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Universidad Particular Ricardo Palma

Curso

Introduccin a la Clnica.

Tema

Sntomas Principales

Dolor Torcico , Disnea y Cianosis.

DELFIN GAVILANO BULEJE


H. MILITAR CENTRAL
SEPTI 2014

DOLOR TORCICO
El pulmn y la pleura visceral no son
sensibles al dolor, en cambio la pleura
parietal si lo es.
Recordar que un dolor torcico no siempre
es debido a una afeccin de un rgano

torcico.

Sensibilidad de la
torcicas

pared y vsceras

Ganglios torcicos dorsales


X par craneal , vago.
Nervios intercostales.

Ramas supraclaviculares del plexo


cervical.

Orgenes del dolor torcico


Causas parietales: piel, articulaciones
costo esternales, costillas, muscular,
pleura parietal .
Columna
vertebral:
espondilosis
espondilitis , discopatas.

Neurolgicos : lesiones medulares ,del


fascculo espinotalmico ,etc.

Orgenes de dolor torcico


Cardiovasculares: isquemia miocrdica ,
pericarditis ,aneurisma disecante de la
aorta .
Esofgitis,
espasmos
neoplasias , perforaciones .

esofgicos,

Abdominales:
hernia
hiatal
,ulcera
gstrica , colecistopatas , del ngulo
colnico izq.

Interpretacin del dolor segn


Mackenzie

Dolor
Dolor
Dolor
Dolor

local.
propagado.
referido.
psicgeno

Dolor local .- En dermatitis , fibrositis ,


mialgias, periostitis , osteocondritis ,
pleuritis.

En La Pleuritis : tipo punzada, aumenta


con la tos , la respiracin profunda y el
estornudo ,a veces frote pleural.

Dolor propagado
En afecciones
osteoartrosis .

de

columna

Herniopatas discales .
Neoplasias de cuerpos vertebrales .
Compresiones medulares .

como

Dolores referidos :
Isquemias miocrdicas.- retroesternal .
Afecciones gstricas .- mitad inferior del
hemitrax izq. Anterior.
Colecistitis hacia el omplato derecho
Hepatitis o pancreatitis hacia el omplato
izq. o la base izquierda .

Dolor psicogeno :
Dolor sin causas orgnica en transtornos
afectivos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR


TORCICO
1.-

CAUSAS CARDIACAS
Defectos estructurales del corazn.
Infarto /Arritmias.
Inflamaciones: Pericarditis.
Enfermedad de Kawasaki.

2 .- PARED COSTAL
Costocondritis (causa ms frecuente)
Distensin muscular o traumatismo.
Mastlgia.
Anomalas costales o de la columna dorsal.
Herpes zoster.

3.- CAUSAS RE SPIRATORIAS


Tos intensa en las bronquitis.
Asma bronquial.
Derrame pleural. neumona lobar, neumotrax
espontneo.
Pleurodinia u otras enfermedades vricas.

4.- USO DE DROGAS ( Cocana)


5.- PSICGENA

Caractersticas del dolor torcic


Aparicin

: insidiosa o brusca.

Localizacin : anterior, axilar ,posterior,


submamario,
subclavicular
,
supraescapular , base de torax, lateral ,
retroesternal , vertice.
La localizacin baja puede propagarse al
abdomen y simular un abdomen agudo.

Caractersticas del dolor


Intensidad : leve , moderada o intensa.
Ejm. dolor intenso tipo punzada o
punta de costado .
En la pleurodinia, pleuritis infecciosa ,
neumotrax espontaneo , el infarto
pulmonar .

Propagacin del dolor.


Tipo de dolor : opresivo, punzada , pinchazo ,
pualada , latido , etc .
Duracin : Minutos, horas , das , etc .
Modificaciones : Incrementa con la inspiracin
profunda (pleural),con movimiento del tronco
(pleural pericrdico),
con la tos ( pleural o
neumnico).
Sntomas asociados : piel fra, sudoracin , nauseas
, vmitos, ansiedad.

Disnea
Lengua base : Griega antig. desde
Hipocrates dspnoia ( s. V a.c ) y luego en
lat. Dispnoea (s. I d.c ) ,documentado en
latn tardo y medieval y
despus en
espaol en 1944.
Prefijo dys : dificultad y pneo : respirar
f. Med . Dificultad de respirar

Disnea
Etimolgicamente significa respiracin difcil .
En la disnea aparte del aspecto subjetivo
(sed
de aire) hay otro objetivo evidenciado por
anomalas en al amplitud, frecuencia y ritmo de
los movimientos

Dificultad para respirar, sensacin consciente y


desagradable
del
esfuerzo
respiratorio
,
sensacin de falta de aire .
Se puede acompaar con :
taquipnea .
tiraje .
cianosis.
ansiedad

Factores Asociados a dficit de oxigeno y disnea.1.- Los centros nerviosos y el nervio frnico que
aseguran los reflejos perifricos
2.- La caja torcica
msculo elstico.

