MANEJO EN EL PRIMER NIVEL

DEL IAM
ANTONIO CORTES SEGURA
MEDICINA GENERAL U. DEL CAUCA
MEDICINA INTERNA U. SURCOLOMBIANA
CARDIOLOGIA U. EL BOSQUE F. SHAIO
METODOS DIAGNOSTICOS NO INVASIVOS DE CARDIOLOGIA TEXAS HEART INSTITUTE
HOUSTON TEXAS U.S.A
EDUCADOR MEDICO - ASCOFAME

Que es la enfermedad coronaria?

La enfermedad coronaria se desarrolla lentamente durante
muchos aos y mata instantneamente (muerte sbita) en 1/3 de
los casos.
Los vasos sanguneos que llevan Oxgeno y nutrientes al propio
msculo cardaco (o miocardio) forman una corona que rodea al
corazn (de ah el nombre de arterias coronarias).
La enf. coronaria comienza cuando en estas pequeas arterias se
desarrollan las llamadas placas de ateroma, que son depsitos de
colesterol, calcio y otras sustancias en las paredes de las arterias
( ateroesclerosis), comprometiendo en mayor o menor grado el
flujo de oxgeno y nutrientes al propio corazn, con efectos que
varan desde una angina de pecho ,un Infarto de Miocardio,
hasta una insuficiencia cardiaca.

Sndromes Coronarios Agudos

Estados de isquemia miocrdica que se presenta en forma aguda
y que comprenden :
ANGINA INESTABLE
IAM CON SUPRA S-T
IAM NO S-T
ANGINA INESTABLE

Angina de reposo mayor de 20 minutos

Angina de reciente comienzo en CF III

Angina progresiva ( mayor frecuencia y

de mayor duracin CF I a III )

Pacientes %

Clasificacin de Sindrome
Coronario Agudo (n= 17.511)

Angina
Inestable

IAM ST

IAM
sin ST

otros*

GRACE. Eagle K A y col . Lancet 2002; 359:373-77

Definicin de IAM

(Representa el 85% de los sndromes coronarios agudos)

Es la formacin de una zona de necrosis o muerte celular, localizada en

un sector del miocardio (capa muscular del corazn ), debida a anoxia
tisular ( ausencia de oxigeno en un tejido ) producida ms frecuentemente
por la interrupcin brusca del flujo sanguneo coronario, a causa de la
oclusin trombtica de una arteria coronaria ya estrechada por
aterosclerosis.
Los sntomas suelen aparecer cuando se ocluye el 75% del vaso.

Nueva terminologa en Sndromes Coronarios Agudos

(SCA)
Ruptura
De placa

Trmino
antiguo
Trmono
nuevo

Angina
estable

Angina
in estable

Atherothrombosis

IM Q
IM no Q

STEMI

UA/NSTEMI
Das
semanas

Minutos
horas

Teraputica
antitrombtica

Trombolisis
Angioplastia
primaria

ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina;
NSTEMI, nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment
elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.
Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.

SCORE DE TIMI
Igual 65 aos
igual 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria
igual 50% estenosis coronaria en angiografa
igual ST 0.5 mm
igual 2 episodios de angina en 24h antes de la presentacin
Aumento de marcadores biolgicos
Consumo de AAS 7 das antes de la presentacin

Evala riesgo de muerte e Infarto

ALTO RIESGO

BAJO RIESGO
TIMI menor/igual 2

TIMI mayor/igual 3

Troponina negativa

Troponina positiva
Cambios ST
Inestabilidad hemodinmica

TRATAMIENTO MDICO
TRATAMIENTO INVASIVO
Test de estrs

Angiografa
TTO Mdico

CRM

PTCA

Factores de riesgo Aterognico

No modificables :Antecedentes familiares : familiares de 1 grado con IAM,

Muerte Sbita, Angor, HTA, ACV.

Sexo : Masculino y mujer en menopausia tiene mayor riesgo.
Edad : Mayor prevalencia en el varn a partir de la 4 dcada
y en la mujer de la 5 ( en mayores de 65 aos la cardiopata

Modificables :

isqumica es la 1 causa de mortalidad ).

Colesterol elevado ( hipercolesterolemia )
HIPERTENCIN ARTERIAL !!!
Diabetes Mellitus.
Obesidad.
Alcoholismo.
Hiperuricemia.
Factores Protrombticos.
Estrs.

Erradicables :

TABAQUISMO !!!
Cocana
Dieta ( rica en cidos grasos saturados )
Sedentarismo.

