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HEMORRAGIA POSTPARTO

Dra. Saskia Villamarin.

CASO CLNICO
Paciente de 22 aos , casada, nacida y residente en
Quito, instruccin secundaria completa.
APP: Fiebre Reumtica hace 17 aos
APF: Madre con DM tipo II y Cardiopata no
especificada

Antecendentes Gineco-Obsttricos:
Menarquia: 15 aos
Ciclos menstruales regulares por 4d/28das
IVSA: 21 aos

CS: 1

ETS:

ninguna
MAC: preservativo
realizado
G: 1

P:0

A:0

FUM: 20 enero 2007


EG: 41, 1 semanas
FPP: 27 octubre 2007

Paptest: no se ha

Motivo de Consulta:
Ausencia de contracciones
Enfermedad Actual: salida de secrecin vaginal
sanguinolenta en poca cantidad hace tres horas, no
contracciones, disminucin de movimientos fetales
desde aproximadamente 4 horas,

motivo por el

cual es ingresada a esta casa de salud.

Examen Fsico:
TA: 110/70 FC: 80 x min FR: 18 x min
FCF: 145 x min
AU: negativa
Abdomen: Gestante, FU a trmino, Feto nico, longitudinal
izquierdo, ceflico.
TV:
Crvix posterior, consistencia media, D: 2 cm B: 40%
,membranas planas, ceflico, mvil, buena proporcin cfaloplvica. Bishop: 3
Dg Embarazo 41 + SLP

Indicaciones:
1.NPO
2.CSV + AU + FCF
3.MFE, MMF
4.DX al 5% 1000cc + 20cc Electrosol D IV
c/8h
5.25ug misoprostol en FSP
6.

BH, TP, TTP, Tpificacin, VIH, VDRL

7.

Novedades

Examen Fsico:
D: 4cm B: 40% cx central, blando, I plano
ceflico Bishop 6
Plan: conduccin
Indicaciones:
1.Dx 5% 1000cc + 10UI Pitocin IV a 8 gotas/min
Se mantiene en conduccin por 8 horas

Nota Postparto
Bajo normas de asepsia y antisepsia y previa episiotoma
medio lateral derecho amplio, se atiende parto cfalo
vaginal, obtenindose un RN vivo, femenino, macrosmico,
con un peso de 4160 gr con APGAR 6-9.
Alumbramiento con manejo activo a 10 minutos (Pitocin 10
UI IM) con placenta y membranas completas.
Se produce hipotona uterina, se procede a realizar
masaje uterino bimanual.
Pitocin 50 UI en goteo
Misoprostol 800 g Intra rectal
Sangrado aproximado de mas o menos 1200cc
Episiorrafia por planos con catgut 2-0.

INDICACIONES:
1.NPO
2.CSV c/h
3.Dx

5%

1000cc

ms

20

gotas/minuto
4.Diclofenaco 1 amp IM c/12h
5.Hielo local
6.Aseo perineal
7.Pasar 2 paquetes globulares
8.Novedades

UI

Pitosin

infusin

16

HIPOTESIS TERAPEUTICA
son
las
prostaglandinas
(misoprostol)de
eleccin
para
tratamiento
de
la
hemorragia
postparto.
Se
debe
utilizar
uterotonicos
inyectables como droga de primera
eleccin para el manejo de la
hemorragia postparto.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Determinar la efectividad y
seguridad de las drogas a elegir.

MECANISMO DEL
ALUMBRAMIENTO

Desprendimiento placentario
mecanismo de BaudelocqueSchultz
mecanismo de Duncan
Separacin del corion y amnios

Separacin del corin y amnios


Mecanismo de hemostasia uterina
fase de miotaponamiento
fase de trombotaponamiento
fase de indiferenciacin miouterina
fase de contraccin uterina fija
Expulsin placentaria.

