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TRATAMIENTO

ACTUALIZADO
SOBRE NEFRITIS LPICA

INTRODUCCIN

La nefritis lupica afecta a mas de la mitad de los


pacientes con lupus eritematoso sistemico (LES).
Su presencia aumenta la mortalidad y la
morbilidad, entre otros motivos por el riesgo de
enfermedad renal crnica con necesidad de
tratamiento sustitutivo en alrededor de un 25%
de los pacientes.

La ltima gua para el manejo de nefritis lpica se


public en 1999 por la Colegio Americano de
Reumatologa.
Las recomendaciones eran: glucocorticoides en
pulso intravenosos, seguidas de altas dosis orales
de los mismos, en asociacin con inmunodepresores
como ciclofosfamida.
Todava no se usaba: Micofenolato de mofetilo.

GIA DE LA ASOCIACIN AMERICANA


DE REUMATOLOGA
TERAPIA DE INDUCCIN:
Clase III/IV:
Se recomienda usar Micofenolato de mofetilo (MMF) 2 -3g/d V.O. o
Ciclofosfamida (CYC) E.V. junto con Metilprednisolona E.V. 0.5-1g/d
por 3 dosis ms prednisona 1mg/kg/d V.O., durante 6 meses. (1A)
Hay 2 regmenes para el uso de Ciclofosfamida E.V.: a) Ciclofosfamida
500mg E.V. 1vez/2 semanas para un total de 6 dosis (1B) b)
Ciclofosfamida 0.5-1g/m2 E.V. 1 vez/mes durante 6 dosis. (1A)
Clase IV o IV/V:
Se recomienda usar Micofenolato de mofetilo 2 -3g/d V.O. o
Ciclofosfamida E.V junto pulsos de Metilprednisolona E.V. 0.5-1g/d
por 3 dosis ms prednisona 1mg/kg/d V.O. (1C)
Clase V:
Prednisona 0.5mg/kg/d V.O. ms Micofenolato de mofetilo 2-3g/d V.O.
(1A)
Bevra
H., Maureen M., Wilkinson A, Wallace D., Daikh D., Fitzgerald J. et al. American College of Rheumatology Guidelines
for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care and Research. 2012; 64 (6): Pp 797-808.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO:
Se recomienda usar Azatriopina 2mg/kg/d o Micofenolato
de mofetilo 2g/d ms prednisona 1mg/kg/d V.O. (1A)
CAMBIO
DE
TRATAMIENTO
QUE
NO
RESPONDEN ADECUADAMENTE A LA TERAPIA
DE INDUCCIN:
Se recomienda un cambio del agente inmunosupresor, de
CYC a MMF, o de MMF a CYC, acompaadas por pulsos
IV de Metilprednisolona E.V. 0.5-1g/d para 3 das
(Evidencia C). Si luego de 6 meses mejora, se indica
terapia de mantenimiento; por otro lado, si no mejora, se
recomienda Rituximab 375mg/m2 E.V. 1vez/semana por
4 semanas ms prednisona 1mg/kg/d V.O. (1C)
Bevra H., Maureen M., Wilkinson A, Wallace D., Daikh D., Fitzgerald J. et al. American College of Rheumatology Guidelines
for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care and Research. 2012; 64 (6): Pp 797-808.

Bevra H., Maureen M., Wilkinson A, Wallace D., Daikh D., Fitzgerald J. et al. American College of Rheumatology Guidelines
for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care and Research. 2012; 64 (6): Pp 797-808.