PATOGENIA
Ateroesclerosis

coronaria ( trombosis
coronaria sobreaadida). Ms del 90%
Enfermedad no ateroesclertica (arteritis,
espasmos, traumatismo y otras).
Embolismos de arterias coronarias
(endocarditis infecciosa, PVM, mixoma
cardiaco).
Anomalas congnitas de arterias
coronarias.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

DEFINICIN ANATMICA
+ MUERTE DE CLULAS
MIOCRDICAS POR ISQUEMIA
PROLONGADA.
+ NECROSIS IRREVERSIBLE DE
TODAS LAS CLULAS
MIOCRDICAS EN RIESGO
REQUIERE 4-6 H.
MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS ESC/ACC
JACC 2000;36:959-969

SINDROMES CORONARIOS
AGUDOS

EL MAYOR RIESGO DE FV
PRIMARIA OCURRE DENTRO
DE LAS PRIMERAS 4 HORAS
DE INICIADOS LOS SINTOMAS

PADECEN FV PRIMARIA ENTRE

EL 4 Y EL 18 % DE LOS
PACIENTES QUE SUFREN UN
INFARTO

LA PRESENCIA DE FV
PRIMARIA INCREMENTA LA
MORTALIDAD Y LAS
COMPLICACIONES
INTRAHOSPITALARIAS PERO
NO INCREMENTA LA
MORTALIDAD A LARGO PLAZO

Aterotrombosis: La causa principal de

muerte en todo el mundo*
*En ocho regiones definidas del mundo, incluyendo reas desarrolladas y en
desarrollo.

Nmero de muertes (x106)

Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.

Presentacin clnica del IAM

Factores desencadenantes
El dolor del IAM suele aparecer en Reposo aunque tambin
puede desencadenarse por:
Ejercicio fsico intenso,
Estrs emocional,
Despus de una comida muy abundante,
Por Exposicin a Fro intenso o Por enfermedad
concomitante.

Presentacin clnica del IAM

Factores desencadenantes
El dolor del IAM suele aparecer en Reposo aunque tambin
puede desencadenarse por:
Ejercicio fsico intenso,
Estrs emocional,
Despus de una comida muy abundante,
Por Exposicin a Fro intenso o Por enfermedad
concomitante.

Presentacin clnica del IAM

Signos y Sntomas clsicos
Normalmente el primer sntoma del IAM es el Dolor.

Caractersticas del dolor :

Forma: Dolor intenso opresivo, profundo, con sensacin de aplastamiento,
continuo o intermitente que no cede con nitritos sublinguales, ni con el reposo .
Cuando: Es ms frecuente en horas de la maana, en las 1 horas tras levantarse.
Duracin: Prolongado, usualmente ms de 30 minutos ( si dura ms de 10 o 15 min,
empezar a preocuparse )
Localizacin: Retroesternal o Precordial (porcin central del trax), a veces aparece
en el epigastrio, en la extremidad superior en el abdomen.
Irradiacin: Suele irradiarse al hombro y brazo izquierdos, a la regin del maxilar
inferior ( cuello, mandbula, etc. ), a veces al dorso o al abdomen y

Dolor de pecho del IAM

Signos y Sntomas
acompaantes
El dolor puede ir acompaado de :

Disnea ( Dificultad para respirar ).

Sntomas Vegetativos: Sudoracin fra, Nauseas, Vmitos, etc.
Ansiedad.
Mareos.
Vrtigo.
Breve prdida de conciencia.
Angustia, Sensacin de muerte inminente, Debilidad.
Aumento de la FC.
Hipotensin.
Distensin venosa yugular.
Disminucin de la intensidad de los ruidos cardacos.
Presencia de R3 y R4.
Estertores pulmonares.

Irradiacin del dolor del IAM

Diferencias entre el dolor del IAM y

el de origen muscular o funcional
El dolor de origen muscular o funcional :
Es fcilmente definible como un dolor agudo y punzante.
La localizacin es variada, pero siempre superficial, de lmites
bien definidos, el paciente lo puede sealar con un dedo.
Aumenta con la palpacin de la zona dolorosa, con los cambios
posturales y movimientos respiratorios ( tos, estornudos etc... )
La duracin en gral. es prolongada (das) con pocas variaciones.
Se alivian con reposo, analgsicos, antiinflamatorios, etc
Pueden existir antecedentes de traumatismo.

Principales localizaciones del dolor

musculoesqueltico.
a) Cervicodorsalgias.
b) Costocondritis (sndrome de Tietze).
c) Algias costales.
d) Herpes zoster.