HEMORRAGIA POSTPARTO

DEFINICION
Prdida sangunea mayor a 500 ml
en las primeras 24 horas postparto.
HPP severa prdida a 1000 ml.
HPP primaria dentro 24 h.
HPP secundaria 24- 12 semanas
postparto.

WHO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM


HAEMORRAGHE 2009

DEFINICION
Clnicamente se puede definir como
la prdida de sangre en cantidad
suficiente para producir inestabilidad
hemodinmica.
Una cada en el hematocrito de la
paciente mayor a 10 puntos, y/o la
necesidad de una transfusin, han
sido usadas como definicin de
hemorragia postparto.2

1. WHO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM


HAEMORRAGHE 2009
2. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors Associated with Postpartum
Hemorrhage with Vaginal Birth. Obstet Gynecol 1991;77:69.

Antecedentes
La OMS estima que alrededor de 500 000 mujeres
mueren cada ao en el mundo por causas
relacionadas con el parto y nacimiento.1,2
Alrededor del 99% (5 causa)de stas muertes
ocurren en los pases en vas de desarrollo como en
los desarrollados.2
Alrededor de un cuarto de muertes por
complicaciones en el tercer estadio de trabajo de
parto.

2.

1.
Royston E, Armstrong S. Preventing maternal deaths. Geneva:World Health Org; 1989:30-42.
Mousa HA, Alfirevic Z, Biblioteca Cochrane Plus, 2005tratamiento para la hemorragia postparto primaria,

Antecedentes
La hemorragia obsttrica representa
entre el 25 al 50% de todas las causas
de muerte materna.(430:100 000 nv)
La hemorragia postparto, aunque
prevenible,
es
la
hemorragia
obsttrica ms frecuente.
Es
impredecible,
a
menudo
subestimada
y
puede
aparecer
sbitamente
con
consecuencias
catastrficas.

HPP
Sin embargo puede perderse
cantidad
mayor
sin
signos
hipovolemia.
Durante el embarazo el
plasmtico aumenta un 60%.

una
de

volumen

La paciente embarazada no muestra


signos precoces de prdida de volumen.

HPP SHOCK

Leve

Moderado

Grave

500 -1000 ml

1000-2000 ml

2000-3000 ml

T/Art 80-100

70-80

50-70 mm

sudor
taquicardia

oliguria
confusin

colapso
anuria
alt-sensorio

CLASIFICACION
HEMORRAGIA EN LA MUJER
EMBARAZADA
CLASE
PERDIDA
HEMORRAGIA SANGUINEA

PORCENTAJE
PERDIDA

CLINICA

900

15

1200-1500

20-25

FC, FR, CAMBIOS


PRESION
ORTOSTATICA

1800-2100

30-35

HIPOTENSION,
TAQUICARDIA
MARCADA,
DIAFORESIS,
EXTERMIDADES
FRIAS

2400

40

SHOCK PROFUNDO,
OLIGURIA, ANURIA

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HAEMORRAGHE 2009

WHO GUIDELINES FOR THE


MANAGEMENT OF POSTPARTUM
HAEMORRAGHE 2009

FACTORES Y CAUSA DE HEMORRAGIA


POSTPARTO
HEMORRAGIA DESDE SITIO DE IMPLANTACION

Atona uterina
Feto grande, gemelos hidramnios
Trabajo de parto prolongado
Trabajo de parto muy rpido
Parto inducido con oxitocina
Tejido placentario retenido
TRAUMATISMO APARATO GENITAL
DEFECTOS DE COAGULACIN

PREVENCION
USO DE OXITOCINA PARA MANEJO
ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DE LA
LABOR PARTO REDUCE HPP > DEL
60%.

