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DOLOR EN EL NIO

DR EDWIN LAZO RIVERA

CREENCIAS
Los nios no sienten dolor.
Es menos perceptible.
Es ms tolerable.
Deja poco o nulo recuerdo en la memoria.
Son ms sensibles a los efectos adversos de los
analgsicos.

DEFINICIN
Dolor es una experiencia
sensorial y emocional NO
placentera relacionada con dao
potencial o real del tejido. El
dolor es siempre subjetivo

EL DOLOR COMO UN
PROCESO
Entre el lugar del dao tisular y las reas corticales de
percepcin existe una serie de eventos electroqumicos
complejos.
Este proceso en forma colectiva se conocen como
nocicepcin.
Depende de la integridad de las vas y procesos para
mantener su funcionalidad.

COMPONENTES ANATMICOS DE
NOCICEPCIN
1. Receptores del dolor (nociceptores).
2. Fibras nerviosas centrpetas (vas de
transmisin de los receptores a la
mdula).
3. Mdula espinal.
4. Fibras de conduccin ascendente (vas
de transmisin de la mdula al crtex).
5. Centros superiores del dolor: ncleos
talmicos, hipotlamo, sistema lmbico y
crtex.

FASES DE LA
NOCICEPCIN
1. Transduccin.
2. Transmisin.
3. Modulacin.
4. Percepcin.

FASES DE LA
NOCICEPCIN
1. Transduccin.
2. Transmisin.
3. Modulacin.
4. Percepcin.

1. TRANSDUCCIN
Es el proceso en
que el estmulo
nocivo
es
convertido
en
actividad elctrica
a nivel de las
terminales
nerviosas.

FASES DE LA
NOCICEPCIN
1. Transduccin.
2. Transmisin.
3. Modulacin.
4. Percepcin.

2. TRANSMISIN.
Se refiere a la propagacin del impulso a travs del sistema nervioso
central.
Las vas de transmisin estn dadas por:
a) Neuronas aferentes sensoriales primarias.
b) Neuronas ascendentes de relevo que se proyectan de la mdula
hacia el tallo cerebral y el tlamo.
c)

Neuronas talamocorticales.

TRANSMISIN

Neurona Nociceptiva 1er


Orden

Neurona Nociceptiva 2do


Orden

Fibras ascendentes
Fascculos ascendentes que surgen de la
mdula :
- Fascculo espinotalmico.
- Fascculo espinorreticulotalmico.
- Fascculo espinocervicotalmico.
- Fibras postsinpticas de los cordones
posteriores.
- Vas propioespinales multisinpticas.

3. MODULACION
Es la modificacin del impulso nociceptivo por influencias
neurales tanto a nivel perifrico, espinal y supraespinal.
Se trata de atenuar la intensidad del impulso nociceptivo
modificando sus caractersticas.
Son vas descendentes inician su actividad al mismo tiempo
que sucede la transmisin.

SISTEMA DE ANALGESIA
CENTRAL
Sustancia gris peri acueductal (Silvio) + reas
periventriculares del mesencfalo.
Ncleo magno del rafe.
Complejo inhibidor del dolor en astas posteriores
de ME.
Endorfinas y Encefalinas
Da inhibicin de fibras A y C. Probablemente en
relacin a bloqueo de Ca++

FASES DE LA
NOCICEPCIN
1. Transduccin.
2. Transmisin.
3. Modulacin.
4. Percepcin.

4. PERCEPCIN.
Es el proceso final, donde la transduccin,
transmisin y la modulacin interactan con
psicologa propia del individuo para crear
experiencia final, subjetiva y emocional del dolor.

la
la
la

CLASIFICACIN
SEGN EL TIEMPO
Agudo
Crnico
Recurrente
PATOLGICA
Nociceptivo
Neuroptico
Psicgeno

CLASIFICACION: SEGN EL
TIEMPO
Agudo:
De menos de 3 meses de evolucin
Inicio definido, es predecible y limitado.
Fisiologicamente produce actividad simptica.
Afectivamente se traduce como ansiedad y alteracin conductual hasta su
recuperacin.

CLASIFICACION: SEGN EL
TIEMPO
Crnico
De ms de 3 meses de evolucin.
Usualmente provocado por enfermedades sistmicas: ARL, Neuropata diabtica,
hemofilia, cncer, etc.
Inicio mal definido, impredecible, ilimitado.
Fisiologicamente no existe dolor evidente.
Afectivamente genera depresin y cognitivamente carencia de positividad

CLASIFICACION: SEGN EL
TIEMPO
Recurrente
Comparte caractersticas de los anteriores
Se divide en 4 sndromes:
Cefalea,
dolor torcico,
dolor abdominal y
dolor de extremidades

CLASIFICACION: PATOLGICA
Nociceptivo
Somtico:
Bien localizado, punzante, agudo.

Visceral:
No bien localizado, de mayor rea, punzante profundo, clico.

