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Si quieres saber, estudia

mucho. Si quieres saber ms,


busca a un Maestro. Y si
quieres saber an ms,
comparte con los dems lo
que has aprendido
Chiara Lubich (1920 2008)

Los [mdicos] deberan darse cuenta de


las infinitas oportunidades de la vida en
las que ellos son como cualquier otro ser
humano. Si lo olvidan, el teatro de la vida
(en especial la comedia) se los recordar
de manera tal vez algo brutal

Adaptado de Alain Badiou Filosofo contemporneo

Uso de antimicrobianos en la
prctica diaria
Realidades, perspectivas, algunas certezas
y sugerencias para emplearlos mejor
Dr. Francisco Nacinovich
Jefe de Infectologa
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires y Sanatorio Sagrado Corazn
Centros Mdicos Dr. Stamboulian
Profesor Asistente Instituto Universitario CEMIC Docente UBA - UCA

Declaracin de conflictos de inters


En los ltimos cinco aos, el Dr. Francisco Nacinovich ha recibido
honorarios como participante en estudios clnicos, Advisory Boards y/o
disertante de las siguientes compaias farmacuticas:

Pfizer
Novartis
Sanofi
MSD
Montpellier

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


El descubrimiento, desarrollo y utilizacin de los antimicrobianos (ATM)
para el tratamiento de las enfermedades infecciosas ha cambiado el curso
de la historia y de la humanidad.

Sir Alexander Fleming


Descubrimiento de la
Penicilina (1928)

(1881 1955)

La penicilina en los medios

Desarrollo e introduccin de los ATM

ANTIMICROBIANOS CONCEPTOS GENERALES


La esencia de un ATM es su TOXICIDAD SELECTIVA.
Todos los ATM disponibles en la actualidad actan en slo 6 de los
procesos vitales para las bacterias (MECANISMO DE ACCIN):
Alteracin de la sntesis de la pared celular
Alteracin de la sntesis de la membrana celular
Alteracin de la permeabilidad de la membrana celular
Inhibicin de la sntesis de protenas
Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos (ADN, ARN)
Antimetabolitos

Segn el proceso vital afectado, el ATM puede ser:


Bactericida
Bacteriosttico

Antimicrobianos: una perspectiva global


>50% de la produccin anual de ATM se emplea para fines distintos de la salud
humana:

Agricultura: tetraciclinas y aminoglucsidos.


Veterinaria: tetraciclinas, macrlidos, penicilinas, sulfas, cefalosporinas
y quinolonas
impacto en la cadena alimentaria
80% en profilaxis, tratamiento, promocin del crecimiento
(ej: aves de corral).
20% en mascotas (ej: E. coli productora de BLEE, SAMR,
Salmonella spp.)
Piscicultura:
50% de la produccin mundial; la mayora en Asia.
datos limitados sobre el tipo y cantidad de ATM empleados
aspectos regulatorios limitados o inexistentes.
Baquero F, GarauJ. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487488
Torres C, y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/j.eimc.2010.09.001

Antimicrobianos: una perspectiva global

La mayora de los ATM ejercen su efecto a concentraciones >1 g/ml; por


lo que la produccin anual mundial (>200.000 toneladas) podra cubrir toda
la superficie de la Tierra con concentraciones inhibitorias de ATM.
Se estima que se vierten varios millones de kilos por semana de ATM
en el entorno (agua, tierra, animales, humanos).
Desde una mirada ecolgica, el uso de los ATM ocasiona uno de los
mayores efectos dainos que el hombre ejerce sobre toda la microbiosfera,
alterando la ecologa bacteriana y la interaccin entre esa microbiosfera
con las plantas, los animales y los seres humanos.

www.who.int/mediacentre/news/releases/2011
Baquero F, GarauJ. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487488
Vila J y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(9):577579

Antimicrobianos: una perspectiva global


Todos los escenarios estn estrechamente relacionados (humanos, animales,
agricultura).
Se han desarrollado cuatro mbitos ecolgicos de gran peligro:
cambios en la microbiologa intestinal (humanos y animales).
contaminacin del agua y efluentes.
contaminacin de la tierra.
reas de alta exposicin y transmisibilidad (ej: hospitales y
comunidades cerradas).