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HAEMORRAGHE 2009

Administracin
de
uterotonicos
(oxitocina
10
UI
IM)
despus
expulsin bebe
Clampeo del cordn al dejar de latir
Parto de la placenta por traccin
controlada del cordn , maniobra de
Brandt-Andrews.
Masaje uterino c/15 min por 2 horas.
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MANAGEMENT OF POSTPARTUM
HAEMORRAGHE 2009

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MANEJO HPP

El tratamiento de la HPP primaria requiere de un


enfoque multidisciplinario.
Hemorragia se debe a la atona uterina, despus de
excluir las laceraciones del tracto genital inferior.
Para tratamiento de la HPP atnica, de primera lnea
los agentes uterotnico que aumentan la eficiencia
de la contraccin uterina, incluidas la ergometrina y
la oxitocina.
Las mujeres que continuaron con hemorragia
requeriran evaluacin e intervenciones adicionales,
"tratamiento de segunda lnea", para controlar la
hemorragia.
TRATAMIENTO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA,
BIBLIOTECA COCHRANE PLUS 2007 NUMERO 4

HPP: Manejo sistemtico.


Recuerde las

4 Ts:

Tono (70%)
Atona uterina

Trauma (20%)
Episiotoma, laceraciones perineales, vaginales,
desgarros cervicales, ruptura uterina, etc.

Tejido (10%)
Acretismo placentario.

Trombina (1%)
Coagulopatas.

HPP: Manejo inicial


Solicite ayuda.
ABCs: Va area, Respiracin, Circulacin.
2 catteres endovenosos de grueso
calibre.
Oxgeno.
Exmenes de laboratorio inmediatos:
Grupo y factor, pruebas cruzadas,
hemoglobina, coagulacin.
Reanimacin vigorosa con cristaloides.
Considere la necesidad de transfusin.

HPP: Manejo inicial

Masaje uterino
Oxitcicos
Examine por laceraciones
Intervencin quirrgica
Si persiste atona uterina
metilergometrina 0,2 ml im 2 dosis.
Si persiste atona misoprostol 800ug IR
sino
HISTERECTOMIA.

Oxitocina

Administracin parenteral IM o IV.


Fcilmente disponible.
Escasos efectos secundarios.
Dosis:
10 UI IM
Infusin contnua de soluciones con 10 a 40 UI
en 1000ml de solucin.

Precauciones:
NUNCA ADMINISTRAR DIRECTAMENTE EN BOLO
INTRAVENOSO. PRODUCE HIPOTENSION SEVERA.

EVIDENCIA
UTEROTONICOS
PROSTAGLANDINAS

TRATAMIENTO PARA LA
HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA

Mousa HA, Alfirevic Z La Biblioteca Cochrane Plus, 2007,


Nmero 4
tres ensayos 462 mujeres
Gambia 2004: 160 mujeres, utiliz misoprostol 600
microgramos
South Africa 2001: 64 mujeres
South Africa-2004: 244 mujeresutiliz misoprostol 1
000 microgramos.

MISOPROSTOL800Ug VS OXITOCINA/ERGOMETRINA

RR:0.33IC:0,01-7,89

HISTERECTOMIA

RR:0,18 IC:0.04-0,076

HEMORRAGIA PERSISTENTE

RR:0,18 IC: 0,04- 0,76

UTEROTONICOS ADICIONALES

FAVORECE
CONTROL

FAVORECE
TRATAMIENTO

MISOPROSTOL600/1000ug VS PLACEBO

RR:0.21 IC:0,01-4,20

HISTERECTOMIA

RR:0,98 IC:0.78-1,24
RR:0,57 IC:0.34-0.96

UTERTONICOS ADICIONALES

PERDIDA SANGUINEA 500 O MAS

RR:0.65 IC:0.17-2.44
TRANSFUSION SANGRE Hb 6

PERDIDA SANGUINEA 1000 ML

RR:1,15IC:0,73.-1,82.
RR:2,31IC:1,68-3.18

TEMBLOR

RR:0,62 IC:0,15-2.49

NAUSEA

RR:0,65 IC:0,27-1,60

CEFALEA

RR:6,40IC:1,71-23.96

PIREXIA

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES


No existen pruebas suficientes que indiquen que el Misoprostol es superior a
la combinacin de oxitocina y ergometrina sola para el tratamiento de la
HPP primaria.
Se requieren ensayos controlados aleatorios grandes multicntricos y doble
ciego para identificar mejores combinaciones de frmacos, vas de
administracin y las dosis de uterotnico para el tratamiento HPP primaria.

