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DR.

ANTONIO DE JESUS ARJONA SOLIS


MEDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

Psoriasis. Mechanism of disease. N Engl J Med 2009;361:496-509.

Psoriasis. Medical Progress. N Engl J Med 2005;352:1899-912

DEFINICION
Enfermedad cutnea hereditaria
frecuente.
Placas eritematodescamativas de
borde neto.
Evolucin crnica irregular
(remisiones y exacerbaciones de
comienzo y duracin no
predecibles).

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia de 1 -3% en poblacin
general
Hombres = Mujeres
Raza blanca
4% de dermatosis observadas en
nios menores de 16 aos

EPIDEMIOLOGIA
Edades habituales de aparicin:
Posterior a la pubertad

15 aos (antecedentes
familiares)
50 aos (sin antecedentes
familiares, evolucin ms
benigna)
Raro antes de los 2 aos

PSORIASIS EN MEXICO:
Afecta a 2.5 millones de personas
25 al 30% pueden cursar cuadro
clnico moderado a severo

ANTECEDENTES
Clasificacin
Edad de presentacin (Henseler y Christophers
1985):
Tipo I (Juvenil)

Tipo II (Adulto)

Historia familiar

Positiva

Negativa

Edad de inicio

2 dcada

5 dcada

Haplotipo
relacionado

HLA Cw6, B13,


Bw57

Cw2, B27

HERENCIA
Antecedentes familiares poblacin
general: 30%. Nios: 70%.
Patrn, severidad, edad de inicio
Herencia multifactorial, AR
HLA-Cw6 y DR7 (inicio temprano)
HLA-Cw2 (inicio tardo)

HERENCIA
Riesgo:
1 progenitor
enfermo: 25%
ambos progenitores
enfermos: 60-70%
Familiar en 1er
1 hermano enfermo:
grado: 10%
25%
Ambos padres:
gemelos
50%
monocigticos:
70% , gravedad
similares.
dicigticos: 15%

ETIOLOGIA
Trasfondo gentico
Factores desencadenantes:
Ambientales (fro)
Infecciosos (Streptococcus)
Agresiones fsicas (quemaduras
solares, erosiones, qumicos
irritantes, traumatismos cutneos
repetidos)

Erupciones morbiliformes
por frmacos:

Cloroquina
Corticoides sistmicos
IECA
B-bloqueadores
Antipaldicos
Interfern
Litio
Hipolipemiantes

Estrs emocional:
Psoriasis Life Stress Inventory

Consumo de alcohol y tabaco


Alteraciones inmunolgicas
Exantemas vricos (45%)
Fenmeno de Koebner (2-6
semanas)

FISIOPATOLOGIA
Predominio de citocinas inflamatorias:
Th1,
IF gamma
IL-2

Lesiones agudas DA: Th2

ANATOMIA PATOLOGICA
Alteracin en la regulacin de la
multiplicacin celular epidrmica mediada
por sistema inmune: ciclo celular se acorta
21
3 das
Epidermis engrosada
Acantosis
Papilomatosis
Coleccin intraepidrmica de neutrfilos
(pstulas de Kogoj)
Dermis: infiltrado inflamatorio mononuclear
(microabscesos de Munro)

Epidermis
engrosada

Pstulas de Kogoj
(Colec. Intraepidrmica
de Neutrfilos)

Microabscesos de
Munro
(Infiltrado inflamatorio
mononuclear en dermis)

CLASIFICACION CLINICA
Morfolgica

Topogrfica

GOTAS

ERITRODERMICA

PLACAS

DE LAS MUCOSAS

ANULAR O
CIRCINADA

DE PIEL CABELLUDA

OSTRACEA
FOLICULAR
VERRUCIFORME
PUSTULOSA

INVERTIDA
PALMO PLANTAR
UNGUEAL
ARTROPATICA

CUADRO CLINICO

Placas redondeadas, eritematosas, de borde bien


definido, cubiertas por escama color gris o plata
Inician como ppulas pequeas, eritematosas,
recubiertas por escamas finas, se juntan y forman
parches o placas de 1 cm o ms
Forman figuras numulares, anulares o circinadas
Lesiones pruriginosas
Signo de Auspitz: puntos sangrantes por
lesiones
Fenmeno de Koebner

