Está en la página 1de 52

DIABETES MELLITUS

UN SINDROME IN QUE NOS DEJA


0UT

OLGA VIRGINIA GOMEZ GARCIA


MEDICINA INTERNA- ENDOCRINOLOGIA
Colegio Mayor de Ntra. Sra. del Rosario
Hospital San Jos Fundacin
Universitaria de Ciencias de la Salud.
Endocrinloga Hospital San Rafael
Docente Endocrinologa U.P. T.C

QUE ES LA DIABETES
La glucosa es la principal fuente de
energia del organismo.
Despus de ingesta pasa Stma
circulatorio estando disponible
para usar o almacenar.
Entran a la clula por medio de
Insulina actuando como llave que
abre las puertas
Pncreas produce cantidad
suficiente para permitir entrada
glucosa.
Cuando niveles son altos el exceso

QUE ES LA GLUCOSA
La glucosa es la principal fuente de
energa del organismo.
Despus de ingesta pasa Stma
circulatorio estando disponible
para usar o almacenar.
Entran a la clula por medio de
Insulina actuando como llave que
abre las puertas
Pncreas produce cantidad
suficiente para permitir entrada
glucosa.
Cuando niveles son altos el exceso

Insulina
Produce cell B delpancreas
Regulado por la cantidad de
glucosa absorbida a
nivelintestinal.
Es llevada al interior de cell B
por GULT 2
Dispara formacin de
preproinsulina liberando la
hormona formada.

Hiperglicemia
portal

TG

Alimentos
k

cel
B

pro
ins

GLUT

pep. C

ins

Glucogenognesis

DIABETES TIPO 1
DM1 A o autoinmune: existe una destruccin selectiva de
las clulas del pncreas mediada por linfocitos T activados ,
en HLA de predisposicin.
Perodo preclnico de duracin variable, el paciente permanece
asintomtico, cuando la masa de clulas productoras de insulina
llega a un valor crtico el paciente presenta la sintomatologa
clsica: poliuria,
polidipsia, polifagia, prdida de peso y una progresiva cetosis
que puede acabar en cetoacidosis,
DM1 B o idioptica:
pacientes con mismas o iguales caractersticas, en los que no se
encuentran datos de autoinmunidad ni haplotipos HLA de
predisposicin.
Como entidad de reciente descripcin se conoce poco de su
etiologa, evolucin y pronstico.

American Diabetes Association la diabetes


tipo
MODY (Maturity Onset Diabetes of the
Young) se encuentra incluida dentro del
grupo otros tipos especficos de diabetes,
y de forma especfica en los defectos
genticos de la clula
La diabetes tipo MODY se considera una
enfermedad monognica, de herencia
autosmica dominante (presencia de la
mutacin en heterocigosis), y actualmente
hay identificados al menos siete genes
diferentes responsables .

Clasificacin de los subtipos de diabetes MODY


Subtipo MODY GEN Fenotipo monognico
MODY 1 HNF4A Disfuncin de clula progresiva y severa.
MODY 2 Glucoquinasa (GCK) Hiperglucemia de leve a
moderada y estable; existe regulacin de la glucemia, pero
en un nivel ms alto.
MODY 3 HNF1A (TCF1) Disfuncin de clula progresiva y
severa.
MODY 4 IPF-1 (PDX1) Disfuncin de clula progresiva y
severa. Agenesia pancretica si la mutacin es en
homocigosis.
MODY 5 HNF1 B (TCF2) Disfuncin de clula progresiva y
severa; alteraciones renales y genitales.
MODY 6 Neuro D1 Disfuncin de clula progresiva y
moderadamente severa.
MODY 7 CEL (Carboxil-ster-lipasa) Diabetes variable.
Insuficiencia pancretica exocrina.
Los casos de diabetes con criterios de MODY, pero sin
alteracin

RIESGO DE PADECER DIABETES


MELLITUS TIPO 2
1. Familiar en primer grado con diabetes mellitus
2. Mayor edad ( 45 aos).
3. Peso bajo al nacer (menos de 2 500 g)
4. En las mujeres, haber padecido diabetes gestacional o de un
recien nacido co u peso mayor a 4000 gr
5. ndice de masa corporal elevado
6. Obesidad central
7. Raza: Hispanos,afroamericanos, americanos islas pacifico.
8. Hipertensin arterial
9. Colesterol HDL menor de 35mg/dl baja densidad bajo
10. Triglicridos elevados mayor de 250mg/dl
11. Tabaquismo
12. Dieta compuesta con alimentos de alta cargaglicmica*

