LESIONES PREMALIGNAS

DE CRVIX

R3 Hernn A. Ramal Aguilar

Hospital Beln de Trujillo
Setiembre-2012

Historia del Cncer de Cuello

Uterino
1842: El investigador italiano D. Rigoni-Stern report en
las prostitutas un inusual tasa elevada de Ca. Crvix,
mientras que en las monjas no exista.
1940: Papanicolaou desarrolla su test citolgico; las
tasas de Ca. Crvix, disminuyen > 50% en U.S. en los sig.
50 a.
1974: Zur Hausen identifica EL ADN del HVP Ca. de
Crvix.
1980s finales: estudios epidemiolgicos mostraron
asociacin de HPV y Ca Crvix; se desarrollaron ensayos
PCR..
Mediados a finales 1990: > 95% Ca. Crvix HPV ADN.
2003: FDA aprueba el Test HPV ADN para tamizaje
clnico.

Genoma PVH

Estructura/Funcin

Zona de Lectura Abierta (ORFs)

-L1/L2: Mayor y menor protenas estructurales
-E1: Involucrados en la replicacin
-E2: Importante en la regulacin de expresin E6 / E7
-E4: Involucrado en la liberacin viral (?)
-E5: Involucrado en transformacin(?)
-E6/E7: Involucrados en transformacin (?)
Regin de Control Local (LCR)
-No transcrito pero involucrado en regulacin del
gen.
-Tambin llamado Regin de Alta Regulacin (URR) o
Regin No Codificada (NCR).

Cmo algunos PVH se transforman

hacia el Cncer de Crvix

Modelo de Patologa Molecular

de Cncer Crvical

PVH
Mutgenos
Herpe simple

NIC
I

Tabaco

NIC II

REGRESIO
N

Clulas cervicales
normales
Infeccin
Sistema
inmunitario

NIC III

CARCINOMA
INVASIVO
Modelo de accin sinrgica entre el virus PVH y algunos agentes
mutgenos en el cncer de cuello uterino. (segn Zur Hausen)

Factores de riesgo
Conducta sexual : Edad de inicio de R. S.
Nmero compaeros sexual
Multiparidad
Edad de la primera gestacin
Factores demogrficos - socioeconmicos :
Baja condicin socioeconmica
Bajo nivel educativo
Tabaco
Uso de ACOs
PVH
Inmunosupresin

Neoplasia intraepitelial
cervical
Definici
n
Anormalidades del cuello
uterino confinados en el
espesor del mismo.
Espesor del epitelio :

25 mm

0.

Son lesiones sub clnicas.

Microscopa de NIC

Anaplasia
Aripia Nuclear
Modificaciones del Nucleolo
Actividad mittica incrementada

Clasificacin
del NIC
Segn la extensin de la
alteracin en la
estratificacin del epitelio.
NIC I
Compromiso 1/3
inferior
NIC II

Compromiso de los 2/3

inferiores
NIC III

Compromiso de todo

Correlacin entre
NIC
Displasia
levey
displasia
NIC

NIC

II

NIC

III

NIC

III

Displasia
moderada
Displasia
severa
Cncer in situ
(CIS)

NIC I

Normal

D L

NIC II

D M

NIC III

D S

CIS
CA
INVASOR

Equivalencias

Papanicolaou (1949)

Reagan( 1953)
Displasia

Leve

Richart (1967)
NIC

Bethesda (1991)
LIE

Bajo Grado

Mod.

Sev.
3
Alto Grado

5
Cis.

Papanicolaou

Nomenclatura en
citologa cervical
Sistema Bethesda

Clase I
Dentro de lmites normales

Normal

Clase II
Cambios reactivos o reparativos

Atpica

Clase III
Displasia
Clulas epiteliales escamosas
anormales, de
significado no
determinado,lesin
escamosa
intraepitelial (LEI)
Displasia leve
Bajo grado (incluye PVH)
Displasia moderada
Alto grado
Displasia severa
Alto grado
Clase IV
Alto grado
Clase V
Carcinoma escamoso

Carcinoma in situ
Ca. Escamoso invasivo

Historia natural
Origen : zona de transformacin
Compromiso de endocrvix es por
continuidad
Endocrvix mide 30 mm x

7 mm

Glndulas endocervicales estn a

5 mm de profundidad

Cuello Uterino
Normal
Infeccin por PVH

Cambios relacionados con PVH

LIE BAJO GRADO

NIC 1
CO FACTORES
PVH
ALTO RIESGO
LIE ALTO GRADO
NIC 2 3

CANCER INVASIVO

Regresiona
Persiste
Displasia leve Progresa 62 %
22 %

16 %

Displasia moderada
16 %

54 %

30 %

Obstetrics
Diplasia severa Naisell y cols.
43 %

and Gynecology. 1986;67

Tiempo de transicin
del NIC
Estados
Aos
promedio
Normal
a displasia
leve o moderada
1.62
Normal a displasia moderada o severa
2.20
Normal a carcinoma in situ
4.51

Historia
CANCER IN SITU
INVASOR
3 aos
11 %

Peterson

aos
22 %

aos
39 %

(1956)

natural
CANCER

Lesin de Bajo Grado

Significado Clnico
Comn
Jvenes
Lesiones pequeas
15 - 20% progresan a LEI AG
80% persisten o regresionan