CUADRO CLINICO

Lesiones:
Patrn simtrico
Bilateral
Eminencias seas y piel cabelluda
Pliegues: psoriasis inversa (c/s ext)
No deja cicatriz, pero s lesiones pigmentarias

Nios:
Piel cabelluda, cara, zona del paal,
genitales, codos, rodillas, regin lumbosacra
Ms pruriginosas y menos gruesas que en
adultos
Lengua geogrfica

PSORIASIS EN PLACAS

Lesiones de diferentes tamaos


Escama gris plateada
Simtricas: superficies de extensin
(codos, rodillas, trax)
Piel cabelluda

PSORIASIS GUTTATA

Nios y jvenes
Primera manifestacin de psoriasis
Lesiones:
Tipo gotas, redondas u ovaladas
2-10 mm dimetro
Simtricas
Tronco y regiones proximales de
extremidades
Erupcin, 3-4 m, resolucin
espontnea
Infeccin estreptoccica de OF o rea
perianal

PSORIASIS INVERTIDA

Psoriasis flexural
reas de flexin
Lesiones menos queratsicas
Poco frecuente en nios, excepto psoriasis
del rea del paal (presentacin inicial).
Lesiones rojo brillante, simtrica, escamas
secas, maceracin.

PSORIASIS DE LA PIEL CABELLUDA

Sitio de inicio del cuadro en 40-60% en menores de 20 aos


Frecuente, pruriginosa
Placas eritematosas bien demarcada, escamas plateadas
gruesas, adherentes, eritema perilesional
Sobrepasan borde de implantacin de cuero cabelludo (frente,
reas pre y retroauriculares)

PSORIASIS UNGUEAL

Afeccin 25-50% de pacientes con


psoriasis

Ms frecuente en segunda 2.
dcada de la vida

1 varias uas

Punteado ungueal con depresiones


mnimas (pits) (menores 1 mm)

Estriacin longitudinal

Hiperqueratosis subungueal,
oniclisis, leuconiquia, manchas en
aceite

Asociada a infeccin bacteriana,


candidisica o por dermatfitos

PSORIASIS PUSTULOSA

Localizacin palmo-plantar

Generalizada:
Ms grave
Menos comn
Requiere hospitalizacin, complicacin con
septicemia bacteriana

Eritrodermia psorisica: 90% piel afectada (eritema,


exfoliacin)
Choque

ARTRITIS PSORIASICA

Compromiso extracutneo
5-7% pacientes con psoriasis
Artritis inflamatoria con FR (-)
Uvetis

DIAGNOSTICO

Clnico
Raspado de Brocq
Biopsia:
Ms frecuente en nios

Histopatologa:
Engrosamiento epidrmico
Acantosis con elongacin de crestas
interpapilares
Paraqueratosis
Colecciones focales de neutrfilos en estrato
crneo (microabscesos de Munro)
Dilatacin de capilares
Infiltrado mononuclear en dermis papilar

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Otras enfermedades eritematoescamosas:


Dermatitis atpica (manos y piel cabelluda)
Pitiriasis rosada de Gilbert
Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda y/o
crnica
Pitiriasis rubra pilaris
Eccema numular
Liquen simple crnico

Psoriasis en gota:
erupciones papuloescamosas por medicamentos
ptiriasis rosada
Piel cabelluda:
dermatitis seborreica
dermatitis atpica
tia del cuero cabelludo
Psoriasis del paal
Candidiasis
Estafilococcia
dermatitis por contacto irritativa
Palmo-plantar
eccema de contacto

Escalas de Gravedad

Se basa en el clculo directo de la superficie corporal afectada


Una forma simplificada de evaluar la superficie es emplear la
palma de la mano (con los dedos) del paciente como equivalente
a un 1% de la superficie corporal
Calcular aproximadamente cuntas palmas de la mano ocupa la
psoriasis en el paciente
Es difcil calcular el porcentaje afectado cuando hay reas de piel
indemne entre placas pequeas o guttata, o bien cuando hay
zonas de discroma residual, que no pueden considerarse
afectadas por psoriasis

SUPERFICIE CORPORAL AFECTADA

Leve
Moderada
Severa

2%
3-10%
10%

PASI

19%

Leve
Moderada

10%
11-

Severa

20%

PRONOSTICO

Evolucin prolongada, crnica,


impredecible, remisiones y
exacerbaciones.