Exploracin Fsica General.

Se ve a un paciente sufriendo, sudoroso, fro, plido con bradicardia

u otra arritmia, TA elevada o disminuida pudiendo llegar al shock.

A la auscultacin existe disminucin de la intensidad del primer

ruido cardiaco (T1), presencia de cuarto tono en la mayora de los
pacientes (T4) y menos frecuentemente del tercer ruido o galope
(T3) que indica insuficiencia ventricular izquierda y su persistencia
es un signo de mal pronstico, es comn adems un soplo sistlico
suave en la punta crepitaciones en las bases de los pulmones y
pirexia leve entre las 12 y 24 horas.

Adems del cuadro clnico clsico el 25 % de los IMA tiene

presentaciones atpicas sin dolor como: El establecimiento
de insuficiencia cardiaca o empeoramiento de la ya
existente, accidente cerebrovascular como resultado de
embolia procedente de un trombo mural, sncope como
resultado de bradiarritmia aguda o hipotensin arterial
hasta el shock, embolia arterial sistmica indigestin
aguda o cursar totalmente silentes diagnosticndose
fortuitamente como ocurre con pacientes diabticos o tras
intervenciones quirrgicas con anestesia general; la
muerte sbita es otra forma de presentacin.

ELECTROCARDIOGRAMA
Supradesnivel del ST mayor / igual 1mm en dos derivaciones contiguas
Infradesnivel del ST y/o T negativas
El 50% de los pacientes con SCA tuvieron ECG normal o no diagnstico
El 13% de los pacientes con sntomas de isquemia con BCRI tienen IAM
La AI con infra ST tiene un 12% de riesgo de IAM y muerte a los 20 das
AI con Supra ST tiene un 3,4% de riesgo de IAM y muerte a los 20 das
AI con T negativas ms de 1 mm en derivaciones con R dominantes tienen un
6,8% de riesgo de IAM y muerte a los 20 das

Cuadro Clnico Sugestivo IAM

ms
Elevacin ST >1 mm en 2 o
3 derivaciones continuas
Punto J ms
0.04 segundos

lnea Basal

Elevacin de segmento
ST = 4.5 mm

Desplazamiento Negativo Del

ST

CLASIFICACIN DE IAM BASADO EN

LOCALIZACIN ECG*
CATEGORA ECG

ART. CULP

M 30 d M 1 a

Ant. extenso

ST V1-6 BR
ADA Prox
19.6%
DI,aVL
< septal

25.6%

Anterior

ST V1-6

12.4%

ADA prox.

9.2%

<1a Diagonal
Anteroseptal

ST V1-4
Lateral
10.2%

Inferior+VD

ADA >1a Diag 6.8%

ST I aVL V 5-6 Diagonal

ST II, III, aVF+ ACD prox

6.4%

10.2%
6.8%
8.4%

V3R-V4R
Inferior
ST II, III, aVF

ST II-III, aVF

ACD distal
4.5%
6.7%
*Steinhubl
S Topol
Ej Basada
en GUSTO-1

Diagnostico Enzimtico
CK

total .
Hombres : 24 195 U/L.
Mujeres : 24 170 U/L.
CK-MB : 6 25 % de la CK total.
Criterios diagnostico de infarto con ST
elevado CK-MB 2 veces o mas el valor
normal.
En el IMA sin ST elevado no
necesariamente debe alcanzar ese nivel

Enzimas Cardiacas.
Significado Pronostico
Ohman EM GUSTO IIa investigators NEJM 335;1996:1333

M
O
R
T
A
L
I
D
A
D
T.T.>0.1 ng/dl

p=0.008

CK_MB >7ng/ml

Mortalidad 30 d

T.T. <0.1ng/dl
CK-MB <7ng/dl

A Mioglobina
B Troponina
C CK-MB
D Troponina luego de
angina inestable
Antman EW and Braunwald E

Antman EW and Braunwald E

Marcadores Enzimticos En El IAM

SITUACION
CLINICA

COMENTARIO

Diagnstico
inicial
Diagnstico
retrospectivo
Diagnstico de
tamao
Reinfarto

Tardo. De confirmacin, elevacin de

ST fue transitoria o dudosa.