RESISTENCIA
Mutantes resistentes

Transferencia de factores de
resistencia

Baquero F, GarauJ. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487488


Torres C, y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/j.eimc.2010.09.001

Uso de antimicrobianos en la prctica


diaria
Problema multifactorial

Prescriptores (mdicos, odontlogos, otros)


Dispensadores (farmacuticos)
Diagnstico microbiolgico
Poblacin
Sistema de salud Organismos regulatorios
Industria farmacutica

Uso de antimicrobianos en la prctica


diaria
Prescriptores
Deficiente formacin mdica de pre y post grado
Falta de reconocimiento y valoracin en perspectiva del
problema
Prescripciones inapropiadas:
Tratamiento ATB de infecciones virales
Tratamiento ATB de aislamientos microbiolgicos no significativos
(contaminacin)
Desconocimiento de los datos de resistencia locales
Uso de ATB nuevos, de amplio espectro y costosos
Seleccin, va de administracin, dosis y duracin inapropiadas
Prescripcin en respuesta a la presin de los pacientes y/o de la
industria farmacutica.
Burnum JF. NEJM 1987;317:1220-2.
Levy-Hara et al. Frontiers in Microbiology 2011;2.

Uso de antimicrobianos en la prctica


diaria
Prescriptores

Presin
por practice
el escasoof
tiempo
de consulta:
The
medicine
is an art, based on science
Explicar lleva tiempo
William
Osler)
No administrar un medicamento(Sir
(ej: ATM)
exige ms
compromiso
Ms rpido prescribo... ms rpido se va

Percepcin errnea:
Interpretar
equivocadamente
la expectativa
delof
paciente
y sus familiares
(la prescripcin
The
intelligent
and
selective
use
antibiotics
is
frustrated
by the
aumenta 10 veces si el mdico percibe que ese es el deseo del paciente).
imperfection and imprecision of medical practice

Menosprecio al
valor teraputico
de los
tratamientos
sintomticos.
(Dubos
RJ. Can Med
Assoc
1958;79:445)

Temor a acciones judiciales.

Respuesta a la presin/estrategias de venta de la industria farmacutica

Fashion and marketing forces, not science, shape clinical practice


(Burnum JF. NEJM 1987;317:1220)

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


Dispensadores

Venta de ATM sin prescripcin mdica


Consejo farmacutico
Recomendaciones de terceros
Experiencias personales
Penetracin meditica de la industria farmacutica

Diagnstico microbiolgico

Accesibilidad
Calidad
Respuesta en tiempo real
Existencia de datos locales de la vigilancia de la resistencia
Acceso de los prescriptores a los datos
The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333341

Uso de antimicrobianos en la prctica


diaria
Poblacin
Excesiva confianza en los ATM
Desconocimiento de las consecuencias de su uso inapropiado
Posibilidad de acceder a los ATB sin prescripcin (farmacias,
internet, acuarios, etc) o empleo de comprimidos no consumidos.
Presin a los mdicos por una prescripcin
Pobre adherencia al cumplimiento de las prescripciones (50%).

Sistema de salud
Falta de control en la venta de ATB (Ley de Actividad Farmacutica Nro.
17565 y Decreto Reglamentario 7123 - 1967/68)

Organismos regulatorios
The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333341
Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Frontiers in
Microbiology 2011;2.