PROSTAGLANDINAS PARA LA
PREVENCION HPP

Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J Hofmeyer GJ La


Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Nmero 1
Incluye 17 estudios clinicos con misoprostol total
28.138 mujeres

MISOPROSTOL RECTAL vs UTEROTONICO INYECTABLE


MEJOR MISOPROSTOL

MEJOR UTEROTONICO

NO ESTIMABLE
RR:1,80 IC:1.13-2,85
RR:1,11 IC:0,87-1.43
RR:1,05 IC:0.53-2.05
TRANSFUSION SANGRE

MUERTE MATERNA
UTERTONICOS ADICIONALES

HPP + 500
HPP SEVERA + 1000 ML

RR:1,40 IC:0,31.-6,19.

CONCLUSIONES
Los uterotnicos inyectables son ms
efectivos y provocan menos efectos
secundarios que el misoprostol

FARMACO P
DROGA

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

OXITOCINA

+++

+++

+++

MISOPROSTOL

++

+++

PREVENCION DE LA HPP

Manejo Activo Del Tercer


Perodo

Ventajas
Disminuye la duracin del tercer perodo
Disminuye el riesgo de hemorragia postparto
Desventajas
Requiere oxitcicos e insumos necesarios para inyeccin
Requiere un asistente de parto con habilidades en:
Tcnicas de observacin
Administracin de inyecciones
Traccin controlada del cordn

PROCEDIMIENTO
Oxitocina
Dentro del primer minuto despus del parto, palpar el
abdomen para descartar la presencia de otro beb
Administrar oxitocina 10 IU IM
Traccin controlada del cordn (TCC)
Esperar una fuerte contraccin uterina (2-3 minutos)
Aplicar TCC mientras se aplica contratraccin arriba
del pubis
Si la placenta no desciende, suspender la traccin y
esperar la siguiente contraccin
Masaje del fondo del tero
despus de salida la placenta y cada 15 minutos por
dos horas para asegurar que est contrado

COMPARACION ENTRE MANEJO ACTIVO


Y FISIOLOGICO
Manejo
activo

Manejo
fisiolgico

OR y IC del
95%

Duracin
3er perodo
(media)

Bristol

5 minutos

15 minutos

No realizado

Hinchingbrooke

8 minutos

15 minutos

No realizado

3er perodo
> 30
minutos

Bristol

25 (2,9%)

221 (26%)

6,42 (4,9-8,41)

Hinchingbrooke

25 (3,3%)

125 (16,4%)

4,9 (3,22-7,43)

Transfusin
sangunea

Bristol

18 (2,1%)

48 (5,6%)

2,56 (1,57-4,19)

Hinchingbrooke

4 (0,5%)

20 (2,6%)

4,9 (1,68-14,25)

Oxitcicos
teraputicos

Bristol

54 (6,4%)

252 (29,7%)

4,83 (3,77-6,18)

Hinchingbrooke

24 (3,2%)

161 (21,1%)

6,25 (4,33-9,96)

La evidencia.
Comparado con el manejo expectante, el manejo activo
est asociado con una reduccin significativa de los
siguientes riesgos:
Prdida sangunea materna. (-79.33 ml, IC 95% -94.29 a
-64.37)
Hemorragia posparto (RR 0.38; IC 95% 0.32-0.46)
Duracin del tercer estado (-9.77 min; IC 95% -10.00 a -9.53).

No existen ventajas ni desventajas aparentes


para el beb.

Prendville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage
of labor (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.