Reperfusin
exitosa
Pronstico

Situaciones complejas donde los datos

iniciales son confusos

El pico de CK-MB se correlaciona con

el tamao del infarto
Nuevos episodios isqumicos en el
curso del IAM
Pico precoz luego de administracin de
tromboltico
Determinacin cuantitativa de Troponina T
oI

ECOCARDIOGRAFA
+

FUNCIN MIOCRDICA

MOTILIDAD REGIONAL

TROMBOS MURALES

DAOS ESTRUCTURALES

DISECCIN ARTICA

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

CRITERIO DIAGNSTICO DE LA OMS
. DOLOR TORCICO ISQUMICO>30 m

. CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG

. INCREMENTO Y REDUCCIN DE
MARCADORES CARDACOS
. PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES

CRITERIOS

INFARTO CON ELEVACIN DE ST

(INFARTO Q)
+

DOLOR ISQUMICO

+ ELEVACIN DE SEGMENTO ST EN
DOS DERIVACIONES CONTIGUAS
+ NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
+ NO SE REQUIERE ONDA Q
Ryan T. Update: Management of AMI JACC 1999;34:890-911

IAM Sin ST Elevado

ECG

: Inversin de la onda T ( isquemia

subepicrdica, onda T negativa y
simtrica ).
Depresin del ST ( lesin
subendocardica).
Realizar marcadores enzimticos para
diferenciarlo de la angina inestable
aguda.

ECG No Diagnostico o normal

Evaluacin.
Monitorizacin

cardiaca continua.
ECG seriados cada dos horas.
Marcadores cardiacos sricos.
Alta si ausencia de signos de IMA o
sndrome coronario agudo , pasadas 8 a
12 horas.

Monitoreo
Clnico
Electrocardiogrfico
Oxmetro

de pulso
Ecocardiografa
No va venosa central
No va arterial
No catter pulmonar

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

DIAGNOSTICO FASE HIPERAGUDA

a)
a) Dolor
Dolor anginoso
anginoso tpico
tpico de
de ms
ms de
de 20
20
minutos
minutos de
de duracin
duracin

b)
b) Elevacin
Elevacin del
del ST
ST (siempre
(siempre que
que no
no remita
remita
con
con nitratos
nitratos endovenosos)
endovenosos)

de
de0,1
0,1mV
mV

(1
(1 mm.)
mm.)en
endos
dosoo ms
ms
derivaciones
derivaciones de
delos
losmiembros
miembroso.
o.

de
de0,2
0,2mV
mV(2
(2mm.)
mm.)ooms
msen
enpor
por lo
lomenos
menos
dos
dosderivaciones
derivacionescontiguas
contiguasprecordiales.
precordiales.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

DIAGNOSTICO
a)
a)CRITERIO
CRITERIOCLNICO
CLNICO::Dolor
Doloranginoso
anginosotpico
tpicomayor
mayor
de
de20
200030
30 minutos
minutosde
deduracin
duracin

b)
b)CRITERIO
CRITERIOELECTROCARDIOGRFICO
ELECTROCARDIOGRFICO::

b1
b1Nuevas
Nuevasondas
ondasQQde
dems
msde
de0,04
0,04seg
segde
de
duracin
duracinyycon
conuna
unaprofundidad
profundidadsuperior
superioral
al
25%
25%de
dela
laonda
ondaRRque
quele
lesigue
sigue

b2
b2Lesin
Lesinsubepicrdica
subepicrdicaevidenciada
evidenciadacomo
como
supradesnivel
supradesnivelST
STen
enlas
lasderivaciones
derivacionesque
que
corresponden
correspondenalalrea
reaafectada.
afectada.

c)
c)CRITERIO
CRITERIOENZIMTICO
ENZIMTICO::ascenso
ascensopatolgico
patolgicode
dela
la
CPK
CPKTGO
TGO yyLDH
LDHpor
porencima
encimadel
del50%
50%de
desu
sunivel
nivel
basal
basalnormal
normalyycon
conla
lasecuencia
secuenciacaracterstica
caracterstica

INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO

Tratamiento Prehospitalario del

IAM
1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

Tranquilizar a la vctima y actuar con rapidez.

Reposo absoluto, pedirle que se siente o recueste en una posicin cmoda,
generalmente semisentado, no permitirle hacer ningn esfuerzo, ni siquiera
caminar, esto le generara ms trabajo a un ya debilitado corazn.
Aflojar las prendas apretadas.
Trasladarlo lo ms pronto posible a un centro asistencial donde le prestaran
la atencin necesaria.
Si se dispone de Oxigeno y se conoce como administrarlo, de ser necesario
aplicarlo a bajo caudal.
Estos enfermos suelen llevar consigo vasodilatadores del tipo de los
NITRATOS en forma de comprimidos (si es as colocarle un comprimido bajo
la lengua) o parches.
Controlar los signos vitales mientras se espera la ambulancia y durante el
traslado, y si fallan iniciar las maniobras de R.C.P.

