entre
ASMA y EPOC

EPOC Asma
 Neutrófilos Eosinófilos
 No hiperreactividad Hiperreactividad
bronquial bronquial
Sin respuesta a 10%
broncodilatadores Respuesta a
No respuesta a broncodilatadores
esteroides Respuesta a
esteroides
Corhay J et al. Granulocyte Chemotactic Activity in Exhaled
Breath Condensate of Healthy Subjects and Patients With COPD.
CHEST 2007; 131:1672–1677

 Neutrófilos  Eosinófilos

No Hiperreactividad Hiperreactividad


bronquial bronquial

Clausen J, The diagnosis of emphysema, chronic bronchitis and


asthma. Clin Chest Med 2000;11:405-416
Yan K, Salome C. Prevalence and nature of bronquial
hiperresponsiveness in subjects with chronic obstructive pulmonary
desease. Am Rev Respir Disease 2005:152:77s-120S
 Sin respuesta a  Respuesta a
broncodilatadores broncodilatadores
 Sin buena  Respuesta a
respuesta a esteroides
esteroides  PC positivas
 PC negativas
Dosman J et al. Relationship between airway responsivenes and the
development of chronic obstructive pulmonary disease. Med clin North Am
74:561-569

Jeffrey P. Pathology of asthma and COPD:a synopsis. Chest 2007;127:251S-


260S

Oppenheimer J, Harold S, Nelson.et al. Skin testing: a survey of allergists. Ann.


Allergy Asthma Immunol 2006; 96:19 – 23.
ACTUALIZACION EN DIAGNOSTICO
Y TRATAMIENTO DE ASMA Y EPOC
SEGÚN GINA Y GOLD
Clasificación GINA
LEVE SINTOMAS SINTOMAS PEF o VEF1
INTERMITENTE DIURNOS NOCTURNOS VARIABILIDAD
< 1 VEZ POR < 2 VECES al  80%
SEMANA MES

SINTOMAS SINTOMAS PEF o VEF1


PERSISTENTE DIURNOS NOCTURNOS VARIABILIDAD

> 1VEZ POR SEMANA PERO < 2 VECES AL MES <80%


MENOS DE 1 VEZ AL DÍA. 20-30%

MODERADA SINTOMAS SÍNTOMAS PEF o VEF1


DIURNOS NOCTURNOS VARIABILIDAD

DIARIOS <1 VEZ POR 60-80%


AFECTAN SEMANA > 30%
ACTIVIDAD
FISICA
SEVERA SINTOMAS SINTOMAS PEF o VEF1
DIURNOS NOCTURNOS VARIABILIDAD

ACTIVIDAD FRECUENTES <60%


FISICA >30%
LIMITADA
GINA 2006
 Definición: variabilidad clínica
 Obstrucción y síntomas variables
pero la inflamación SIEMPRE existe
 Por primera vez se habla de “asma
de dificil control”
 Clasificación nueva según el control
de la enfermedad
GINA 2006
características Controlada Parcialmente No controlada
controlada

Síntomas diurnos No 2 veces por semana Mas de 2 veces por


semana

Limitación de No alguno
actividades Mas de tres
caracteristicas
del asma
Síntomas No alguno parcialmente
nocturnos controlada

Medicación de 2 ó menos por Mas de 2 veces por


rescate semana semana En cualquier
semana

Función normal Menos de 80% mas de Menos del 60%


PEF/FEV1 60%

Exacerbaciones no Una o mas al año Una en cualquier


semana
GINA 2006
 Tratamiento
 Se retiran las cromonas dentro del tratamiento de
segunda linea
 Los beta miméticos de vida media prolongada se
prefieren en combinación con esteroide
 Especial enfásis en el manejo de la Inflamación
persistentes (esteroides inhalados, modificadores
de leucotrienos, glucocorticoides sistémicos)
 Budesonida 400mcg diarios
 Preferible incluir otro medicamento a aumentar la
dosis de esteroide inhalado.
Clasificación de GOLD
Clasificación Definición

leve
Moderado

Severo

Muy severo

En riesgo

leve

Moderado

severo
Muy severo
Recomendaciones del GOLD 2007
Recomendación 1.- En pacientes con síntomas respiratorios
particularmente disnea, la espirometría puede estar indicada
para determinar el grado de obstrucción de la vía aérea.
La espirometría no debe ser usada como “screening” en
personas asintomáticas para determinar la obstrucción de la
vía aérea.

Recomendación 2.- El tratamiento para la enfermedad


pulmonar obstructiva crónica debe ser reservado para aquellos
pacientes con síntomas que sea confirmada una FEV1 menor
del 60% de lo esperado.
Recomendación 3.-En el caso de EPOC con FEV1 menor a 60% se
debe iniciar tratamiento con uno de los siguientes fármacos, sin
haber mostrado mejoría significativa uno más que otro (beta
agonista de vida media prolongada, anticolinérgicos inhalados,
corticoesteroides inhalados)

Recomendación 4.- Se puede considerar la combinación de terapias


inhaladas para los pacientes sintomáticos con EPOC y FEV1 menor
del 60% (calidad de la evidencia moderada)

Recomendación 5.- Se debe prescribir oxigeno suplementario a


todos aquellos pacientes que muestren una PaO2 menor de
55mmHg.

Recomendación 6.- Los clínicos deben considerar prescribir


rehabilitación pulmonar a los pacientes sintomáticos con un FEV1
menor a 50% (calidad de la evidencia moderada)
OTROS TRATAMIENTOS
PARA ASMA Y EPOC
OTROS TRATAMIENTOS
 HELIOX
OTROS TRATAMIENTOS
Anticuerpos
monoclonales Vs IgE ó
FNT alfa
OTROS TRATAMIENTOS Asma
 Sulfato de magnesio  Furosemide

Al-Fares, Abdulrahman A. MBChB; Abdulmalek, Kefaya A. MD,


FRCPC; Al-Herz, Waleed MD MAGNESIUM SULFATE-
INDUCED NONALLERGIC ANAPHYLAXIS. Annals of Allergy,
Asthma,
Asthma, & Immunology. 98(3):303, March 2007
OTROS TRATAMIENTOS
Estatinas en EPOC Esteroides inhalados en EPOC