CLASIFICACION: PATOLGICA
Neuroptico.
Central: Sin distribucin dermatomal.
Perifrico: Respeta dermatomas: Dolor es intenso,
ardoroso, punzante. En el rea afectada irritabilidad
vasomotora, eritema, palidez, edema, sudoracin,
atrofia.
Simptico

CLASIFICACION: PATOLGICA
Psicgeno:
No posee bases fsicas
se asocia a:
ansiedad
depresin
histeria conversiva.

EVALUACIN DEL DOLOR

DESARROLLO DEL
ENTENDIMIENTO DEL DOLOR
0-3 meses: Entendimiento no claro; probable memoria,no
concluyentemente
3-6 meses: Respuesta al dolor con expresiones de tristeza y
enojo.
6-18 meses: Memoria para el dolor con el temor anticipatorio.
Usa palabras comunes, ej. auch, bu-bu, le-le; desarrolla
localizacin del dolor.
18-24 meses: Conducta de evitacin. Uso de la palabra malo
o dao; uso de estrategias no cognitivas de afrontamiento.
24-36 meses: Empieza a describir el dolor y le atribuye una
causa externa.

DESARROLLO DEL
ENTENDIMIENTO DEL DOLOR
36-60 meses: Indicacin tosca de la intensidad del dolor,
empieza a usar adjetivos para el dolor ms descriptivos y
trminos vinculados a lo emocional tales como triste o
enojado.
5-7 aos: Puede diferenciar ms claramente niveles de
intensidad del dolor; empieza el uso de estrategias cognitivas de
afrontamiento.
7-10 aos: Puede explicar porqu lastima el dolor.
> 11 aos: Puede explicar el valor del dolor.

EVALUACIN DEL DOLOR


FACTORES QUE SE DEBEN CONSIDERAR:
Naturaleza del estmulo.
Reacciones fisiolgicas.
Reacciones conductuales.
Reacciones emocionales.
Autoinforme del paciente.
Factores ambientales.
Opinin de los padres.
Reactividad ante estmulos dolorosos previos.

ANAMNESIS
1. Existe dolor?
a. Cambios conductuales
b. Fisiolgicos
c. Endocrinos

2. Es un dolor agudo, crnico o recurrente?


a. El dolor agudo es usualmente debido a procedimientos o
enfermedad

3. Cul es la intensidad del dolor? Leve, moderado y


grave

ANAMNESIS
4. Est influido el dolor en su percepcin por algn
factor?
a. Hay aspectos psicolgicos que deben considerarse

5. Cul es la etiopatogenia del dolor?


a. Dolor secundario a una agresin tisular: traumtico,
quirrgico
b. Dolor por enfermedad: inflamatorio, vascular, neuroptico,
psicgeno

6. Es necesario conservar el dolor para el diagnstico?

EVALUACIN DEL DOLOR:


MEDICIONES
MEDICIONES FISIOLGICAS: comnmente utilizadas
en el RN y lactante.
RN y lactante:
Llanto
Movimiento
Expresin facial
Frecuencia cardiaca
Presin arterial
Frecuencia respiratoria

Fsica
Cejas fruncidas
Ojos semicerrados
Raz nasal amplia y abombada
Boca angular y abierta
Torso estirado y rgido
Extremidades protectoras y
pataleo

EVALUACIN DEL DOLOR:


MEDICIONES
Mediciones de autoinforme:
Son los mejores indicadores en la etapa pre escolar y escolar
Existen muchos cuestionarios (Mc Gill), que pueden tornarse cansados,
por lo que a veces son tiles las escalas visuales anlogas (McGrath)

Mediciones conductuales: Util en adolescentes ya que pueden


abstraer, cuantificar y calificar su sintomatologa. Respuestas
psicolgicas en cada etapa:
lactante: enojo;
escolar: temor y asociaciones mgicas;
adolescente: agresin.

McGrath

ESCALAS DE MEDICION EN
RN
1. COMFORT Score
2. Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP), til para recin nacidos a
trmino y pretrminos
3. Premature Infant Pain Profile (PIPP): para recin nacidos a trmino y
pretrminos
4. Neonatal Facial Coding Scale (NFCS)
5. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
6. CRIES score
7. Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale (N-PASS)
8. Otras escalas: Pain Assessment Tool, Scale for Use in Newborns, Distress
Scale for Ventilated
Newborns and Infants, Infants Body Coding System

ABORDAJE DEL DOLOR


Establecer una dosis adecuada, ajustarla a cada persona y administrarla de
acuerdo a la farmacologa y edad del paciente.
Advertir sobre efectos secundarios y tratar de prevenirlos.
Elegir la va oral siempre que sea posible.
Realizar revisiones y reevaluaciones continuamente.
Mantener un programa analgsico lo ms sencillo posible.