Uso de antimicrobianos en la prctica


diaria
Rol de los organismos regulatorios
En Argentina existen 16 laboratorios que cuentan con aprobacin de ANMAT para comercializar
COLISTIN, y 8 de ellos comercializan actualmente el producto.
Hemos observado que los prospectos de algunas de las presentaciones son confusos, o errneos
en la forma en que expresan el contenido de la ampolla. Por ejemplo, una de los formas
comerciales [tiene una equivalencia] que no puede existir.
Cabe destacar que otros pases como Estados Unidos de Amrica, han observado problemas
similares en sus presentaciones comerciales, lo que llev a la regularizacin en la informacin de
las presentaciones comerciales.
Por lo antes expuesto sugerimos evaluar con cuidado la forma comercial que se utilice, evitando
utilizar aquellas cuyos prospectos resultan confusos o ambivalentes.
Esta situacin ha sido elevada por SADI a ANMAT a travs de una reunin efectuada el da 5 de
septiembre pasado con el objetivo que se regularice a la brevedad.

Comisin de Uso Adecuado de Recursos SADI Alerta del 11 de septiembre de 2012

Uso de antimicrobianos en la prctica


diaria

The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics for better or
worse? Reeves D. JAC 2007;59:333341

Uso de antimicrobianos en la prctica


ambulatoria

>20% de las prescripciones ambulatorias.

Especialmente en infecciones del tracto respiratorio superior (OMA, bronquitis,


sinusitis, faringitis y otros CVAS).

El 80% de los CVAS son virales pero el 60-80% reciben ATM!!!

Segn el CDC, controlando la indicacin en estas entidades se reducira la


prescripcin de ATB en un 40% en EEUU.

Aproximadamente se producen unos 500 millones de episodios anuales de


infecciones de la va area superior en USA, que generan alrededor de 84
millones de visitas mdicas.

El costo total anual del tratamiento con ATM de las infecciones virales del
tracto respiratorio en los EEUU asciende a los 25.000 millones de dlares.
Emmer CL, Infect Med 2002;19:160
Levy S, Sci Am 1998; 278:46

Uso de antimicrobianos en la prctica


ambulatoria

USA: odinofagia 2da causa de consulta mdica ambulatoria (2,1%; 6,7 millones de
consultas/ao/adultos) despus de la tos.
5-17% de los adultos tienen faringitis por SGA confirmada.
Sin embargo:
76% de los adultos recibieron ATB.
Representan 9% de todos los ATM prescriptos en adultos (5,6 millones de
prescripciones/ao).
>50% son innecesarios
Al menos 68% recibieron ATB de amplio espectro (especialmente quinolonas).
Predictores de indicacin de ATB:
Jvenes con faringitis
Mdicos generalistas (78%) > de Familia (73%) > Internistas (68%).
La indicacin aumenta con los aos de prctica (cada 5 aos); 47% >65 aos.
Mdicos con un alto volumen de consultas (>34 ptes/da - RR 1.27, 95% CI 1.09
1.48); adems tienden a indicar ATB de mayor espectro como tratamiento inicial (RR
1.20, 95% CI 1.061.37).
Linder JA and Stafford RS. JAMA 2001;286:1181
Cadieux G et al. CMAJ 2007;177(8):877-83

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria

Europa

DDD*

Francia

32.2

Holanda

10.0

Dreser A y col LA GACETA INFECTOL Y MICROBIOL CLN LATINOAM. 2011;1(2)


Dryden MS et al. JAC 2009;64:885888

Uso de antimicrobianos en la prctica


hospitalaria

15% del presupuesto anual hospitalario.


30% del presupuesto en medicamentos en general.
30-70% de los pacientes hospitalizados tienen al menos un ATM.
50-80% en las reas quirrgicas.
30-55% en las reas clnicas.
30-50% se emplean como profilaxis.
Uso inadecuado: 40-70% (dosis, va de administracin, intervalo,
microorganismo, duracin).
>60% sin cultivos previos.
25% de los ATM en UTI se cambian, la mayora por falla teraputica.
El uso adecuado de los ATM puede reducir en U$D 1.000.000 el gasto
anual en cada hospital.

