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FISTULA

INTESTINAL
HOSPITAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA No. 3
DR. VICTOR MANUEL ESPINOSA DE LOS REYES SANCHEZ
CMN LA RAZA

DRA. KAREN ANAHI RODRGUEZ MARTNEZ


DRA. NADIA SLIM PARAMO
RESIDENTES TERCER AO GYO

Overview of enteric fistulas. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS. Uptodate, march 201

FISTUL
A

DEFINICIN:
Comunicacin anormal y bien

establecida entre dos superficies


epitelizadas.
FISTULAS ENTRICAS:
Comunicaciones anormales entre el
tracto gastrointestinal y otros rganos
abdominales, pecho o piel .

Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22
Nm. 3 - 2000

EPIDEMIOLO
GA
CM de Tercer Nivel 70 casos / ao.
2 - 5%

cirugas del aparato digestivo.

85 - 90% de las fstulas son

postoperatorias.
10% son espontneas.
Mortalidad Actual 20-25% (30%)

Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol.
22 Nm. 3 - 2000

Obstruccin intestinal
Postop
eratori
o
de
ciruga
secund
aria a:

Cncer
Necrosis pancretica infectada
Manejo de abdomen abierto
Anastomosis del tubo digestivo
Radiacin

Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Nm. 3 2000

FACTORES
DE RIESGO

Factores
Generales

Factores
locales.

Factores
externos

Propios
del
Propios
del
Paciente
Paciente
Compromiso
Compromiso
inmnologico
inmnologico
Desnutricin
Desnutricin
Hipoperfusin
Hipoperfusin
tisular
tisular

Tejidos
Tejidos sujetos
sujetos
a
a intervencin
intervencin
quirrgica
quirrgica
Inflamacin
Inflamacin
Infeccin
Infeccin
Respuesta
a
Respuesta
a
los
los materiales
materiales
de
de sutura
sutura

Iatrognicos
Iatrognicos
Tcnicas
Tcnicas
Criterios
Criterios qx
qx
inadecuados
inadecuados

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FISIOPATOL
OGA

Inflamaci
n
Isquemia
Solucin
de
continuida
d

Lesin

Limitarse

Formar un
trayecto

Fuga del contenido del


aparato digestivo

Mecanismo de lesin
Tamao
Reaccin inflamatoria
peritoneal

Contenerse
No Contenerse

Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Nm. 3 2000

CLASIFICAC
IN

Anatmi
ca

Externas

Internas

Depende del sitio de drenaje del gasto.

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CLASIFICAC
IN

Foreign body
Radiation
Inflamation or infection

Etiolgica

Tuberculosis / actinomicosis

Epithelization
Neoplasia
Distal obstruction

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CLASIFICAC
IN

Esfago
Estmago
Duodeno

Orgni
ca

Intestino delgado
Colon
Pncreas
Biliares
Denominacin especifica:
- rgano de origen
- Punto de terminacin

Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22
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CLASIFICAC
IN

Gasto alto:
> 500 ml en 24 hrs

Gasto moderado:

Fisiolgi
ca

200 - 500 ml en 24 hrs

Gasto bajo:
< 200 ml en 24hrs

Fstulas pancreticas
gasto alto: +200 ml en 24
horas

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CLASIFICAC
IN

Causas de fstula
enterocutnea

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Causa

Frecuenci
a

Postquirrgica

85

Espontanea

15

Enfermedad de Crohn

39

Colitis ulcerativa

13

Neoplasias

Radiacin

Enfermedad diverticular

Otras

27

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MANIFESTACIO
NES CLNICAS

Dependen de localizacin y origen de

la fistula.
Primordial, evaluar estabilidad de la

paciente.
Determinar necesidad de intervencin

quirrgica urgente.

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Secundario a:

Fstulas
postoperatorias

Lesin intestinal transquirrgica.


Fuga de anastomosis intestinal.
Enterotoma perdida o erosin del tejido

adyacente por material extrao (malla, injertos


vasculares)

Factores predisponentes :
Desnutricin
Inmunosupresin
Lesin traumtica
Infeccin
Procedimientos de emergencia

Fistulas
enterocutneas

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Incomodidad abdominal
Distencin
Fiebre
Sepsis abdominal
7-10 das postquirrgico. Posterior al

drenaje incisional, aparece contenido


entrico en HxQx.

