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CNCER DE LA

REGIN ANAL

Etiologa y factores de riesgo

El cncer del conducto anal es poco frecuente: representa 4% de


las lesiones malignas del tracto digestivo inferior.

Existe un discreto predominio en las mujeres respecto de los


varones (1.5-2:1)

En la poblacin heterosexual la incidencia es de 1 por 100 000


habitantes

Aumenta 35 veces en individuos con prctica sexual anal


receptiva y en pacientes seropositivos para HIV

Etiologa y factores de riesgo

Los sujetos entre 65 a 75 aos son los ms afectados (lmites


entre 25 a 95 aos)

En Mxico, el grupo ms afectado son mujeres en el sptimo


decenio de la vida

En 2001, la Direccin General de Epidemiologa en el Registro


Histopatolgico de Neoplasias Malignas (RHNM) report 265
casos nuevos (0.3%), con predominio en mujeres (141 contra
124), y 38 muertes por esa causa

Etiologa y Factores de Riesgo

La infeccin por VPH se asocia de 63 a 88% de los cnceres


epidermoides del conducto anal

El mecanismo patognico es similar al que ocurre en el crvix;


participan las protenas EG, E7 y E2 del VPH, pero la presencia
del VPH no correlaciona con el pronstico.

Los pacientes inmunosuprimidos por trasplante renal tienen un


riesgo relativo 1 00 veces mayor para desarrollar cncer del
conducto anal y cncer genital

El tabaquismo aumenta el riesgo relativo (2 a 5) de cncer del


conducto, al margen de las prcticas sexuales

Consideraciones anatmicas

De acuerdo con el
American Joint
Committee on Cancer
(AJCC), el canal anal
inicia en la parte
superior del complejo
esfinteriano (palpable
al examen digital), y
termina en la unin
mucocutnea de la piel
perianal.

Tiene una longitud de 2


a 3 cm

Anatoma patolgica

Se reconocen como carcinomas de


clulas escamosas no queratinizantes
(cuadro 52-2) .

El tipo ms frecuente es el carcinoma


de clulas escamosas (80%)

Tipos histolgicos segn la OMS

Tipos histolgicos de las lesiones


malignas del conducto anal

Patrn de diseminacin

La diseminacin inicial es hacia los tejidos adyacentes

Es ms comn la linftica que a distancia

Las adenopatas metastsicas a los ganglios inguinales y


femorales ocurren cuando las lesiones se encuentran por debajo
de la lnea dentada

Los ganglios perirrectales y paravercebrales cuando las lesiones


se ubican arriba.

Dependiendo del tamao tumoral y la diferenciacin en lesiones


mviles menores de 2 cm de dimetro, por lo comn no hay
ganglios palpables, tiene una tasa de curacin aproximada de
80%,

De 2 a 5 cm se encuentran en 34% y en

Mayores de 5 cm hasta en 67% de los casos con tasas de


curacin hasta en 50% de los pacientes.

Las metstasis a distancia ocurren en l O a 17% de los pacientes.

El hgado y pulmn son los sitios metastsicos ms frecuentes.

Manifestaciones clnicas

Cursan primero con sntomas inespecficos similares a


patologas benignas, y la mayor parte acuden por sospecha de
hemorroides

Hasta 50% tendrn adems alguna patologa benigna en la


regin perianal

La manifestacin ms frecuente es un tumor que ocasiona dolor


en 30% y sangrado en 45%

Presencia de humedad constante y mal olor indica lesiones


extensas

El examen fsico debe


incluir palpacin
anorrectal y anoscopia
para determinar e l
tamao y localizacin de
la lesin,

Documentar si existe
extensin al recto, perineo
o fosas isquiorrectales,

As como fijacin a la
prstata, vagina o huesos
plvicos.

Se debe realizar la
palpacin de regiones
inguinales.