Maniobras
Maniobras no invasivas
Si la persona comienza con dificultad respiratoria (Disnea),
pasa de plido (Blanco) a ciantico (Azulado), debemos
disminuir el retorno venoso al corazn, porque a comenzado a
sufrir un Edema de Pulmn.
Ligar un miembro (lazo de Boca de Lobo). Ojo con la lipotimia!
Maniobras invasivas (Mdicas)
Aspirina
Nitroglicerina Sublingual
Morfina (dolor y sedacin)
Oxigeno complementario
Bbloqueantes (Atenolol, Propanlol, Carvedilol, etc.)
Fibrinoliticos.

Como sobrevivir a un IAM cuando

est solo (RCP pT)
Estando solo y ante la sintomatologa del IAM (fund. Dolor y Mareo),
actuar rpido :
1) Llamar al SEM,
2) Intentar avisarle a alguien lo que nos est pasando.
3) Por ltimo realizar la RCPpT (de utilidad relativa)
Como?:
Toser repetidamente y muy fuertemente, inspirar profundamente antes
de cada tosida (una tos cada 1 o 2 segundos en tandas de cinco toses).
Las respiraciones profunda llevan oxgenos a los pulmones y los
movimientos que causa la tos comprimen al corazn y mantienen la sangre
circulando, permitiendo que se siga irrigando el cerebro y los dems
rganos durante los valiosos minutos que debera tardar en llegar una
ambulancia.
Adems esta tos que aprieta ejerce una presin sobre el corazn que lo
ayuda hasta cierto punto a recobrar su ritmo normal.
En la actualidad, slo 1 de cada 10 vctimas de IAM sobreviven sin dao
cerebral o cardaco grave. Por lo tanto, a los pacientes de alto riesgo se les
debera ensear a toser de manera efectiva, como se indica ms arriba.

IAM Con Elevacin De ST

Fase Prehospitalaria*

Aspirina oral/masticable 250-500 mg

Va venosa perifrica
ECG 12 derivaciones al primer contacto
Oxgeno suplementario si edema pulmonar o
saturacin de O2 90%
Administrar nitrato s/l (nitroglicerina 0.35 o
dinitrato de isosorbide 5 mg)
Si contina con dolor: morfina i/v 3-4 mg
Traslado en ambulancia a Unidad de Medicina
Intensiva

Manejo Inmediato
Ingreso

en unidad de cuidados
intensivos.
Continuar la evolucin y precisar riesgos.
Monitorizacin cardiaca continua.
Analtica sangunea : hemograma,
glicemia, creatinina, electrolitos,
gasometra y CK-MB.
ECG diario

Tramiento del IAM

Frmacos trombolticos

Estreptoquinasa (SK)
Anistreplasa (APSAC)
Uroquinasa
Alteplasa (rt PA)
Reteplasa (t PA)
Otros en estudio

Sndrome Coronario Agudo

Lo primero y lo ms importante es la conducta ante el dolor.

NO PERDER TIEMPO EN DEFINIR EL TIPO DE CARDIOPATA

Reposo.
Oxigenacin.
Aliviar el dolor.

Proteccin del rea

de penumbra isqumica

Evaluar Trombolisis
Precoz en lugar
acreditado.

Tratar problemas
asociados desde el
inicio.

Consideraciones para
el Traslado

SINDROME CORONARIO AGUDO.

Ante el dolor coronario agudo:
NEMOTECNIA REMONA

POSO
ORFINA.
XIGENO.
ITROGLICERINA.
SPIRINA.

SINDROME CORONARIO AGUDO.

1

REPOSO
REPOSO
ABSOLUTO
ABSOLUTO

Reposo.
Oxigenacin.
Aliviar el dolor.

OXIGENACIN
OXIGENACIN
Por mascara o

PRIMER PRINCIPIO TERAPUTICO

OPIACEOS
OPIACEOS

NITROGLICERINA
NITROGLICERINA

Indicacin
inmediata si: Uso sublingual siempre que
Mascara o cateter.
Indicacin Inmediata
catter
Dolor intenso
si: y diaforesis. la intensidad del dolor lo
Flujonasal
Traer los medios
6
Litros
x
min.
para
Diagnsticos
permita. Se indica con TA
No deambular
Dolor Intenso
y
Insuficiencia
Cardaca.
hacia
mantener
Saturacin
95

100
%
Diaforesis.
sistlica > 100, si hay
Anciedad Extrema.
Medios
el paciente.
De no
diagnsticos
saturacin entre
Insuficiencia
Cardiaca.
persistencia del dolor o
ser
95 y 100 %.
hacia
el
paciente.
Ansiedad extrema.
posible prescindir
de ellos.