ABORDAJE DEL DOLOR


1. Cul es la edad del paciente?
2. Qu papel pueden tener los padres en el tratamiento del dolor?
1.
2.

Pueden exacerbar el sntoma


Pueden ser de gran ayuda

3. Es posible alguna intervencin psicolgica?


4. Qu tipo de dolor se va a tratar?
5. Precisa algn tipo de sedacin?
6. Qu repercusiones tendr el dolor o el tratamiento del mismo en el nio?
7. Cul es el tratamiento ms adecuado para el paciente (va, frmaco,
duracin)?

TRATAMIENTO DEL DOLOR


Farmacolgico
No farmacolgico

METODOS NO
FARMACOLOGICOS:
NEONATO
1. Medidas Ambientales
a.
b.
c.
d.
e.

Evitar el ruido
Disminuir la luminosidad
Respetar ciclos vigilia sueo y horarios de alimentacin
Agrupar tareas
Seleccionar procedimientos

2. Medidas de distraccin
a.
b.
c.

Msica
Voz suave
Mecer

METODOS NO
FARMACOLOGICOS:
NEONATO
3. Medidas de Posicionamiento
a.

Envolver al RN en procedimientos

4. Medidas Tactiles
a.
b.

Masajear
Tcnica del canguro

5. Medidas nutritivas, endulzantes


a.
b.
c.
d.

Sacarosa
Glucosa
Lactancia materna
Succin no nutritiva

MANEJO NO
FARMACOLGICO:
ESTRATEGIAS
GRUPO
ETAREO

TECNICAS

Infante

Apaciguador-Fajamiento-Confortador tctil-Msica

2 ao

Soplar burbujas Juguetes de aparicin espontnea Libros


TV Videos

Pre escolar
Escolar

Imaginacin de superhroe Historia contada Soplar para


alejar el dolor Buscar objetos en dibujos Guante mgico para
evitar el dolor TV videos

Adolescente

Guante mgico Interruptor del dolor Soplar burbujas TV


Videos Ensayo conductual (Teatro)
Transferencia tctil Modelador TV videos Conteo o
numeracin

MTODOS FARMACOLGICOS
Frmacos No Opiceos y No sedantes
Usados en el caso de dolor leve

Frmacos Opiceos.
Usados para el dolor moderado y severo

FRMACOS NO OPICEOS
1. Paracetamol
a.
b.
c.
d.

Va oral o EV
Dosis 10 a 15 mg/K/dosis. c/4-6 horas
Concentracin mxima 45 a 60 minutos
Dosis acumulativa debe ser menor a 90 mg/K

2. Metamizol
a.
b.
c.

Va EV, rectal IM
Dosis 15 a 20 mg/k/dosis. c/6-8 horas
Administracin lenta para evitar hipotensin

FRMACOS NO OPICEOS
3. Ibuprofeno.
a.
b.

Va oral
Dosis 6 8 mg/K/dosis. c/6-8 horas

4. Acido Acetil Saliclico


a.
b.

Va oral
Dosis 10 15 mg/k/dosis. c/4 6 horas

5. Ketorolaco
a.
b.

Va oral, EV, IM
Dosis 0.25 1 mg/K/dosis. c/6 horas

FRMACOS OPICEOS
1. Fentanilo
a.
b.
c.
d.
e.

Va EV
Dosis 0,5 2 ug/K/dosis en bolo. 1 3 ug/K/hora en infusin
Inicio de accin a los pocos minutos, con duracin de 45 60 minutos
Es 50 a 100 veces ms poderoso que la morfina
Efectos secundarios: depresin respiratoria, hipotensin

2. Morfina
a.
b.
c.

Va EV
Dosis 0.1 mg/K/dosis. c/4 horas
Infusin 0.03 mg/K/hora

3. Codena
a.
b.

Va oral
Dosis 0.5 1 mg/K/dosis. c/3 4 horas

FRMACOS USADOS PARA


SEDACIN
1. Anestsicos locales: EMLA, mezcla de lidocana 2.5% y Prilocana 2.5%
2. Midazolam
a.
b.
c.

Va EV, nasal.
Dosis 0.1 0.2 mg/K/dosis
Puede provocar depresin respiratoria

3. Ketamina
a.
b.

Va EV
Dosis 0.2 0.5 mg/K/dosis

4. Hidrato de Cloral
a.
b.

Va oral
Dosis 25 a 100 mg/K/dosis

PROCEDIMIENTOS
ESPECIALES
Cateterismo perifrico: sacarosa/opioides/ EMLA
Catter umbilical: sacarosa, maniobras de contencin
Extracciones hemticas: EMLA, sacarosa, contencin
Catter central: opioides/ EMLA
Intubacin endotraqueal: diferentes combinaciones de opioides y sedantes.
Considerar relajantes musculares
Aspiracin secreciones respiratorias: sacarosa, tcnicas tctiles y/o de
posicionamiento
Puncin lumbar/suprapbica: sacarosa, EMLA, lidocana subcutnea

GRACIAS