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Fistula entero-atmosfrica
Fistula expuesta

Abdomen
abierto

Una de las mayores complicaciones de la

Cx de control de dao.
F. expuesta superficial
F. expuesta profunda

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Fistula
enteroatmosferica

Dolor abdominal
Nausea / vomito
Constipacin
Signos de obstruccin intestinal
Fiebre
Disfuncin rgano diana

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MANIFESTACIO
NES CLNICAS

Depende del segmento intestinal y/o rgano

afectado.
Diarrea:
Fistula entre porcin proximal ID y porcin distal.
Arbol biliar e ID

Neumaturia, IVU recurrente, evacuaciones

Otros tipos
de fistula

vaginales:
Fistula colovesical
Colorrectal
Colovaginal.

Obstruccin de ID
Hemorragia gastrointestinal

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Clinico:
Evidencia de la salida

fistulosa y caracteristicas
de drenaje.
Diagnostico

Diagnostico definitivo

amerita demostrar la
conexin anormal.

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Fistulas
Gastricas
y
Duodenales
..
.

Resultan

de perforaciones que
comunican
con
organos
adyacentes o pared abdominal.

80 85%

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter, JMarescaux

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Fistulas
Gastricas
Iatrognicas en 80% de los casos.
Secundarias a cncer, radiacin,

isquemia (Kozell y Martins, 2001).


Cuando

ocurren
por
cncer
residual su mortalidad asciende
hasta 75%.

Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary


Tract, 5th ed

Endoscopia

Polipectoma cauterio lesin termica


Gastrostomia percutanea
Pickleman et al

Laparotoma

Serie de 318 gastrectomias parciales


1.3% Fuga anastomitica Gastroyeyunostomia
1.4% Gastrectoma Total + Esofagoyeyunostomia

en Y de Roux
1.5% Banda Gastrica
6% By Pass

Laparoscopia

Funduplicatura
Perdikis et al 2,453 procedimientos
Incidencia global del 1 %

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter,


JMarescaux

Dehiscencia de

Anastomosis
Anastomosis a tensin
Vascularizacin insuficiente
Mala preparacin de bordes
Anastomosis sobre tubo

digestivo patolgico.

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Fistulas
Duodenales
Postquirrgica en 85% de los

casos.
Mortalidad puede llegar al 30%

(Chapman y Dunphy, 1964).

Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary


Tract, 5th ed

Endoscopia

CPRE

Laparotoma

Uso de engrapadoras 13.2%

Laparoscopia

Sutura 2.3%

Colecistectoma

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Mortalidad

1950 62%
1975 24%

Schein and Decker

1990 17%

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Clnica
Ileo persistente
Dolor Abdominal
Intolerancia Oral
Fiebre
Taquicardia
Inflamacin en hxqx o sitio de

drenajes
Gasto intestinal o gas

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Clnica
Esofago Saliva
Estomago Mucoso,
quemadura de la piel
DuodenoDorado / AmarillloVerdoso
Yeyuno Verdoso con grumos
Ileon terminal Semiliquido,
color mostaza o caf.
Colon Fecaliode

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter,


JMarescaux

Clinica
Flujo Valor pronostico

Trayecto fistuloso

Toxicidad
lquido

Septicidad

de

Fuga

Lquidos,
Vitaminas.

ES,

Proteinas,

Lpidos,

Mala digestin, falta de enzimas pancreaticas,

malabsorcin, anorexia.
Aumento gasto energtico

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter,


JMarescaux

Fuga mnima asintomtica

Exploracin

Anastomosis estenosis

Sutura esofagica:
intratoracica 4%
Gastricas 2.7%

Gravedad
Evolucin Clnica
Fuga abundante y precoz Peritonitis

Mortalidad

50%

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Abordaje Dx
Labs
Fistulografa Gold standar
Esofagograma
SEGD
Transito intestinal
Colon por enema
TAC
USG

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter,


JMarescaux

Ecogra
fia
Absces
o

SEG
Fistula

Dx

Azul
Metilen
o

Complicaciones de las gastrectomas [40-350]


DMutter, JMarescaux

Absceso subhepatico secundario a Fistula en muon duodenal


Puncin del absceso

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Origen de la fstula
Definicin del trayecto como nico o mltiple y si ste es
largo o corto

El tamao de la solucin de continuidad

Si est comunicada o no con un absceso o con otro rgano

Si la fstula es lateral o terminal

El estado del intestino adyacente a la fstula


La presencia de obstruccin, con base en el seguimiento
de material de contraste hacia la parte distal de la fstula

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Tratamiento
Chapman: la clave del manejo
exitoso es:
1) controlar la fstula
2) combatir la sepsis
3) desde el comienzo, mantener un
adecuado aporte nutricional.