,que funciona como un fuelle

3. La permeabilidad de de las vas areas


4. La perfusin capilar .
5. La difusin alveolo- capilar

ESCALA BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL


Grado

INTENSIDAD

Disnea esperable por las caractersticas de la


actividad como un esfuerzo extremo

Incapacidad de mantener el paso de


otras
personas cuando suben escaleras o
cuestas ligeras.

Incapacidad de mantener el paso, por


terreno llano, con otras personas de
la
misma edad y constitucin.

Aparicin de disnea durante la


realizacin
de actividades como subir un piso o
caminar 100 m en llano.

Disnea de reposo o durante la


realizacin
de las actividades de la vida diaria.

Segn la frecuencia respiratoria.a)Polipnea o taquipnea en adultos., con frecuencia


respiratoria > 20 x
b)Bradipnea
en
respiratoria < 14 x

adultos,

con

frecuencia

Bradipnea inspiratoria , disnea de procesos por


encima de la carina : edema de glotis que se
acompaa de estridor
Bradipnea espiratoria , como en procesos por
debajo de la carina: asma bronquial.

Segn el momento y forma de presentacin :


1.- De esfuerzo.- En la marcha, en el trabajo, que
calma al reposar .
2.-De cubito o permanente que aparece o se
acenta en posicin horizontal y se alivia al
sentarse
3.- Paroxstica.- De aparicin brusca ,sin esfuerzo,
intensa
,
generalmente
nocturna
Disnea
paroxstica nocturna ( ICC o Asma Bronquial)

Ortopneica .- Cuando obliga al paciente a estar


sentado y hacer entrar en funcin a los msculos
accesorios de la respiracin.
Platipena .- Disnea que aparece sentado y se
alivia en decbito dorsal.
Shunts intracardacos o intrapulmonares que
disminuyen su magnitud en dicha posicin.

De plegaria o Mahometana.Paciente se flexiona hacia adelante apoyndose


en las rodillas, codos y cara para disminuir el
contacto y mutuo roce de las hojas pericrdicas.

Tretopneica.Disnea en el decbito lateral > en el izq., cede al


pasar al otro decbito, se atribuye a derrame
pleural
masivo
,atelectasia
pulmonar
,
deformidades anatmicas severas.
El paciente obtiene mejor ventilacin
expandiendo ms el pulmn sano al colocarlo en
el plano superior.

De acuerdo con el ritmo.


Disnea de Sheyne Stocke : respiracin
peridica clsica o alorritmia respiratoria.
Respiraciones de amplitud creciente hasta llegar
a ser hiperpneica , luego decreciente hasta llegar
al periodo de apnea .
En la Isquemia cerebral, ,tumores cerebrales
,T.E.C, uso de morfina, en altura, etc.
Factores : por disminucin del C02 , anoxia del
centro respiratorio y dficit circulatorio.

Respiracin de Biot o meningtica .Es de ritmo irregular , seria


equivalente a la fibrilacin auricular
para las arritmias cardiacas, hay
desigualdad en la amplitud y los
intervalos

Respiracin de Biot

Respiracin de Kussmaul .Gran respiracin, inspiracin amplia ,


profunda y ruidosa ,seguida de
ligera pausa y luego una respiracin
corta y quejumbrosa .
Suele presentase en la cetoacidosis
diabtica
o
acidosis
renal
e
intoxicaciones por salicilatos

Disnea de Bouchut.pero sin pausa entre


espiracin

Es la anterior
inspiracin y la

Respiracin disociada de Grocco.Ataxia respiratoria, incoordinacin de


msculos respiratorios , asinergia entre
la contraccin diafragmtica , msculos
intercostales etc.
Estado de gravedad
y
de mal
pronstico.

Disnea segn su gnesis


Disminucin de la superficie respiratoria por
cambios de membrana ;EJM : en esclerosis
pulmonar , enfisema , neumona, edema
pulmonar, neumotrax.
Limitacin dolorosa de la excursin, ejm. en la
pleuritis inicial.
Transtornos de la permeabilidad alveolar-capilar
por ejm. Fibrosis pulmonar difusa

Disnea segn su gnesis


Trastornos de la ventilacin
por obstculo
mecnico , espasmo , edema u obstruccin
laringotraqueobronquial .
Debido a la replecin pulmonar sangunea pasiva
por ejemplo en la estrechez de la vlvula mitral.
Por txicos endgenos o exgenos como en la
insuficiencia renal o la acidosis diabtica.
Por trastornos del SNC con lesiones cerebrales o de
centros bulbares.