Calidad de vida del paciente.

Apoyo psicolgico.

Tratamiento adecuado = control


satisfactorio.

TRATAMIENTO

EDUCACION:
Cronicidad, remisiones espontneas
Manejo emocional: ansiedad, estrs
Ropa suave y suelta
Jabones suaves, lubricacin de piel
Evitar factores desencadenantes:
medicamentos
(exacerbacin al suspenderlos)
Tratamiento de infecciones
Prurito: antihistamnicos (evitar rascado y perpetuar
lesiones)

PSORIASIS EN
PLACAS

LEVE
PASI <10

MODERADA
PASI 11-19

SEVERA
PASI >20

Terapia
tpica
Terapia combinada:
-Fototerapia
- UVB banda
angosta
- PUVA
Sistmico
- Ciclosporina
- Metotrexate
- Acitretina

Terapia sistmica
o
Terapia biolgica

Corticoesteroides
Tazaroteno
Anlogos vit D3
Inhibidor calcineurina
Alquitrn de hulla
Antralina
Urea
Ac. Saliclico

-Inhibidores FNT
- Infliximab
- Etanercept
- Adalimumab
- Alefacept
--Efalizumab

Solos o con tx
tpico

LEVE
TRATAMIENTO TOPICO
EMOLIENTES
ACIDO SALICILICO
DERIVADO DE LA VIT D3
ALQUITRAN DE HULLA
MODERADA
TRATAMIENTO TOPICO
FOTOTERAPIA O FOTOQUIMICA
UVB BANDA ANGOSTA
UVB BANDA ANCHA
PUVA
TRATAMIENTO SISTEMICO
METROTEXATE
CICLOSPORINA
RETINOIDES ORALES
SEVERA
TERAPIAS BIOLOGICAS
EFALIZUMAB
ETANERCEPT
INFLIXIMAB

TRATAMIENTO TOPICO

Habitualmente eficaz para controlar la psoriasis


cido saliclico:
1-5%
Queratoltico
Corticoesteroides:
Concentracin depende de grosor y ubicacin
Baja potencia
Perodos cortos e intermitentes

Tacrolimus:
Inhibidor de calcineurina
Psoriasis facial e inversa
2 veces al da x 1 mes
Calcipotriol:
Derivado de Vit D
Inhibe diferenciacin de queratinocitos
Psoriasis leves a moderadas, en placas
No: cara, pliegues, genitales

Alquitrn de hulla:
Solo o asociado con luz UVB
Antralina:
placas resistentes al tratamiento
0.1-2%
30-60 min diario

TRATAMIENTO SISTEMICO

Casos extensos y de difcil manejo


Fototerapia
Metotrexato
Ciclosporina
Retinoides orales
Agentes biolgicos: efalizumab, alefacept, infliximab,
etanercept
Esteroides sistmicos: contraindicados

MONOTERAPIA TPICA
Psoriasis Leve
FRMACO

NE

GR

DOSIS

Corticoesteroide
s

1 x 1 x 3-4sem

Tazaroteno

0.05% 1 x 1 x 2 sem
0.1% 1 x 1 x 2 sem

Anlogos vit D3

Calcipotriol 1 x 2 hasta por 1a


Calcitriol
1 x 2 hasta por 6m

Inhibidor
calcineurina

0.1% 1 x 2 x 8 sem

Alquitrn de
hulla

5-20% 1 x 1 x 4 sem

Antralina

0.4% x 15 Incrementar 5 cada


sem hasta llegar a 30 Luego
cambiar al 2%

Urea

10-40% 1 x 2

Ac. Saliclico

10% 1 x 2

Corticoides
Furoato de Mometasona con acido salicilico al 5% 1x2x 2-4 semanas
Esteroide baja potencia: cara, intertriginosas, piel delgada y nios
reas diferentes con mediana y alta potencia.
reas de piel Gruesa con muy Alta Potencia no mas de 2-4 semanas
Propionato de Clobetasol o Dipropionato de Betametasona 1x1 x 3-4 semanas
Dipropionato de Betametasona + Calcipotriol 1x2x4 semanas y luego 2xsemana
Mantenimiento por 12semanas