Lesin de Bajo Grado

Virologa
Predominan VPH 6 - 11
10 - 20% VPH Alto Riesgo
Efecto Citoptico

Mtodos de diagnstico
Examen clnico
Test de
Papanicolaou
Test de Schiller
Colposcopa
Biopsia dirigida
Cono

DETECCIN TEMPRANA
Papanicolaou

Extendido
Extendido de
de clulas exfoliadas del exo y endocrvix

Sensibilidad
Sensibilidad 30 aa 70 %

Especificidad
Especificidad > 90%

Falsos
Falsos negativos
negativos 30
30 aa 50%
50%

Falsos
Falsos positivos 5 a 70%

Examen de Papanicolaou
Alta sensibilidad (pocos falsos negativos)
Alta especificidad (pocos falsos positivos)
Sencillo de realizar
No produce incomodidad ni dolor
Bajo costo

Fluxograma PAP anormal

Papanicola
ou

Verdade
ro
Repetir
1-2 a
Negati
Positi
vo
2 Pap ( +
vo
) Regresar
Fals
a (+)
Colposcop o
Norma a
Anorm
l
al
Ca.invas
Anorm Bp.dirigi
Papanicola
da
or
al
ou
Sospech
Norma
oso
l
Repetir
en 3-6
Cono
NIC I NIC III meses
Dx.
II
CIS
TRATAMIENTO

Eficacia de los mtodos de

diagnstico
CITOLOGIA ----------------------

87.0

%
COLPOSCOPIA -----------------

79.0

%
CITOLOGIA + COLPOSCOPIA

98.8 %

NOMENCLATURA IFCPC 2011

Aceptada en el Congreso Mundial de Ro, 5 de Julio
de 2011

NOMENCLATURA IFCPC
2011
Aceptada en el Congreso Mundial de Ro, 5
de Julio de 2011

TRATAMIENTO

Adecuado diagnstico
Grado de displasia
Edad
Deseo de gestacin
Extensin de la lesin
Seguimiento

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

Tratamiento
1.

OBSERVACIN

2.

TERAPIA ABLATIVA

3.

Electrocauterizacin

Crioterapia

Ablasin con lser

TRATAMIENTO DE RESECCIN

Conos: LEEP, Lser, Fro

Histerectoma

TRATAMIENTO DEL NIC

TERAPIA ABLATIVA

Destruccin tanto en extensin como

en profundidad de la zona de

TERAPIA ABLATIVA
Requisitos

La ZT es completamente visualizada en la
colposcopia
La Bp. est de acuerdo con la citologa
El curetaje endocervical es negativo
No hay sospecha citolgica o colposcpica de
invasin oculta.

TERAPIA ABLATIVA
ELECTROCOAGULACIN

TERAPIA ABLATIVA
CRIOTERAPIA

Hipotermia es
producida por la
evaporacin del
lquido refrigerante
y la expansin del
gas.

CRIOTERAPIA
Ventajas

Equipamiento barato
No necesita anestesia
Rpido
No utiliza electricidad

CRIOTERAPIA
Desventajas

No hay pieza
operatoria
Ocasiona disconfort
Flujo vaginal
prolongado

TERAPIA ABLATIVA
CO2 LASER

L igth

TRATAMIENTO DEL NIC

TERAPIAS DE RESECCIN

Cono Lser
Cono LEEP
Cono Fro
Histerectoma

CONO LASER
Ventajas

Anestesia local
Obtiene pieza
operatoria (cono)
Cicatrizacin rpida
con mnimo disconfort
La nueva ZT visible

CONO LASER
Desventajas

Equipamiento
costoso
Mayor
entrenamiento

TRATAMIENTO DEL NIC

CONO LEEP

L oop
E xcisin
E lectro surgical
P rocedure

CONO LEEP
Ventajas

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Procedimiento sencillo, rpido

Ambulatorio
Anestesia local
Trata todos los grados NIC
Se obtiene pieza operatoria (AP)
Cicatrizacin rpida, con mnimo
disconfort
7. Buen seguimiento colposcpico
8. Relativamente barato

CONO LEEP
Desventajas

1. Equipamiento
2. Limitaciones en lesiones
extensas?
3. Dao trmico a los bordes de
seccin?

CONO LEEP
Complicaciones

Sangrado (1 - 8%)
Celulitis plvica o abscesos
anexiales
Estenosis cervical (1%)
Deformaciones del cuello

CONO LEEP
Recurrencias

No. PAC.

FALLA

SEGUIMIENTO

MURDOCH
600
PRENDVILLE
102
BIGRIGG 1000 4.1
LUESLEY
616 4.4
WHITELEY
80
MURDOCH
1143
WRIGHT
40 6.0

2.6 3
2.0

INEN

6.5

147

12
21

6
5.1 6
9.0

12
6
60

CONO FRO DIAGNSTICO

Indicaciones

1.

Colposcopa no
satisfactoria

2.

Sospecha de lesin mayor

3.

Curetaje endocervical
positivo

4.

Disociacin citohistolgica

5.

Adenocarcinoma in situ

6.

Biopsia de microinvasin

CONO FRO TERAPUTICO

Indicaciones

NIC extenso
Difcil seguimiento
No se cuente con otros
mtodos de tratamiento
ambulatorio

TRATAMIENTO DEL NIC

Histerectoma
1.

Otras condiciones
patolgicas asociadas

2. Crvix empotrado
3. Difcil seguimiento

GRACIAS