Diagnstico

Los mtodos incluyen ultrasonograma (USG)

Tomografa computarizada (TC)

Imgenes por resonancia magntica (IRM)

En la evaluacin de lesiones clasificadas clnicamente como TlT3, no hay manera de evaluar el cncer primario con cualquiera
de estos mtodos

En lesiones clnicamente T4, el USG y la IRM tienen alta


sensibilidad para evaluar la extensin hacia estructuras vecinas.

En la evaluacin ganglionar el USG tiene alta sensibilidad para


ganglios plvicos

Las lesiones accesibles pueden documentarse mediante biopsia


incisional en el consultorio, pero podra requerirse evaluacin
en quirfano de las lesiones profundas

Factores pronstico

El factor pronstico ms importante es el tamao de la lesin:

Lesiones mviles menores de 2 cm pueden curarse en 80% de


los casos.

Lesiones mayores de 5 cm se curan en menos de 50% de las


ocasiones

Estadificacin

Tratamiento

El objeto del tratamiento es erradicar la enfermedad, preservar


la funcin esfinteriana y evitar una colostoma permanente

El carcinoma de clulas escamosas del canal anal es una lesin


radiosensible. Se ha utilizado radioterapia externa (RT),
braquirerapia (BT) o la combinacin de ambos.

La RT puede preservar el esfnter en ms de 75% de los


pacientes tratados con esta modalidad

La RT sola ofrece control local en 70 a 90% de pacientes


seleccionados

Estos resultados disminuyen hasta 50% en lesiones mayores a 5


cm, y cuando existe afeccin ganglionar

La dosis indicada es 54 Gy

Las complicaciones ( 1 5%) tienen relacin directa con la dosis


recibida (incontinencia, ulceracin, estenosis anal y necrosis), y
de 4 a 1 7% de los casos requieren ciruga

Ciruga

Los rumores de piel perianal fuera del reborde anal T I NO se


tratan con escisin local con excelentes resultados

Los tumores T2-T4 NO-N I, ameritan terapias combinadas de


radioterapia y quimiorerapia.

El tratamiento de las enfermedades de Bowen y Paget sin cncer


invasor consiste en la escisin local amplia, y la cura excede 80%

La recurrencia local se puede volver a escindir y la reseccin


abdominoperineal se reserva para la enfermedad infilrrariva y
enfermedad de Paget con cncer anorrecral

El tratamiento local de los tumores epidermoides del canal anal


se reserva para pacientes especficos:

Tumores bien diferenciados,

Menores de 2 cm,

Confinados al epitelio y al tejido subepitelial con margen mayor de 1


cm, siempre y cuando la escisin no comprometa ms de 50% de la
circunferencia del conducto anal.

Radioterapia

En algunos pacientes s e puede considerar la radioterapia como


tratamiento primario

Los rumores con mejor respuesta son los menores de 5 cm

La radioterapia intersticial se usa para aplicar sobredosis al sitio


de persistencia local despus de 8 a 1 2 semanas de concluir el
tratamiento multimodal.

Tratamiento por etapas

Enfermedad confinada.

La escisin local se practica en tumores T1 de la lnea dentada sin afeccin


ganglionar si el paciente se puede someter a seguimiento estrecho.

La escisin del esfnter interno resulta en una continencia aceptable y una


curacin de aproximadamente 80 por ciento.

Enfermedad locorregional.

La quimiorradioterapia es el tratamiento de eleccin para la mayora de


pacientes con cncer del conducto anal

Cuando se combinan la quimioterapia y la radioterapia quiz no se deban


tratar los campos plvicos con dosis mayores a 40 Gy

Los resultados de algunos estudios acerca del 5-FU ms platino y


radioterapia en pacientes de alto riesgo han demostrado excelentes
resultados.

Enfermedad residual.

En los pacientes tratados con quimiorradioterapia debe


corroborarse la respuesta completa mediante estudio
histopatolgico 8 a 1 2 semanas despus de concluir la radioterapia

Los pacientes T3-T4 o T2 con respuesta clnica parcial o completa


pero con residual microscpico, se someten a escisin local con
mrgenes libres para resecar parte del esfnter interno

. La supervivencia alcanza 50% a cinco aos