Gimenez-Alvarez A y col. Rev Salud Publica 2009; 11 (2): 247-255


Alvarez Lerma F y Grau S. Drugs 2012;72(4):447-470

El problema de los genricos y las copias

El problema de los genricos y las copias


Vancomicina original vs genricos/copias
Equivalencia farmacolgica no implica equivalencia teraputica

Vesga O y col. AAC 2010;3271-3279

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


The main ecological effect of antibiotics is promoting the
emergence, spread, and diversification of resistance of the
bacterial organisms.
In the short term, the prudent use of antibiotics has a
major beneficiary effect that justifies all measures: the
severely ill patient whose health depends on the antibiotic
control of infections.
In the long term, the effect that the release of antibiotics
has already caused in the genetic structure of bacterial
populations is probably irreversible, and will influence the
evolutionary future of microbes on the Earth
Baquero F, Garau J. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487488

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


J Antimicrob Chemother 2012;67:1216

[] To restrict antibiotic use, and especially use of broad-spectrum antibiotics,


is to slow the rapid rise in resistance. This practice involves two ethical
dilemmas: a) whether the danger to a present patient should be increased
(even if by a small degree) to benefit future, unidentified patients; and
b) whether this should be done without the consent of the patient,
disregarding the patients autonomy.

Uso de antimicrobianos en la prctica


diaria

Qu podemos hacer para


mejorar su utilizacin ?
Respuesta multifactorial

NO SER INDIFERENTES AL
PROBLEMA

TODOS ESTAMOS INVOLUCRADOS


Every antibiotic expected by a patient,
every unnecessary prescription written by a
doctor, every uncompleted course of
antibiotics, and every inappropriate or
unnecessary use in animals or agriculture is
potentially signing a death warrant for a
future patient.
Chief Medical Officers Report 2008. http://www.dh.gov.uk

NO AUTOMEDICARNOS

Uso prudente de ATB en la comunidad


Poblacin

Educar a la poblacin.

Desalentar la automedicacin.
Estimular la adherencia a los tratamientos ATB indicados.

Diagnstico microbiolgico

Mejorar el acceso, la calidad y la velocidad del diagnstico microbiolgico .

Promover el acceso oportuno de los prescriptores a los datos locales de la vigilancia de la resistencia.

Sistema de Salud

Considerar el uso apropiado de ATM y la contencin de la resistencia como una prioridad.

Reforzar y hacer efectivo el marco legal que rige la dispensacin de los ATB.

Promover el desarrollo de programas locales para el Uso Prudente de los ATB.

Trabajo en conjunto entre las Sociedades Cientficas y los Organismos Regulatorios.

Industria Farmacutica

Control de la promocin de los ATM de acuerdo a estndares ticos.

Trabajo en conjunto con las Sociedades Cientficas y los Organismos Regulatorios.

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


Se estima que >50% de los ATB empleados en la salud humana y
>80% de los empleados en veterinaria podran ser eliminados sin
serias consecuencias.
La duracin de los tratamientos o el nmero de individuos expuestos
(independientemente de que sean tratamientos cortos o largos), las dosis
empleadas (ya sean altas o bajas), el tipo de antimicrobiano considerado
(ej: fluoroquinolonas) o la combinacin de estos factores pueden
influenciar el desarrollo de resistencia.
As como se sabe claramente que modestos incrementos en el uso de
ATB pueden tener un significativo impacto en el desarrollo de resistencia,
no se sabe con certeza a qu nivel de prescripcin debe llegarse para
revertir la tendencia en la aparicin de resistencia.
The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics for better or
worse? Reeves D. JAC 2007;59:333341

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


La era post-antibitica?

World Health Day 2011

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


En Europa, se estima que cada ao unos 400.000 pacientes sufren de una
infeccin por organismos multirresistentes.
Ms de 25.000 pacientes mueren como consecuencia directa de estas
infecciones (la mitad de las muertes que ocasionan los accidentes de trnsito).

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria

Uso de antimicrobianos en la prctica


diaria
En octubre de 1999, Chile fue el primer pas de Latinoamrica en
restringir la venta de antibiticos (Ordenanza del Ministerio de Salud
4C/5051: la condicin de su venta slo con receta mdica).
El efecto fue inmediato, con una espectacular disminucin en el uso
de antimicrobianos:

ampicilina: 53 %; amoxicilina: 36 %
penicilina V: 39 %
eritromicina: 30%;
TMS: 30%.