RIESGO DEPADECERDIABETES
MELLITUS TIPO
Heredabilidad de la diabetes mellitus indican
que el riesgo de padecer diabetes es de
uno en siete si se tiene un padre a quien le
diagnosticaron diabetes antes de los 50
aos, y de uno en13 si el diagnstico se
hizo despus de los 50.
Las posibilidades de desarrollar diabetes
aumentan considerablemente si ambos, el
padre y la madre, tienen diabetes tipo 2; el
riesgo puede llegar hasta el 50%

DIABETESTIPO 2
Un factor importante son las
caractersticas dela poblacin
Es la mas frecuente, esta en un 90% de
los casos de diabetes
consiste en que las clulas del hgado,
del tejido graso y de los msculos,
entre otros, dejan de responder
apropiadamente a la insulina, lo cual se
conoce como resistencia a la insulina.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El paciente debe cumplir con alguno de estos 4 criterios :
1.Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a
sntomas
clsicos (poliuria, polidipsia, baja de peso), visin borrosa
2. Dos o ms glicemias en ayunas 126 mg/ dl.
3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una
glicemia a los 120 minutos post carga de 75 gr 200 mg/dl.
4. Desde enero de 2010 se puede diagnosticar la diabetes
mellitus con la hemoglobian glicada> 6,5 mgr.
A1C 6,5%: El anlisis deber realizarse en un laboratorio
utilizando un mtodo certificado por el Programa nacional de
estandarizacin de la glucohemoglobina (NGSP) de los Estados
Unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control de la
diabetes y sus complicaciones (DCCT).

Glicemia de ayuna alterada:


valores entre 100 y 125 mg/dl.
Intolerancia a la glucosa: Se
diagnostica cuando presenta una
glicemia a los 120 minutos post
carga oral de glucosa entre 140 y
199 mg/dl.

Acciones de la Insulina
En el hgado:
Incrementa la actividad y estimula la sntesis de la glucocinasa, favoreciendo la
utilizacin de la glucosa.
Aumenta la va de las pentosas que aporta NADPH al estimular a la
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Aumenta la gluclisis por estimulacin de la glucocinasa, fosfofructocinasa I
y de la piruvatocinasa.
Favorece la sntesis de glucgeno, estimulando la actividad de la glucgeno
sintetasa (GS).
Reduce la gluconeognesis, al disminuir principalmente la sntesis
de la fosfo-enol-piruvato-carboxi-cinasa (PEPCK).
Estimula la sntesis de protenas.
Aumenta la sntesis de lpidos, al estimular la actividad de la ATP
citrato liasa, acetil-CoA-carboxilasa, enzima mlica y de la hidroximetilglutaril-CoA reductasa.
Inhibe la formacin de cuerpos cetnicos.lo que favorece la entrada de
K+ a las clulas.

Acciones de la Insulina
En el tejido muscular:
Estimula la entrada de glucosa (por translocacin de los GLUT 4
hacia
la membrana).
Aumenta la gluclisis por estimulacin de la fosfofructocinasa I y de
la piruvatocinasa.
Estimula la sntesis de glucgeno al estimular la actividad de la GS.
Favorece la entrada de aminocidos a la clula y su incorporacin a
las protenas, estimula la sntesis e inhibe el catabolismo de protenas.
Estimula la captacin y utilizacin de los cuerpos cetnicos.
La insulina estimula la bomba Na+/K+, lo que favorece la entrada de
K+ a las clulas.

Acciones de la Insulina
En el tejido adiposo:
Estimula la captacin (GLUT 4) y utilizacin de glucosa por el
adipocito.
Aumenta la va de las pentosas que aporta NADPH al estimular a
la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Favorece la captacin de cidos grasos al estimular a la enzima
lipoprotena lipasa que degrada los triglicridos contenidos en las
lipoprotenas.
Estimula la sntesis de triglicridos (al promover la gluclisis y la
va
de las pentosas) e inhibe los procesos de liplisis, por lo que se
favorece
la acumulacin de stos en los adipocitos.