Cianosis
Del griego Kyanos : azul.
Se denomina al color azulado de piel y mucosas
y/o lechos ungueales.
Por la existencia de por lo menos 5 g% de
Hb.
reducida en sangre circulante o presencia de
pigmentos
hemoglobnicos
anmalos
(metahemoglobina o sulfohemoglobina ) en los
glbulos rojos.

Cuando es poco manifiesta se busca en lecho


ungueal, pabellones auriculares, las alas de la
nariz, mucosas de labios, boca y lengua.

Debido a la estimulacin de la medula osea


producida por la hipoxemia, la cianosis
prolongada se acompaa de poliglobulia con VCM
aumentado, viscosidad de la sangre , en este
caso la piel es una mezcla de azulado y rojo que
se conoce como eritrocianosis.

En el hipocratismo digital por cianosis


prolongada , el extremo de los dedos se redondea
, dedos en palillo de tambor y uas se hacen
convexas como en vidrio de reloj.
En su patogenia intervendran la hipoxia y el
aumento del flujo sanguneo, por lo que
presentan una temperatura normal o aumentada.

Cianosis perifrica. Cuando la circulacin se lentifica aparece


cianosis, por aumento de consumo de oxigeno a
nivel de los tejidos.

Como resultado de la disminucin del flujo


sanguneo perifrico y de vasoconstriccin.
Habitualmente en los tejidos perifricos (manos,
orejas, nariz y pies ) .
Acrocianosis es la cianosis de las extremidades.

En la I.C.C en forma de cianosis generalizada .


Cianosis localizada de miembro superior por
trombosis de la vena axilar .
Sndrome de vena cava superior con cianosis de
rostro , cuello , miembro superior y trax superior.

Cianosis central se debe a que la sangre arterial


que llega a los tejidos se haya insuficientemente
saturada de oxigeno .

De causa cardiovascular : malformaciones cardiacas


con insuficiente irrigacin arterial del pulmn
.
En la estenosis o atresia tricspide o pulmonar y
en la tetraloga de Fallot .

Por lo que una pequea cantidad de sangre


venosa llega al pulmn por la arteria pulmonar y
otra parte por las arterias bronquiales e
intercostales.
El resto pasa hacia la Aorta sin atravesar los
pulmones con una mezcla de sangre venosa y
arterial y por consiguiente con dficit de
saturacin de oxgeno.

Cianosis central de causa pulmonar.Por disminucin de la PO2 intraalveolar .


Por dificultad del aire exterior de llegar a los
alveolos por obstruccin de las vas areas por
secreciones, exudados, espasmo o edema
bronquial.
Perdida de la elasticidad y esclerosis pulmonar en
escleroenfisema .
Bloqueo alveolo capilar por fibrosis pulmonar
difusa de Hamman Rich.

En las grandes atelectasias , infartos pulmonares


y
fistulas
arteriovenosas
pulmonares
se
establecen cortocircuitos venosoarteriales al
mezclarse
sangre
venosa
con
sangre
arterializada de las venas pulmonares

Cianosis Mixtas . Se producen por un mecanismo perifrico y otro


central cardiovascular o pulmonar.
I.C.C + neumona , atelectasia o cardiopatas
congnitas con cortocircuito venoso arterial.

Cianosis por alteracin de la hemoglobina.-

La presencia de metaHb o sulfaHb o carboxiHb;


dificultan la oxigenacin sanguinea en el pulmn,
pues estos derivados de la Hb no son facilmente
disociables, habiendo perdido su afinidad por el
oxigeno.
Determina una coloracin azulada plomiza .

La metaHb (ferriHb), es un derivado de la Hb con


hierro ferroso oxidado
a forma frrica. Las
cadenas polipeptdicas no se alteran.
Mnima cantidad de metaHb ( 3% ) es reducida
por sistemas enzimticos intraeritrocitario .
Forman parte de la Hb "inactiva, incapaz de
combinarse de modo reversible con el 02 .

causan
Cantidades anormales de metaHb
anemia funcional con cianosis ( 10 -15 %) ,por la
capacidad reducida de la sangre para transportar
O2.
=
0,24 g/ 100 cc de
Normal metaHb
sangre.
Cianosis con metaHb 0,5 gr/ 100 cc de sangre

Hay casos de tipo familiar, pero por lo general la


cianosis se debe a txicos exgenos como
nitritos, fenacetina, sulfanilamida, aninilinas que
ingresan por ingestin, inhalacin o a travs de la
piel.
La cianosis entergena
se debe a la
transformacin de nitratos en nitritos en el
intestino por accin bacteriana.

El que persevera triunfa

GRACIAS