Flujo 6 litros/min.

Morfina: 3 mg EV cada 5 10 min.

Diluir 10 mg en 9 ml o 20 mg en 19 ml.
Usar DEMEROL (meperidina) si la FC
es menor de 60 x min. 30 mg EV cada
5 - 10 min. ( no ms de 300 mg ).
Diluir 100 mg en 10 ml o 50 mg en 5 ml
Hay que quitar el dolor, si hay hipotensin
tratarla con bolos de 100 ml de
Solucin Salina 0.9 % EV evaluando y
Repitiendo.

hipertensin o signos de
congestin pulmonar. Repetir
dosis cada 5 minutos. Si no
hay alivio, no demorar el uso
de opiceos y seguir con NTG
en infusin si tiene.

Usar en infusin para mejorar el dolor y aliviar el trab

cardaco, dosis 5 10 mg / min. Diluir 10 mg en 500
ml de Sol. Salina 0.9 % infusin IV a 7 gotas por min.
hasta lograr respuesta. Vigilar TA.
No usar si IMA de ventrculo derecho.

SINDROME CORONARIO AGUDO.

2

Proteccin del rea

de penumbra isqumica

ANTIAGREGANTES
ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
PLAQUETARIOS

A.A.S
Tableta = 500 mg.
Si no hay
contraindicacin
Dosis nica:
aproximadamente
Tableta
( 250 mg )

SEGUNDO PRINCIPIO TERAPUTICO

HEPARINA
HEPARINA
Para
Parapacientes
pacientesque
que
no
notienen
tienencriterios
criterios
de
trombolisis
de trombolisis

Dosis inicial: 0.5 mg x Kg

en bolo EV.
Infusin: 1 mg x Kg EV
para 24 horas.

BETABLOQUEADORES
BETABLOQUEADORES

CONTRAINDICADO EN:
Atenolol: 5 mg en Bolo EV o
usar 50 mg por via oral.
Metoprolol: 5 mg en Bolo EV o
usar 20 mg por via oral.
Propanolol: 1 mg en Bolo EV o
usar 20 mg por via oral.
SELECCIONAR SLO UNO Y EN
DOSIS NICA.

FC menor de 70 x min.
TAS menor de 110 mm Hg.
Hipoperfusin perifrica.
Insuficiencia cardaca.
BAV.
EPOC.
Asma.

SINDROME CORONARIO AGUDO.

3

Tratar problemas
asociados desde el
inicio.

Sedacin
Sedacinyy
Apoyo
Apoyoemocional
emocional

Habitacin tranquila
Habitacin tranquila
ventilada
ventiladaeeiluminada.
iluminada.
Vigilancia mdica y de
Vigilancia mdica y de
enfermera
enfermeraconstante.
constante.

TERCER PRINCIPIO TERAPUTICO

Diagnstico
Diagnsticoprecoz
precozde
de
la
Hipovolemia.
la Hipovolemia.

Situaciones
Situaciones
Clnicas.
Clnicas.

Prevenir
Prevenirla
lahipotensin
hipotensinyyla
la
arritmia
por
bajo
gasto
con
arritmia por bajo gasto con
bolos
bolosde
deS.S
S.S0.9
0.9%
%100
100ml
ml
EV
repetidos.
EV repetidos.

Arritmias.
Hipotensin.
Hipertensin.
Fallo cardaco.
Edema pulmonar.
Shock.

Crear ambiente seguro.

Crear ambiente seguro.
De
Dediagnosticarse
diagnosticarsehipoperfusin:
hipoperfusin:
ver
protocolos
correspondientes
ver protocolos correspondientes

SINDROME CORONARIO AGUDO.

4

SI

Evaluar Trombolisis
Precoz en lugar
acreditado.