Acciones de la Insulina
Pptido tipo 1 similar al glucagn (GLP-1)
El pptido tipo 1 similar al glucagn (GLP-1, por sus siglas en
ingls)
hace parte de las molculas denominadas incretinas, es un
pptido que
consta de una cadena de 30 aminocidos, producido por las
clulas L
del intestino a travs de un proceso de diferenciacin del
proglucagn y
liberado a partir de la ingestin de alimentos.
El GLP-1 es metabolizado de forma rpida e inactivado por la
enzima
dipeptidil peptidasa IV aun antes de que la hormona sea
liberada
completamente al tracto digestivo, la accin de GLP-1 est
mediada a
travs de neuronas sensitivas en el intestino y receptores

El GLP-1 tambin ha sido implicado como regulador


fisiolgico del
apetito y de la ingesta, ya que una disminucin en la
secrecin de GLP-1
puede contribuir con el desarrollo de obesidad y una secrecin
exagerada
puede ser responsable de episodios de hipoglucemia reactiva
postprandial.
A partir del GLP-1 se incrementa la produccin de insulina y
se inhibe,
de igual manera, la liberacin de glucagn. Estas
caractersticas
de accin dual, el GLP-1 es un potencial blanco teraputico.

INCRETINAS

FISIOLOGIA DE SECRECION INCRETINAS

EFECTO INCRETINA

El efecto incretina

Una de las funciones ms importantes de GLP-1 es su


efecto endocrino.
El efecto incretina reside en la amplificacin final de la
secrecin
de insulina, producto del efecto de las hormonas del
tracto gastrointestinal: GLP-1 y GIP.
El GLP-1, :
*liberacin de insulina,
*efecto supresor de la liberacin de glucagn,
*enlentece el vaciamiento gstrico,
*aumenta la sensibilidad a la insulina
*disminuye el consumo total de alimentos.

Otros mensajeros extracelulares


La amilina o polipptido amiloide del islote
pancretico (IAPP, por sus iniciales en ingls). Esta
hormona es un polipptido
de 37 aminocidos, principalmente sintetizado en
la clula .
Es cosecretado por exocitosis con la insulina y
tiene un efecto inhibitorio de las concentraciones
basales de glucagn como de aquellos niveles que
se incrementan tras el estmulo de la arginina.
Igualmente disminuye la secrecin de insulina y
somatostatina, generndose una regulacin
negativa
importante sobre las clulas .

SINDROME METABOLICO

SINDROME METABOLICO
La hiperinsulinemia asociada se
relaciona con exceso de
disponibilidad de la hormona de
manera multiorgnica:
Piel : Acantosis Nigricas.
Ovario : Ovario andrognico.
Tejido adiposo : hipertrigliceridemia.
Endotelio : HTA , Aterosclerosis.

SINDROME METABOLICO
RESISTENCIA INSULINA:
- Incapacidad de la hormona para hacer
que la glucosa penetre al interior de las
clulas blanco de su accin.
- Incapacidad de inducir el metabolismo
oxidativo del CHO o de frenar la liplisis.
Secrecin de Insulina para
mantener el
equilibrio

SINDROME METABOLICO
Compuesto por :
Trastorno en el metabolismo de los CHO.
Hipertrigliceridemia , con
del colesterol
HDL.
HTA.
Hiperuricemia.
Obesidad.
ALTERACION
INSULINA

SINDROME METABOLICO

El 85% de los diabticos son


hipertensos y obesos.
El 80% de los obesos tienen HTA y
presentan alteracin de la tolerancia
a la glucosa.
El 67% de los HTA son diabticos y
obesos.

DETERMINACION DE SENSIBILIDAD
A LA INSULINA
El anlisis de CTOG simultneamente con
determinacin de insulina permite:
Falta de sensibilidad a insulina
glicemia e
insulina
Solo una
superior a 80% lleva a hiperglicemia.

glucosa en ausencia de insulina


la
utilizacin de azcar y
la produccin
endgena.
Al fallar este mecanismo se produce:
leve
glicemia.
La suma de insulina defectuosa + defecto en la
retroalimentacin = Diabetes.

Obesidad
Hiperuricemia

DIABETES

Resistencia a
la Insulina

Dislipidemia
Hiperinsulinemia
Triglicridos
Colesterol HDL
LDL aterognico
Hipertensin

ATEROSCLEROSIS

Fibrinogeno
Inhibidor del
activador del
plasmingeno

Actividad
fibrinolitica

HIPERINSULINEMIA
Estimula rcp. similares a la insulina IGF 1:
con acciones proliferativas:
- Hipertrofia del msculo liso vascular.
- Aparicin fibromas laxos.
- Acantosis Nigricans.
Inhibicin de la liplisis.
Estmula la sntesis de protenas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
OBESIDAD Permetro de cintura > 90cm en
ABDOMINAL hombres y > 80cm en mujeres
(para Asia y Latinoamrica).
TRIGLICRIDOS
>150 mg/dl (o en tratamiento
ALTOS hipolipemiante especfico).
cHDL BAJO < 40 mg/dl en hombres <50 mg/dl
en mujeres ( en tratamiento con
efecto
sobre cHDL).