Corticoides
INDICACION:
Psoriasis de flexuras y facial
Placas recalcitrantes que requieren oclusin
CONTRAINDICACIONES:
Infecciones bacterianas, viricas y fngicas
Atrofia de piel
Embarazo, lactancia.

Corticoides
EFECTOS SECUNDARIOS:

Atrofia dermis y epidermis


Dermatitis perioral
Roscea esteroides
Dermatitis de contacto.
Supresin del eje pituitario-suprarrenal.

Inhibidores de la Calcineurina
Psoriasis facial e invertida refractarias a terapia de primera lnea.

Actividad antiinflamatoria
Pimecrolimus crema 1 % 1x2 8 semanas o mas
Tacrolimus ungento 0.03% 1x28 semanas o mas
Solo irritabilidad local

Anlogos de la Vitamina D3

Toxicidad limitada

Eficacia teraputica

Inhibe proliferacin epidrmica

Induce la diferenciacin normal

Inhibe funciones del neutrfilo

Disminuye funcin monocitaria

Anlogos de la Vitamina D3
INDICACIONES:
Psoriasis leve a moderada
Grave combinada

CONTRAINDICACIONES:
Anomala metabolismo de Ca
Disfuncin renal
Alergia
Embarazo lactancia
ASC mayor 100g/semana

Analogos de la Vitamina D3
Psoriasis leve a moderada:

Calcitriol 1x2 max 35% de SC hasta 6 meses

Calcipotriol 1x2 max 30% de SC max 100 gr x semana x 1 ao

Analogos de Vit D3 + Esteroide recomendado las primeras 4


semanas como induccin en Ps leve- moderada

Retinoides tpicos
Tazaroteno tpico.
Disminuye la proliferacin epidrmica
Crema y gel 0.05% por la tarde 1-2 semanas y 0.1% x 2
semanas
Segunda lnea
Irritacin
rea mxima 10-20%
50% mejora 6 semanas

Alquitrn de Hulla
Psoriasis leve a moderada:
En Vaselina 5-10% por las noches x 4 semanas
Anti-inflamatorias, antipruriginoso
No refinada ms eficaz
Cuero cabelludo
Desagradable olor
Irritacin con fototerapia
Mutagnico

Fototerapia

Con UVA y UVB


70s
Psoralenos
CONTRAINDICACION:
Ca de piel, fotodermatosis, tx. Previo mayor de 2000j/cm2
Embarazo lactancia

TRATAMIENTO SISTMICO EN PSORIASIS

Va oral
Puede ir slo o combinado
Requiere vigilancia estrecha
Estudios de control peridicos

INDICACIONES

Psoriasis extensa (>10%)


Calidad de vida
Costos
Va de administracin
Beneficios

MONOTERAPIA SISTMICA
Psoriasis moderada-severa
FRMACO

NE

GR

DOSIS

Ciclosporina

2.5 mg/kg/d (dividido en 2 tomas) x 4 sem


Incremento 0.5 mg/kg/d
Dosis mx. 5 mg/kg/d

Metotrexate

5 mg x sem e incremento 2.5-5 mg cada 2


sem

Acitretina

0.5 mg/kg x d x 4 sem luego 0.8 mg/kg

CICLOSPORINA

Efectividad alta
Monoterapia o terapia
induccin
Psoriasis moderada severa
Opcin en psoriasis
refracataria
Induce inmunosupresin
(clulas T)

CICLOSPORINA

Tx: 12-16 semanas


Intervalos cortos
mnimos efectos
txicos
Efectos adversos:
nefrotoxicidad e
hipertensin
Riesgo de dao renal
(3-5 aos)

CICLOSPORINA

CONTRAINDICACIONES:
Alteraciones renales,
hepticas, HAS difcil control,
neoplasias.
Embarazo, lactancia,
alcoholismo,
inmunodeficiencias.