CONSENSO DEL GRUPO DE ENFERMEDADES


AUTOINMUNES SISTMICAS (GEAS) DE LA SOCIEDAD
ESPAOLA DE MEDICINA INTERNA (SEMI) Y DE LA
SOCIEDAD ESPAOLA DE NEFROLOGA (S.E.N.)
TERAPIA DE INDUCCIN:
Clase III/IV:
Se recomienda usar prednisona 1mg/kg/d (dosis mxima: 60 mg/d) V.O. (1B),
ms Ciclofosfamida en pulsos E.V. o Micofenolato de mofetilo (MMF) 1g/d
V.O., dosis que se incrementar para que en 2 semanas se alcance 2 - 2.5g/d
(1B)
Hay 2 regmenes para el uso de Ciclofosfamida E.V.: a) Ciclofosfamida
500mg E.V. 1vez/2 semanas para un total de 6 dosis (1B) 2. Si se usa esta
pauta, debe ir precedida de la administracin de pulsos de
metilprednisolona 750mg/d por 3 das, seguida de prednisona 0.5mg/kg/d. b)
Ciclofosfamida 750mg/m2 E.V. 1 vez/mes durante 6 dosis. (1B)2
Clase V:
Se recomienda usar prednisona 1mg/kg/d (dosis mxima: 60 mg/d) V.O. (1B)
y posterior reduccin de la dosis ms Ciclofosmida o Micofenolato de
mofetilo, en las mismas dosis que en las clases III/IV (1B) 2
Tambin se puede usar Azatioprina 1.5 2mg/kg/d (1B) o Ciclosporina 2Ruiz-Irastorza
G., Espinosa
G., Frutos
M., Jimenez-Alonso J.,
PragaM.,
Pallars L. et al. Documento
5mg/kg/d
(1B)
o Tacrolimus
0.1
0.2mg/kg/d
(2C) 2de consenso del Grupo de Enfermedades
Autoinmunes Sistmicas (GEAS) de la Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) y de la Sociedad Espaola de Nefrologa (S.E.N.). Nefrologa
2012;32(Suppl.1) Pp 1-35

TERAPIA DE MANTENIMIENTO:
Se recomienda usar Micofenolato de mofetilo 1.5 - 2g/d o
Azatriopina 1.5 2mg/kg/d (1B) ms prednisona
1mg/kg/d V.O. (dosis mxima: 10mg/d) e ir
disminuyendo hasta 5mg/d (1B)2

CAMBIO
DE
TRATAMIENTO
QUE
NO
RESPONDEN ADECUADAMENTE A LA TERAPIA
DE INDUCCIN:
Se recomienda Rituximab 375mg/m2 E.V. 1vez/semana
por 4 semanas, Ciclosporina 2-5mg/kg/d o Tacrolimus
0.1 0.2mg/kg/d, Inmunoglobulinas o combinacin de
frmacos (2B)2
Ruiz-Irastorza G., Espinosa G., Frutos M., Jimenez-Alonso J., Praga M., Pallars L. et al. Documento de consenso del Grupo de Enfermedades
Autoinmunes Sistmicas (GEAS) de la Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) y de la Sociedad Espaola de Nefrologa (S.E.N.). Nefrologa
2012;32(Suppl.1) Pp 1-35

MULTITERAPIA PARA LA
INDUCCIN DE TRATAMIENTO DE
NEFRITIS LPICA

Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de una terpaia


multidiana consistente en tacrolimus, micofenolato de
mofenilo y esteroides comparado con ciclofosfamida
intravenosa y esteroides, como terapia de induccin de
nefritis lpica.
Lugar de ejecucin: China
Induccin: Tacrolimus 4 mg/d, and micofenolato de
mofetilo 1.0 g/d, versus cciclofosfamida intravenoso con
una dosis inicial de 0.75 g/m2 cada 4 semanas por 6 meses.
Ambos grupos recibieron 3 das del pulsos de
metilprednisolona seguido de terapia oral de prednisona

Zhihong Liu, MD; Haitao Zhang, MD; Zhangsuo Liu, MD; Changying Xing, PhD; Ping Fu, MD; Zhaohui Ni, MD et al. Multitarget
Therapy for Induction Treatment of Lupus Nephritis A Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2014.

Resultados: Despus de 24 semanas:


Remisin completa: 45.9% grupo teraia mutidiana /
Ciclofosfamida 25.6%
Tiempo de respuesta: 2.1 semanas en grupo terapia
multidiana / ciclofosfamida 7.9 semanas
Incidencia de reacciones adversas: 50.3% Grupo
multidiana / 52.5% grupo ciclofsmida
Conclusion: Terapia multidiana tiene superior eficacia
comparativa que ciclosfamida intravenosa como induccin
de terapia de Nefritis

Zhihong Liu, MD; Haitao Zhang, MD; Zhangsuo Liu, MD; Changying Xing, PhD; Ping Fu, MD; Zhaohui Ni, MD et al. Multitarget
Therapy for Induction Treatment of Lupus Nephritis A Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2014.