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Manejo de las
Fistulas intestinales
Chapman et al
1964

Surg Clin N Am 91 (2011) 481491

Principios
Generales
1. Diagnstico y

reconocimiento
2. Estabilizacin
3. Tratamiento y cuidado
definitivo

Surg Clin N Am 91 (2011) 481491

Estabilizacin
a)

Restitucin:

- Condicionado a
la
evaluacin
inicial
del
paciente
Manejo
interdisciplinario

Lquidos y los electrlitos

Equilibrio hemodinmico

Corregir alteraciones
hidroelectrolticas como cido-base.
Ayuno, SNG, Foley, un catter venoso
central
Corregir la anemia y mantener una
oxigenacin ptima

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Drenaje
Drenaje
apropiado.
apropiado.

AMB
AMB
10
10 dias
dias
Cultivo
Cultivo

Absceso
Absceso y/o
y/o
colecciones
colecciones
intraabdominal
intraabdominal
es
es

Puncin
Puncin
percutnea,
percutnea,
canalizacin
canalizacin al
al
exterior.
exterior.

b)

Sepsis:

Drenaje
Drenaje abierto
abierto

Peritonitis
Peritonitis generalizada
generalizada

reintervencin
control
reintervencin control de
de la
la fuente
fuente de
de
la
la infeccin.
infeccin.
Fugas
Fugas anastomticas
anastomticas
no
no debern
debern ser
ser
reparadas.
reparadas.

Toma
Toma de
de cultivos
cultivos de
de
exudados
exudados
abdominales
abdominales yy el
el
lavado
lavado exhaustivo
exhaustivo
de
de la
la cavidad.
cavidad.

Exteriorizacin
Exteriorizacin oo la
la desfuncionalizacin
desfuncionalizacin
de
los
segmentos
de los segmentos del
del aparato
aparato digestivo
digestivo
afectados.
afectados.

Se
Se manejar
manejar
cerrado
cerrado oo
abierto.
abierto.

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter,


JMarescaux

Tx. Medico
Prolongacin de la duracin del drenaje
Somatostatina 6mg/da
Reposo de tubo digestivo
Cuidados de la piel

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Somastostati
na

Disminuir la tasa de digestin y la absorcin de

nutrientes por el tracto gastrointestinal para su


posterior utilizacin.
Inhibir la secrecin de glucagn e insulina.
Inhibir la motilidad gstrica, duodenal y de la

vescula biliar, pues limita la absorcin a travs


del tubo digestivo.
Reducir la secrecin de cido clorhdrico, pepsina,

gastrina, secretina, jugo intestinal y enzimas


pancreticas.
Inhibir la absorcin de glucosa y triglicridos a

travs de la mucosa intestinal.

Consenso Mexicano en el manejo integral de las fstulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22
Nm. 3 - 2000
Gasto alto nutricin parenteral total
Fstulas de esfago, leo (de bajo gasto) y colon enteral

desde su inicio
Fstulas biliares dieta normal
Fstulas + infeccin e inmunosupresin dietas por va

enteral, Inmunomoduladoras

c) Nutricin:

Pacientes estables dietas polimricas estndar.

Requerimientos calricos 25 a 30 kcal por kg/ dia


Los pacientes con fstulas del aparato digestivo que

requieren nutricin artificial debern ser manejados por un


equipo multidisciplinario con experiencia, que realice un
manejo seguro y efectivo de la nutricin artificial

Cir Gen 2000;22:221-225

d) Octreotide
Gastrointestinal:
Disminuye las secreciones
Flujo
sanguneo
mesentrico
Resistencia vascular
Flujo heptico

Cir Gen 2000;22:221-225

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter,


JMarescaux

Tx. Qx
Reintervecin Quirurgica
Drenaje externo de fugas
Exclusin temporal o definitiva de

los segmentos patologicos.

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter,


JMarescaux

Fistula de
muon
duodenal

3 semanas
Reintervencin
LAPE
Revisin
abdominal
completa.

Sutura
Fistulizacin
dirigida

Complicaciones de las gastrectomas [40-350] DMutter,


JMarescaux

Fistula
de
anastomosis
gastroduodenal
Reintervencin
Revisin abdominal
Desmontaje de
anastomosis dehiscente
Cierre de muon duodenal
Gastrectoma
Anastomosis
gastroyeyunal
Cierre primario