CUARTO PRINCIPIO TERAPUTICO

CRITERIOS
CRITERIOS DE
DE TROMBOLISIS
TROMBOLISIS

NO

AAS
Evaluar trombolisis PH en lugar acreditado. En su defecto:
Beta Bloq.
Primera atencin Estabilizar y evacuar para Trombolisis
HEPARINA
Precoz en centro acreditado. (

En estos pacientes usar aspirina y betabloq.

si no estn contraindicados )

espus de la aspirina y el BB si no estn contraindicados, diluir Estreptoquinasa BB 1.5 mil

de unidades en 100 ml de S.S 0.9 % EV en 30 minutos y monitorizacin constante del rtmo
Cardaco, vigilar arrtmias de reperfusin y reacciones alrgicas.
Si aparece hipotensin tratar primero con CLNa.

CRITERIOS DE INCLUSIN

CRITERIOS DE EXCLUSIN

SINDROME CORONARIO AGUDO.

5

Consideraciones para
el Traslado

Continuar
tratamiento
intensivo

QUINTO PRINCIPIO TERAPUTICO

TRASLADO PRECOZ A LA UCI.

TRATAMIENTO INTENSIVO PRE-UCI.
TROMBOLIZAR CUANTO ANTES.

UNIDAD
MEDICA DE
TRASLADO

Ambulancia Apoyo Vital Avanzado

No debe faltar personal calificado.
Aliviar el dolor con opiceos.
Tubo y laringoscopio.
Administrar oxgeno.
Bolsa Autoinflable y ventiladores traslado
Disminuir trabajo cardaco.
Oxgeno, aspiracin, Drogas, monitor con
Vigilar aparicin de sind.hipoperf. Desfibrilador, oxmetra de pulso.

Monitorizacin continua.
Mantener vena perifrica.

Puede hacerse por va area

en avin o helicptero.

Reperfusin Del Miocardio

FIBRINOLISIS

A 90 minutos: 50-70% de
repermeabilizacin
A 24 horas: 90%
ANGIOPLASTIA PRIMARIA

80-90% de repermeabilizacin

Manejo de la Glicemia

Base fisiopatolgica:
Incremento de catecolaminas Insulina baja
Cortisol alto
Sensibilidad a insulina baja
Aumento de cidos grasos libres= injuria
isqumica
Recomendaciones:
Administrar insulina en infusin a los
pacientes con hiperglicemia durante las
primeras 48 horas

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TRATAMIENTO MEDICO

NITRATOS

ASPIRINA

FIBRINOLTICOS

BETA BLOQUEANTES

NITRATOS EN IAM
INDICACIONES

Clase I

Clase II b

1. Durante 24 a 48hs. en pacientes con IAM e insuficiencia

cardaca, gran IAM anterior, isquemia persistente o HTA.
2. Uso continuado (ms de 48hs.) en pacientes con angina
recurrente o congestin pulmonar persistente
1. Durante las primeras 48hs. en pacientes con IAM sin
hipotensin, bradicardia o taquicardia
2. Uso continuado (ms de 48hs.) en pacientes con infartos
extensos o complicados

Clase III

1. Pacientes con TA sistlica menor de 90mmHg. o con

bradicardia severa (menos de 50x)
Circulation1999;100:1016-1030

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TRATAMIENTO MEDICO

NITRATOS

ASPIRINA

FIBRINOLTICOS

BETA BLOQUEANTES

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

ASPIRINA
ESTUDIO
ESTUDIOISIS-2
ISIS-2..n=
n=17.187
17.187

Reduccin
Reduccinde
dela
lamortalidad
mortalidaden
enel
elIAM:
IAM:

AAS:
AAS:23%
23%

SK: 25%

SK: 25%

AAS
AAS++SK:
SK:42%
42%

Reduccin
Reduccindel
delreinfarto
reinfartono
nofatal:49%
fatal:49%

Reduccin
Reduccindel
delACV:
ACV:46%
46%
Lancet,1988;2;349-60
Lancet,1988;2;349-60

AHA
CLASE I
160 a 325 mg. desde el da 1 del IAM y continuar indefinidamente
CLASE IIb
Si el paciente es alrgico o no responde, puede ser sustituida por
otro agente antiplaquetario como dipiridamol, clopidogrel o
ticlopidina.
Circulation 1999;100:1016-1030

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TRATAMIENTO MEDICO

NITRATOS

ASPIRINA

FIBRINOLTICOS

BETA BLOQUEANTES

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

BETA BLOQUEANTES

ATENOLOL
5 a 10 mg. IV (1mg./min.) seguido de 100mg./da
oral
METOPROLOL
15 mg. Tres bolos de 5mg. c/u con intervalos de
15 min.
ESMOLOL
50-250 g/kg./min. Goteo continuo