CRITERIOS DIAGNSTICOS
PA ELEVADA PAS > 130 mm Hg y/o PAD > 85
mm Hg o en tratamiento antihipertensivo
ALTERACIN EN
Glucemia ayunas > 100
mg/dl o LA REGULACIN DM2
diagnosticada previamente.
DE LA GLUCOSA
DIAGNSTICO Obesidad abdominal + 2
de los 4
restantes.

SINDROME METABOLICO

Las clulas de grasa o adipocitos, NO son simplemente


almacenes energticos.
El adipocito es una fuente abundante de molculas que
pasan a la circulacin y se diseminan por todo el organismo
humano actuando como mensajeros, y que de esta manera
modulan y regulan diversas reacciones en el cerebro,
hgado, msculo, sistema inmunitario y gnadas.
El tejido graso es el principal almacn energtico del
organismo. Tiene un mecanismo propio de control que le
permite suministrar energa en respuesta a un sistema de
sealizacin hormonal que mantiene el equilibrio
metablico.
Adems, los adipocitos participan indirectamente en el
proceso de la coagulacin sangunea y contribuyen a
modular el estado de vasoconstriccin (el dimetro de los
vasos sanguneos).

Adipocito se relaciona con la actividad del sistema


inmunitario, ya que interviene en la respuesta
inflamatoria.
Mantiene una comunicacin con el cerebro para
informarle de la magnitud del tejido adiposo y contribuir
as en la regulacin del apetito y la saciedad.
El tejido adiposo contiene enzimas que permiten
procesar compuestos esteroides para fabricar hormonas
como estrgenos y andrgenos.
Transforma andrgenos en estrgenos. Como en la mujer
posmenopusica la produccin de estrgenos en los
ovarios es prcticamente nula, el adipocito se encarga de
aportar los estrgenos y andrgenos que se encuentran
en la circulacin. Cerca de la mitad de la testosterona
circulante en la mujer se forma en el tejido graso a partir
de precursores esteroides.

A su vez, los esteroides sexuales determinan las


diferencias que hay en la distribucin del tejido
adiposo entre sexos; en el hombre un exceso de
estrgenos o una deficiencia de andrgenos
produce una distribucin feminoide del tejido
adiposo y una mayor cantidad de ste. En la
mujer, la mayor proporcin de grasa se encuentra
en las caderas y en los muslos, mientras que
despus de la menopausia el tejido graso se
localiza preferentemente en la regin intraabdominal. En el hombre adulto se forma mayor
cantidad de tejido adiposo en el abdomen.
El tejido adiposo secreta varias protenas,
conocidas como adipocitocinas, que ejercen su
accin biolgica sobre mltiples sistemas y
regulan diversos procesos metablicos,
esencialmente en el hgado y el msculo

Una accin esencial de las adipocitocinas actua en


la respuesta de las clulas a la insulina en la
sangre , lo que favorece la utilizacin de glucosa y
el metabolismo de los cidos grasos.
La leptina y la adiponectina favorecen la accin de
la insulina; por el contrario, otras citocinas como la
resistina, el factor de necrosis tumoral ? y la
interleucina-6 interfieren con ella, participando as
en lo que se conoce como resistencia a la insulina.
La interleu cina (IL-6) y el factor de necrosis
tumoral ? (TNF-?) son dos de las hormonas que
participan en la respuesta inflamatoria. Por otra
parte, a partir de precursores esteroides el adipocito
fabrica tanto estrgenos como androgenos

LEPTINA

La leptina fue la primera hormona descubierta en el adipocito de roedores. Es una protena que
consta de 167 aminocidos;
Se ha demostrado que establece una comunicacin directa con el sistema nervioso central,
participando en la regulacin del apetito e interactuando con varios neuropptidos y con la insulina.
Se establecio que una mutacin del gen que codifica a esta hormona ocasiona obesidad masiva y
diabetes en el ratn.
Se demostr que la mutacin del gen que codifica los receptores de esta hormona originaba el
mismo trastorno metablico .
Surgi la idea de que la leptina podra ser la hormona antiobesidad, pero hasta ahora los estudios
clnicos no han mostrado su efectividad en el tratamiento de la obesidad, excepto en casos
excepcionales, en familias que tienen una mutacin gentica similar a la encontrada en los
roedores

Los adipocitos secretan leptina en proporcin directa a


la cantidad de tejido adiposo y al estado nutricional del
individuoLa cantidad de leptina circulante desciende cuando se
consumen pocas caloras y disminuye el peso corporal.
Dicha disminucin produce una respuesta fisiolgica
adaptativa que provoca aumento del apetito; as se
podra explicar por qu las personas sometidas a
reduccin del peso tienen dificultad para mantenerlo.
Otra observacin es que las personas obesas
frecuentemente tienen una alta concentracin de
leptina, estado de resistencia celular a la accin de
esta hormona.