METOTREXATE

Inhibe proliferacin tejido linfoide


Mayor nmero prescripciones
Terapia efectiva a largo plazo
Psoriasis severa, refractaria e
incapacitante

METOTREXATE

Administracin
simultnea de folato
Efectos secundarios:
gastrointestinales,
hepticos,
hematolgicos

METOTREXATE

CONTRAINDICACIONES:
Embarazo, lactancia, uso
de retinoides
Enfermedad heptica
severa, insuficiencia
renal, discrasias
sanguneas, alcoholismo

ACITRETINA

ACITRETINA

CONTRAINDICACIONES:
Embarazo, lactancia
Hipercolesterolemia,
alcoholismo, leucopenia

CONTROL: ESTUDIOS PERIDICOS

Ciclosporina:
Creatinina mensual
Filtracin glomerular anual
Tensin Arterial

Metotrexate:

BHC, Creatinina, PFH, serologa


Hepatitis B y C

Descartar proceso fmico

Biopsia heptica

CONTROL: ESTUDIOS PERIDICOS

Acitretina:
BHC
Perfil lipdico
PFH

TERAPIA CON BIOLGICOS


Psoriasis moderada-severa
FRMACO

NE

GR

DOSIS

Alefacept

15 mg IM x sem x 12 sem

Efalizumab

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Adalimumab

80 mg SC 1er sem
40 mg SC 2 sem y luego cada 2
sem

Etanercept

25 mg SC 2 x sem
50 mg SC 2 x sem x 12 sem

Infliximab

5 mg/kg infusin 2-3hrs sem 0,2,6 y


luego cada 8 sem

Ustekinumab 1

Induccion: 45 mg SC 100 kg
90 mg SC 100 mg en semana 0 y 4
Posterior c/ 12 semanas

OTRAS TERAPIAS
FRMACO

NE

GR

DOSIS

PUVA

2-3 veces x sem, 2hrs antes


psoraleno x 20 sem

UVB banda
angosta

2-3 veces x sem hasta x 20 sem

FRMACO

NE

GR

Climaterapia

Terapia
psicosocial

SITUACIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON


PSORIASIS EN PLACAS MODERADA A SEVERA
SITUACIN

TERAPIA

Alto riesgo
infecciones/DM2/VIH-SIDA

UVB banda estrecha


Fototerapia UV con acitretina
Corticoesteroides tpicos
Corticoesteroides tpicos con calcipotriol
Acitretina

Portadores Hepatitis B

UVB banda estrecha


Corticoesteroides tpicos
Fototerapia UV mas antralina, a. de hulla
Corticoesteroides tpicos con calcipotriol

Portadores Hepatitis C

Etanercept
UVB banda estrecha
Cualquier inhibidor de FNT
Adalimumab

Pacientes con cncer

Acitretina
MTX
Corticoesteroides tpicos con calcipotriol
Corticoesteroides tpicos

SITUACIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON PSORIASIS EN


PLACAS MODERADA A SEVERA
SITUACIN

TERAPIA

Pacientes obesos

Adalimumab
Etanercept
MTX ms anti FNT
MTX
Efalizumab

Pacientes femeninos

UVB banda estrecha


UVB banda amplia
Corticoesteroides tpicos
Corticoesteroides tpicos ms
calcipotriol

Pacientes con artritis


psorisica

Cualquier inhibidor de FNT


MTX ms anti - FNT
MTX

Enfermedad heptica
crnica

UVB banda estrecha


Corticoesteroides tpicos con
calcipotriol
PUVA
Corticoesteroides tpicos

CONCLUSIONES

Se recomiendan en forma
rotatoria o secuencial
Tratamientos efectivos
Adecuado apego al tratamiento
Vigilancia estrecha
Estudios peridicos de control