La disminucion en las ventas fue de U$$ 6.000.000 en un trimestre.


La baja en el consumo no se ha traducido en ningn cambio
negativo en la epidemiologa de las enfermedades infecciosas .

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


Nuevas drogas

Spellberg B, y col. Clin Infect Dis 2004;38:1279

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


Nuevas drogas

Spellberg B, y col. Clin Infect Dis 2004;38:1279

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


Nuevas drogas
RESISTENCIA

NUEVAS
DROGAS

Boucher, H y col. Clin Infect Dis 2009; 48:112

Uso de antimicrobianos en la prctica


diaria
Nuevas drogas?

IDSA 2004. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews..http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:10811083

Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria

Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.

Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112

Uso de antimicrobianos en la prctica


diaria
Nuevas drogas

IDSA 2004. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews..http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:10811083

El problema de los ATB en la prctica diaria


Qu podemos hacer?

El deseo de saber,
difcilmente est
alejado del deseo de
actuar
Susana Nuin Comunicadora contempornea

Uso de antimicrobianos en la prctica


diaria
Qu podemos hacer?
Las dos medidas ms tiles y costo efectivas para contener
la RESISTENCIA MICROBIANA SON:
Implementar y cumplir las normas para el Control de las
Infecciones Hospitalarias:
Lavado de manos
Medidas de aislamiento
Uso prudente de los Antimicrobianos

Monnet DL. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(suppl 4):1-3

Uso de prudente de ATM en la prctica diaria

J Antimicrob Chemother 2011; 66: 24412443

La pregunta fundamental......

Cundo debo usar


antibiticos?

Creencias errneas en el uso de los ATM


Espectro ms amplio = mejores resultados
Falta de respuesta = falla de cobertura
Frente a la duda = cambio de ATB
A ms enfermedades ms ATB
La infeccin requiere tratamiento inmediato
Respuesta implica diagnstico
Los ATB no son txicos
A enfermedades ms graves ATB ms amplios
A enfermedades ms graves ATB ms nuevos
Kim JH and Gallis HA. Am J Med 1989;87:201

Am J of Med 1990;89:787

ANTIMICROBIANOS CONCEPTOS GENERALES


La eficacia de un ATM no slo depende de su mecanismo de accin sino
de su capacidad para llegar al sitio donde ejercer su efecto.
La capacidad de una determinada droga para atravesar los diferentes
obstculos hasta llegar al sitio target, y su afinidad con ese sitio de
unin, se denomina ACTIVIDAD MICROBIOLGICA.
Una vez que llega a su sitio de accin, la cantidad de la droga que se une
a ellos debe llegar a un valor que sea crucial para detener o destruir el
crecimiento bacteriano.
La cantidad de droga necesaria para unirse a otros tantos sitios de accin,
no se puede medir individualmente; para ello se usan parmetros
proporcionales a esa concentracin necesaria para ejercer su efecto:
CIM (CONCENTRACIN INHIBITORIA MNIMA).
CBM (CONCENTRACIN BACTERICIDA MNIMA)

ANTIMICROBIANOS CONCEPTOS GENERALES


La ACTIVIDAD MICROBIOLGICA (CIM sensibilidad) no incluye:
la influencia del huesped en o la cantidad de droga disponible en su
sitio target;
el tiempo de exposicin de la droga en ese sitio

FARMACOCINTICA
(absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin).

ACTIVIDAD MICROBIOLGICA + FARMACOCINTICA

CARACTERSTICAS FARMACODINMICAS

Cmo acta un ATM?


Qu NO evala la CIM/sensibilidad?

QUE UNA GERMEN SEA


SENSIBLE A UN ATM
La velocidad a la cual la bacteria es eliminada

Es un parmetro esttico que no valora las condiciones fisiolgicas


(y sus fluctuaciones).