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

BETA BLOQUEANTES
AHA
CLASE I
P. sin contraindicaciones para BB que pueden ser
tratados dentro de las 12hs. del comienzo del IAM
independientemente del mtodo de reperfusin (TL o ATC)
P. con dolor isquemico recurrente o persistente
P. con taquiarritmias tales como FAARV
IAM sin elevacin del ST
CLASE IIb
P. con falla del VI moderada (rales bibasales sin
evidencia de BVM) u otras contraindicaciones relativas.
CLASE III
P. con severa falla del VI
Circulation 1999;100:1016-1030

A
B
C
D
E

Aspirina y Antiagregantes
Beta bloqueantes y presin
sangunea
Colesterol y Cigarrillos
Dieta y Diabetes
Educacin y Ejercicio

Reperfusin Mecnica

 Introductor con una va

lateral

POSITIVO

ANGINA AGUDA o I.M.A

REMONA
EKG

DOLOR SUGESTIVO

NEGATIVO

Evaluacin de sntomas y signos

BETABLOQ.

No hay criterio
de Trombolisis

Hay criterio de Trombolisis

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

REMONA
EKG

8.

BETABLOQ.

9.

Sostn Vital y tratar problemas asociados !

cuanto

Trombolisis antes mejor !

TRATAMIENTO

Alivio del dolor.

* NTG sublingual.
* Opiceos.
* NTG endovenosa.
Oxgeno.
Monitorizacin.
Apoyo emocional.
ASA si no hay contraindicaciones.
EKG.
Considerar Beta bloqueadores inicial
segn EKG si no hay contraindicaci
Heparina, bolo inicial e infusin si n
hay contraindicacin y no correspon
trombolisis con estreptoquinasa.
Problemas severos asociados:
Hipovolemia: CLNa 0.9 %.
Arritmias segn protocolos.
Fallo cardaco ver protocolo.

INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO
La era de la Reperfusin
PRECOZ
COMPLETA
SOSTENIDA

Indicaciones para Fibrinolisis

Clase I
En ausencia de contraindicaciones:
En ausencia de facilidades para efectuar
teraputica intervencionista
Iniciacin de sntomas <12 horas
Elevacin de ST0.1 mV en dos o mas
derivaciones contiguas
Nuevo BCRI
Infarto posterior verdadero
Sntomas 12-24 horas con isquemia en curso

IAM Trombolisis
Contra - Indicaciones
ABSOLUTAS
AVC hemorrgico
Tumor intracraneano
Hemorragia activa
(Se excluye menstruacin)
Sospecha de diseccin artica

RELATIVAS
Hipertensin severa>180/110
Historia de AVC
Warfarina previa (INR>2-3)
Trauma reciente (2-4 semanas)
Reanimacin prolongada (>10 m)
Ciruga mayor< 3 semanas
Punciones vasculares no comp.
Hemorragia interna reciente 2-4 sem
Ulcera pptica activa
Embarazo

INFARTOAGUDO
AGUDO DE
DEMIOCARDIO
MIOCARDIO
INFARTO
PROTOCOLODE
DETROMBOLISIS
TROMBOLISIS
PROTOCOLO

DOLORPRECORDIAL
PRECORDIAL++SUPRADESNIVEL
SUPRADESNIVELST
STooBRI
BRI
DOLOR
Primeros10
10minutos
minutos
Primeros

Signos vitales, oxgeno, va intravenosa, extraccin de

Signos vitales, oxgeno, va intravenosa, extraccin de

sangrepara
paralaboratorio,
laboratorio,nitroglicerina.
nitroglicerina.
sangre

Segundos10
10minutos
minutos
Segundos
Determinacin de la indicacin o contraindicacin para

Determinacin de la indicacin o contraindicacin para

trombolticos.Tratamiento
Tratamiento avanzado
avanzadodel
del cuadro
cuadro
trombolticos.
anginoso(AAS,
(AAS,Beta
Betabloqueantes)
bloqueantes)
anginoso

Terceros10minutos
minutos
Terceros10

Traslado a la Unidad Coronaria.

Traslado a la Unidad Coronaria.

Comienzo de la trombolisis.

Comienzo de la trombolisis.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

TROMBOLITICOS

ESTREPTOQUINASA:
1.500.000UI a pasar en una hora

tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs.

100 mg en 90 min.
15mg en bolo
0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min.
0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min.
Heparina IV simultnea

RETEPLASE:
10 U + 10U (30 minutos de intervalo)

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

MORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO)

Hay que actuar:

SIN PRISA PERO SIN PAUSA

Gracias por su atencin !