Adiponectina
Tejido adiposo fue la adiponectina, protena de 247
aminocidos.
Su actividad biolgica la ejerce particular-mente sobre el
hgado y el msculo, donde regula el equilibrio metablico
y la disposicin de la reserva enernergtica corporal.
Una de las acciones favorables y esenciales de la
adiponectina es la sensibilizacin al efecto de la insulina:
existe una relacin directa entre los niveles circulantes de
adiponectina y la sensibilidad a la insulina .
Al aumentar la cantidad del tejido adiposo bajan los
niveles de adiponectina, y esto pudiera ser una
explicacin indirecta de por qu la obesidad incrementa el
riesgo de diabetes y la enfermedad cardiovascular, que es
una de las complicaciones tardas de esta enfermedad.

En el hgado, la adiponectina bloquea el ingreso de


cidos grasos no esterificados, estimula su oxidacin y
reduce la salida de la glucosa a la circulacin
sangunea.
En el msculo incrementa la captacin de glucosa y
promueve la oxidacin de los cidos grasos .
En el endotelio de la pared vascular, la adiponectina
inhibe la adhesin de monocitos y colateralmente
impide que los macrfagos se conviertan en clulas
espumosas y que proliferen las clulas migratorias de
msculo liso, disminuyendo as el riesgo de
ateroesclerosis.
Este efecto benfico protector sobre la pared vascular
se acompaa de una mayor sntesis de xido ntrico y
de la promocin de formacin de vasos sanguneos.

Resistina
Es un polipptido que se produce preferentemente
en el tejido graso de las vsceras.
Tiene una estructura similar a las protenas
involucradas en el
proceso inflamatorioEsta implicada en el desarrollo de resistencia a la
insulina en los roedores.
Hasta ahora los estudios en el humano han dado
resultados controvertidos, por lo que slo en
algunas especies animales se ha demostrado el
efecto metablico.

Factor de necrosis tumoral


Es una protena que se fabrica en
mayor proporcin en la grasa
subcutnea,
donde produce resistencia a la
insulina.
Sus efectos se han relacionado con el
desarrollo de obesidad, diabetes
mellitus y enfermedad
cardiovascular.

Protenas del sistema reninaangiotensina


El tejido adiposo puede fabricar protenas que
poseen actividad similar a los constituyentes
del sistema renina-angiotensina,
involucrados en la regulacin del tono vascular
y la secrecin de aldosterona. As se explica
por qu en casos de un aumento del tejido
adiposo se presenta hipertensin arterial
asociada con trastornos de la coagulacin y de
la fibrinlisis.

Interleucina-6
Esta citocina se produce en mayor proporcin en el
adipocito del tejido visceral y en los macrfagos que se
encuentran en la vecindad.
La concentracin de interleucina-6 guarda una relacin
inversa con la adiponectina, por lo que se pueden
considerar como hormonas de accin biolgica
opuesta. La interleucina-6 produce resistencia a la
insulina y promueve la respuesta inflamatoria; su
concentracin aumenta con la obesidad y por ello se
supone que participa en el desarrollo de la diabetes
mellitus y la enfermedad cardiovascular. Se ha
propuesto que las mediciones clnicas de interleucina-6
se podran utilizar como un marcador bioqumico de
riesgo de trombosis y de resistencia a la insulina.

Inhibidor del activador de plasmingeno


Es una protena que se fabrica en diferentes
clulas y en el tejido adiposo, preferentemente
el visceral. Se le atribuyen acciones inhibitorias
sobre la fibrinlisis (disolucin de cagulos), as
como efectos sobre la formacin de vasos
sanguneos (angiognesis y aterognesis). El
inhibidor del activador de plasmingeno se
encuentra elevado en la obesidad asociada con
resistencia a la insulina, por lo que tambin es
un marcador clnico de riesgo de diabetes y
enfermedad cardiovascular.