Efecto Sub-CIM, PALE, PAE.

La respuesta al ATM en situaciones especiales


Efecto inculo (ej: vegetaciones en EI)
Efecto en el pus
EFECTO
BACTERIANO NI A XITO
Penetracin intracelular
TERAPUTICO
Sitios de infeccin particulares (cerebro, ojo, prstata)

Cmo acta un ATM?


Parmetros Farmacodinmicos
Cmax/CIM

Concentracin
dependiente

ABC/CIM

Concentracin
y tiempo
dependiente
Tiempo
dependiente

CIM

T>CIM

Cmo acta un ATM?


PALE: Post antibiotic leucocite enhancement

Cmax/CIM

PAE: Post antibiotic effect

ABC/CIM
CIM

Efecto sub-CIM
PALE
4

T>CIM

PAE
8

Penetracin de los ATB en las vegetaciones


Patron de
gradiente

Vegetacin

Colonias

bacterianas

Patron homogneo



Aminoglucsidos

Quinolonas

Rifampicina
Daptomicina

Patron perifrico


Vancomicina

Teicoplanina

-Lactmicos

Concentracin de los
Antibiticos
Cremieux AC et al. J Infect Dis 1989;159:938944
Caron F et al. Antimicrob Agents Chemother 1989;36:26112616

Cmo acta un ATM?


Efecto en el pus:
Cloranfenicol, rifampicina, metronidazol
Concentracin intracelular:
Quinolonas (Salmonella spp)
Macrlidos (Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Legionella spp)
Tetraciclinas (doxiciclina, minociclina)
TMS (P. carinii/jiroveci)
Isoniacida (Micobacterias)
Sitios especiales (capilares no fenestrados):
Cerebro, ojo, prstata

OBJETIVOS DE LAS PRUEBAS DE


SENSIBILIDAD
Proveer informacin necesaria para la adecuada
eleccin del tratamiento antibitico.
Vigilancia local de la resistencia microbiana.
SON
EXTREMADAMENTE
Ayudar a establecer polticas de uso de ATM (ej:
TILES,
PERO
NO
tratamientos
empricos
segn el
reaSON
del hospital,
profilaxis preoperatoria, etc.).
SUFICIENTES
Generalmente los estudios microbiolgicos no
estn disponibles en el momento de la toma de
decisiones.

Mtodos para valorar la CIM


Mtodo de difusin en disco
No es apropiado ni exacto para molculas grandes (difunden
lentamente) como los glucopeptidos1

E-test
Recomendado para
molculas grandes como los
glucopeptidos y la daptomicina2

Dilucin en caldo
Gold-standard

Sistemas automatizados

1. Jones R et al. Clin Infect Dis 2006;42:S17S24


2. Steinkraus G et al. J Antimicrobial Chemother 2007;60:788794

Etest

16 g/ml
(Resistance breakpoint)

2 g/ml
(Susceptibility breakpoint)

Cmo acta un ATM?


TOXICIDAD SELECTIVA

+
ACTIVIDAD
MICROBIOLGICA

FARMACOCINTICA
(absorcin, distribucin,
metabolismo, eliminacin)

FARMACODINAMIA
Agente elegido

SITIO DE INFECCIN

Dosis
Via de
administracin

EFECTO DEL
ANTIMICROBIANO

Exposicin de ATB en la biofase


LEC (rganos, tejidos)
Circ. Central (EI, bacteriemia)

CIM
8

CIM
8

CIM

LCR (Meningitis)

CIM
0

12

16

CIM
0

Grmenes ms resistentes
ABC/CIM

Cmax/CIM

T>CIM
CIM

Determinan menor exposicin

Alteraciones farmacocinticas

ABC/CIM

Cmax/CIM

CIM

T>CIM
0

Determinan menor exposicin

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria

LOS PARAMETROS FARMACODINMICOS:


T>CIM
Cmax>CIM
AUC/CIM
SON PREDICTORES DE EFICACIA Y DE
EFECTO BACTERIANO
Nicolaou DP. ICAAC 2011

Tratamiento ATM inapropiado en UTI


Impacto en la mortalidad

Relative Risk = 2.37


(95% C.I. 1.83-3.08; p < .001)
Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74

Tratamiento ATM inapropiado en UTI


Impacto en la mortalidad
La mortalidad depende de:
Continuacin del proceso original
Tratamiento tardo
Tratamiento inapropiado

Dosis

84% UCI

CIM/Sensibilidad

Uso de ATM en la prctica diaria

Alvarez Lerma F y Grau S. Drugs 2012;72(4):447-470

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria

Best
outcomes

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


Las 10 reglas para el tratamiento ambulatorio
1) USE ANTIBIOTICS ONLY WHEN NEEDED
Teach

the patient how to manage symptoms of non-bacterial infections.


Spending a few minutes educating our patients so that they understand the impact of
antibiotic abuse, might prevent them to seek a colleague willing to prescribe ATB.
e.g: avoid ATB for watery diarrhea when dysentery of typhoid fever is not a concern;
delay the use of ATB against otitis media for at least 48 h

2) SELECT THE ADEQUATE ATB


Narrow spectrum drugs should be preferred when possible
Use ATB combinations only in specific situations
e.g: consider nitrofurantoin instead of fluoroquinolones against uncomplicated cystitis.

3) CONSIDER PHARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS WHEN


SELECTING AN ATB, AND THE CLINICAL EFFICACY.

Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting.
Frontiers in Microbiology 2011;2.

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


Las 10 reglas para el tratamiento ambulatorio
4) USE THE SHORTEST ATB COURSE THAT HAS PROVEN CLINICAL EFFICACY
Short courses: comparable efficacy with less exposure, side effects, risk of resistance and cost.
Well-done studies have demonstrated the efficacy of shorter courses for:
UTI: 3 d (TMS, quinolones); 5 d (beta-lactams)
AOM: 7 d
acute exacerbations of chronic bronchitis: 5 d
streptococcal pharyngitis: 5 d
acute sinusitis: 7 d.

5) ENCOURAGE PATIENTS COMPLIANCE


6) AVOID LOW QUALITY AND SUB-STANDARD DRUGS
Bioequivalence is not necessarily a test for clinical efficacy; furthermore, lack of quality control,
corruption, counterfeit drugs, deficient control at drugstores, etc, common in developing countries,
diminish the confidence on generic drugs. Additionally, even in developed countries, generic drugs
are sub-standard.

Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting.
Frontiers in Microbiology 2011;2.

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria


Las 10 reglas para el tratamiento ambulatorio
7) DISCOURAGE SELF-PRESCRIPTION
8) FOLLOW ONLY EVIDENCE-BASED GUIDELINES; BEWARE THOSE SPONSORED
BY DRUG COMPANIES

Reserve respiratory fluoroquinolones for unresponsive or high- risk CAP patients

9) RELY (RATIONALLY) UPON THE CLINICAL MICROBIOLOGY LAB


The microbiology laboratory can provide significant support in some cases of infection.
Prescribe ATB empirically but intelligently. Know local susceptibility trends.

10) VACCINES REDUCE DISEASES

Preventing bacterial diseases is a much better way to avoid the use of ATB and all of its consequences.

Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting.
Frontiers in Microbiology 2011;2.

CANCION POR LA COHERENCIA


Solo el gesto hace creble nuestro anuncio.
La verdad slo es verdad en cuerpo y alma.
Y si el slo hablar nunca es noticia, nuestro
actuar puede ser proclama.
Pobrecita la palabra sin el gesto!
Qu desnuda est, debilitada!
Algo es hueco, irresponsable y deshonesto, si mi
gesto no acompaa mi palabra.
Eduardo Meana Cantautor popular

Qu maravilloso es que nadie


necesite esperar ni un solo
momento antes de comenzar a
mejorar el mundo!

Ana Frank (1929 1945)